Trastorno Depresivo en Adultos
Nota aclaratoria
Con el fin defacilitar la lectura,se empleael término depresiónpara referirse al episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente (CIE-10), o a sus equivalentes: episodio depresivo mayor y trastorno depresivo mayor (DSM-IV). No usa este término para referirse a distimia ni adepresión subclínica.
Los escenarios clínicos en los cuales aplican estas recomendaciones son: consulta externa general o especializada, urgencias general o especializada y hospitalización psiquiátrica.
1.1 Cuando evalúe a cualquier paciente mayor de 18 años en consulta clínica debe considerar que quienes tienen mayor riesgo de presentar un episodio depresivo son:
2.1 Cuando evalúe cualquier paciente mayor de 18 años en consulta clínica y encuentre uno o más factores de riesgo debe proceder a realizar las siguientes preguntas específicas:
Si la respuesta del paciente mayor de 18 años a alguna de las dos preguntas de tamización fue afirmativa el médico debe confirmar el diagnóstico de un episodio depresivo único o recurrente
Para la confirmación del diagnóstico de depresión use los criterios de la clasificación internacional de enfermedades 10 edición (CIE-10) (Anexo 1).
En pacientes con dificultades de comunicación por ejemplo: deficiencias sensoriales o problemas de aprendizaje, haga las preguntas al familiar o cuidador.
3.1 El médico debe confirmar el diagnóstico de depresión usando los criteriosde la CIE-10 (anexo 1), en caso de que el paciente mayor de 18 años presente uno o más de los síntomas listados a continuación.
3.2 En el proceso diagnóstico de la depresión en el adulto el clínico debe considerar la realizacióndel diagnóstico diferencial de enfermedades como las enumeradas a continuación.
Ante los síntomas físicos inexplicables, dolor crónico y fatigabilidad el médico debe haber descartado previamente otras condiciones médicas que los puedan producir.
El médico debe tener en cuenta que la presencia de las enfermedades o trastornos que cursan con síntomas depresivos no excluyen la posibilidad de que exista un episodio depresivo concurrente.
Si el paciente tiene un episodio depresivo o un trastorno depresivo recurrente el médico debe clasificar la severidad de la depresión de acuerdo con los criterios de severidad de la CIE-10 en leve, moderada o grave (anexo 1).
4.1 El profesional de la salud debe evaluar el riesgo suicida a todo paciente adulto con diagnóstico de episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente. En caso de encontrar que hizo unintento de suicidio o existe un riesgo de suicidio debe referir al paciente para atención psiquiátrica inmediata (verrecomendación 5.4).
4.2 En la evaluación del riesgo suicida el profesional de la salud debe preguntar acerca de ideas, planes, gestos e intentos de suicidio, o de comportamientos de autoagresión, empleando las siguientes seis preguntas:
Actualmente usted:
*Explore si el paciente tiene a su alcance medios para concretar un acto suicida como: posesión de armas, disponibilidad de medicamentos o sustancias de alta toxicidad
4.3 En todo paciente adulto con diagnóstico de episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente explore siguientes factores que aumentan el riesgo de suicidio, independientemente de las respuestas a las preguntas planteadas en la recomendación 4.2.
4.4 No se recomienda el uso de escalas que valoran el riesgo de suicidio.
Debe explicar al familiar o cuidador el riesgo existente.
5.1 Los pacientes adultos con diagnóstico de episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente pueden ser manejados en atención primaria cuando presenten un primer episodio leve.
5.2 El manejo del adulto con depresión leve debe comprender las estrategias enumeradas a continuación.
5.2.1 Psicoeducación (recomendación 13).
5.2.2 Explorar y hablar con el paciente los eventos vitales estresantes recientes (ejemplos a continuación).
5.2.3 Programar citas de seguimiento hasta cada 15 días por 3 meses consecutivos.
5.2.4 Hacer contacto telefónico en caso de inasistencia a los controles propuestos.
5.2.5 Recomendar ejercicio (recomendación 15) entre 30 y 45 minutos3 veces por semana, durante 10 a 14 semanas.
5.2.6 Recomendar mantener una rutina cotidiana y hábitos de vida saludable.
5.2.7 Promover higiene del sueño.
5.2.8 Los antidepresivos no deben usarse de manera rutinaria para tratar síntomas depresivos leves, debido a que el riesgo-beneficio no lo amerita (recomendación 10.2).
5.2.9 No se recomienda prescribir benzodiacepinas de rutina por el riesgo de abuso y dependencia (recomendación 16).
5.2.10 No se recomienda prescribir inductores del sueño de rutina por el riesgo de abuso y dependencia (recomendación 16).
5.3 Si durante las citas de seguimiento el paciente adulto con diagnóstico de depresión leve no ha presentado mejoría o empeoran los síntomas se lo debe referir a una consulta especializada de psiquiatría.
5.4 Si el paciente adultopresenta un episodio depresivo moderado o grave preferiblemente, selodebe remitir a un especialista en psiquiatría;si esto no es posible, se iniciará el tratamiento indicado (farmacológico y psicoterapéutico; ver recomendación 10) en atención primaria, con supervisión del especialista en psiquiatría*. Si no hay mejoría de los síntomas con el tratamiento instaurado sedebe referir el paciente a consulta especializada de psiquiatría.
*La supervisión del especialista puede ser presencial o a distancia según la capacidad de los centros de atención en salud de cada región del país.
5.5 Adultos que cursen con episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente y tengan riesgo suicida,un intento de suicidio reciente, consumo activo de sustancias o síntomas psicóticos deben ser referidos a consulta inmediata con un psiquiatra.
6.1 Los pacientes adultos con diagnóstico de depresión deben ser manejados en hospitalización, en servicios especializados de salud mental, ante la presencia de cualquiera de las siguientes situaciones:
ntento de suicidio de cualquier tipo.
Ideación suicida estructurada que constituya un plan.
Síntomas psicóticos.
Compromiso del estado general (inanición, deshidratación, desnutrición).
Conductas de riesgo o de daño autoinfligidoen presencia de ideación suicida.
Consumo concomitante de sustancias que estén poniendo en riesgo la vida del paciente.
Presencia de condiciones (estresores psicosociales) que a juicio del médico psiquiatra dificulten el manejo ambulatorio (por ejemplo: paciente sin red de apoyo, o víctima de violencia intrafamiliar, abuso, negligencia u otros).
7.1 Los pacientes adultoscon depresión leve no requieren incapacidad. Los pacientesadultoscon depresión moderada o grave que tengan un alto nivel de discapacidad deben ser evaluados por un médico psiquiatra, quien puede prescribir los días de incapacidad que requiera de acuerdo consu criterio. Se debe respetar el derecho a la confidencialidad.
8.1 En presencia de signos y de síntomas de alguna de las entidades enumeradas para el diagnóstico diferencial (recomendación 3) solicite las pruebas de apoyo diagnóstico específicas.
Los exámenes paraclínicos dependerán de las comorbilidades y tipos de tratamiento establecidos.
No existen exámenes paraclínicos específicos para diagnosticar depresión.
9.1 Se recomienda promover la adherencia a los tratamientos de la depresión en el adulto através depsicoeducación u otros mecanismos que mejoren el contacto conel paciente, tales como:
La psicoeducación es la actividad educativa que se provee sobre la enfermedad, sus consecuencias y los manejos en diversos ámbitos (personal, familiar o social) de las personas que sufren problemas mentales. A través de dichasestrategias se busca que la persona y su familia entiendan la enfermedad, y, deesta forma,seancapaces de manejarla mejor.
10.1 Los antidepresivos están indicados para el tratamiento de adultos conepisodios depresivos (únicos o recurrentes) moderados y graves.
10.2 Los antidepresivosno deben usarse de manera rutinariapara tratar síntomas depresivos leves, pues el riesgo-beneficio no lo amerita.
10.2.1 Excepto si:
10.3 La psicoterapiaestá indicada para el tratamiento de adultos con episodios depresivos (únicos o recurrentes) moderados y graves.
Nota: Los diferentes tipos de psicoterapia se describen en el anexo 3.
10.4 Las intervenciones psicoterapéuticas estánindicadas, además, cuando:
10.5 La elección de un tratamiento debe estar influenciada por:
Al momento de prescribir antidepresivos es necesario explorar las preocupaciones de los pacientes en cuanto a tomar medicamentos, y debe proporcionarse una información detallada acerca de:
Todas las intervenciones psicoterapéuticas para depresión deben ser realizadas por terapeutas competentes; deben basarse en un manual de tratamiento que guía la estructura y la duración de la intervención y se deben usar medidas de desenlace de manera rutinaria para asegurar la revisión periódica de la eficacia del tratamiento
11.1. Al prescribir un antidepresivo para el tratamiento de la depresión en adultos el médico debe escoger el tipo de fármaco según el perfil de efectos adversos y el potencial de interacciones medicamentosas (especialmente, en ancianos), considerando las preferencias del paciente.
11.1.1 En el momento de prescribir los antidepresivos el médico debe considerar los efectos adversos de cada uno. (En el anexo2 se presenta un listado de efectos para cada medicamento).
11.2 La primera línea de tratamiento farmacológico para los adultoscon diagnóstico de depresión puede ser con: Fluoxetina o Sertralina (ISRS), Amitriptilina* (ATC) o Mirtazapina (NaSSA), siempre y cuando sean consideradas las características del cuadro clínico del paciente y sus preferencias.
*Salvo la excepción a la recomendación descrita en 11.2.1.
11.2.1 Para adultos mayores (ancianos) o pacientes con contraindicaciones para el uso de ATC la primera línea de tratamiento son fluoxetina, sertralina o mirtazapina, siempre y cuando sean consideradas las características del cuadro clínico del paciente y sus preferencias.
11.2.2 En caso de necesitar un cambio de antidepresivo utilice como segunda línea de tratamiento las alternativas de la primera línea que no prescribióentre Fluoxetina o Sertralina (ISRS), Amitriptilina* (ATC) o Mirtazapina (NaSSA).
11.2.3 La tercera línea de tratamiento incluye: imipramina, clomipramina, paroxetina, escitalopram, citalopram, fluvoxamina, venlafaxina, duloxetina, desvenlafaxina, trazodone y bupropion
11.2.4 La cuarta línea de tratamiento son los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO).
11.3 Cuando se prescriban antidepresivos duales o tricíclicos se debe incrementar gradualmente la dosis, para evitar efectos colaterales intolerables.
11.4 No se recomienda el uso de Hypericum, o hierbade San Juan, por la variación en las presentaciones disponibles en el mercado. Sin embargo, los médicos deben advertir a los pacientes sobre el riesgo de interacciones medicamentosas si llegaran a utilizar este medicamento.
11.5 No se recomienda el uso de reboxetina, porque tiene pocos beneficios para el tratamiento del episodio depresivo en comparación con el riesgo de efectos adversos.
11.6 No se recomienda el uso de agomelatina, debido a que en el momento no hay suficiente evidencia acerca de su efectividad.
11.7 Si se presentan efectos colaterales al inicio del tratamiento se recomienda:
11.7.1 Si son leves y tolerables para el paciente registrarlos y no hacer cambios en el tratamiento.
11.7.2 Si se trata de insomnio y ansiedad se puede prescribir una benzodiacepina por menos de dos semanas.
11.7.3 Cambiar el antidepresivo por otro si los efectos no son tolerados por el paciente.
11.8. Al iniciar un antidepresivo el clínico debe hacer un seguimiento cuidadoso del riesgo de suicidio del paciente.
12.1 Si durantela tercera semana de tratamiento el paciente adulto no ha tenido algún tipo de mejoría de los síntomas depresivos, a pesar de tenerunaadecuada adherencia, se debe ajustar la dosis, o cambiar de antidepresivo.
Todo paciente al que se le haya iniciado o modificado el tratamiento con antidepresivos debe evaluársele su respuesta al tratamiento farmacológico durante los controles. Esta evaluación debe incluir la exploración de efectos adversos, mejoría y riesgo de suicidio
13.1 Para pacientesadultos con depresión leve se deben realizar intervenciones psicoterapéuticas de menor intensidad (psicoeducación) como primera opción.
13.1.1 En pacientes adultos con depresión leve con síntomas persistentes después de tres meses de seguimiento (recomendación 5.2.3) se debe iniciaruna intervención psicoterapéutica de tipo TCC(terapia cognitiva conductual).
13.2 Para pacientesadultos con depresión moderada o grave ofrezca una combinación de antidepresivo y psicoterapia.
13.2.1 La psicoterapia de primera línea es laTCC.
13.2.2 La psicoterapia de segunda línea es TIP (terapia interpersonal)individual.
13.2.3 La tercera línea incluye la terapia psicodinámica breve o terapia grupal.
13.3 Para todas las personas que reciban TCCindividual la duración debe ser entre 16-20 sesiones en 3-4 meses. También considere proveer 2 sesiones por semana durantelas primeras 2 o 3 semanas en personas con depresión moderada a grave, y 3-4 sesiones de seguimiento a lo largo delos 3-6 meses siguientes para todas las personas con depresión.
13.4 Para las personas que reciban TIP la duración del tratamiento debe ser entre 16-20 sesiones en 3-4 meses. Para aquellas con depresión moderada a grave considere proveer 2 sesiones por semana durantelas primeras 2-3 semanas, y 3-4 sesiones de seguimiento a lo largo delos 3-6 meses siguientes para todas las personas con depresión.
13.5 La terapia cognitivo-conductual grupal(TCCG) debe consistir de10-12 sesiones de 8-10 participantes por 12-16 semanas, incluido el seguimiento.
13.6 La psicoterapia psicodinámica de plazo corto se considera para todas las personas con depresión leve a moderada, con una duración entre 16-20 sesiones en 4-6 meses.
En los pacientes con depresión grave se debe iniciar primero el manejo antidepresivo y cuando se observe respuesta iniciar la psicoterapia.
La duración de cada sesión de psicoterapia varía entre 30 y 45 minutos según la técnica empleada.
En pacientes con problemas de pareja o familia que perpetúen los síntomas depresivos se sugiere psicoterapia de pareja o familia.
Todas las intervenciones terapéuticas para pacientes con depresión deben ser provistas por profesionales competentes o entrenados (psiquiatras, médicos, psicólogos clínicos, enfermeras entrenadas en salud mental) en el modelo terapéutico usado (basado en un manual). Los terapeutas deben recibir supervisión regularmente y evaluar los resultados de la intervención de manera periódica.
14.1 No se recomiendan el uso de la acupuntura ni la homeopatía para el manejo de la depresión.
15.1. Se recomienda realizar actividad física rutinaria sola para el tratamiento de pacientes adultos con episodios depresivos leves o como terapia adjunta si el episodio es moderado o grave.
15.2 Se recomienda que los programas de actividad física rutinaria en adultos con diagnóstico de depresión incluyan al menos 3-5 sesiones semanales de 30-45 minutos de duración cada una. Idealmente, esta debe realizarse todos los días, según las preferencias y las características del paciente.
16.1 No se recomienda el uso de rutina de benzodiacepinas para el manejo de la ansiedad en pacientes adultos con diagnóstico de depresión.
16.1.1 Excepciones: cuando no haya mejoría de la ansiedad con los antidepresivos, o si la ansiedad del paciente es clínicamente significativa durante la fase aguda.
16.1.2 En caso de que se las use, las benzodiacepinas deben ser administradas junto con el antidepresivo.
16.1.3 Una vez prescritas las benzodiacepinas el tiempo máximo de empleo es de 4 semanas.
16.2 En caso de insomnio en adultos con diagnóstico de depresión se recomienda la utilización de medidas de higiene del sueño y de un antidepresivo inductor del sueño.
16.2.1 Se recomienda el uso de hipnóticos no benzodiacepínicos para el manejo agudo (máximo, cuatro semanas) del insomnio en pacientes que no respondieron al manejo con antidepresivos e higiene del sueño en el momento en que se realice el seguimiento del paciente.
16.3 No se recomienda la musicoterapia como coadyuvante en el manejo de la depresión y de la ansiedad en el corto plazo.
17.1 En Colombia no se recomienda la utilización de escalas para evaluar a los pacientes adultos con diagnóstico de depresión durante el seguimiento de su tratamiento(debido a que no existen escalas validadas para seguimiento).
El seguimiento de los pacientes en tratamiento debe ser clínico: evaluando los síntomas y el compromiso funcional del paciente a partir de los criterios empleados para realizar el diagnóstico
18.1 Para adultos con un episodio depresivo leve en atención primaria considere, según criterio clínico, hacer un seguimiento cada 15 días por 3 meses, siguiendo las intervenciones sugeridas en recomendación 5.2.
18.2 Para adultos que inician tratamiento con antidepresivo para el manejo de la depresión debe realizarse la primera visita de control, entre la segunda y tercera semana de iniciado el tratamiento y posteriormente, a intervalos de dos a tres semanas durante los primeros tres meses.
18.2.1 Si la respuesta es buena se puede seguir al paciente cada mes durante los seis meses siguientes (fase de continuación).
Nota: La definición de fase de continuación se encuentra en el anexo 4.
18.2.2 Si hay recuperación funcional*, en la que el paciente está asintomático se puede seguir a intervalos más largos durante la fase de mantenimiento, de acuerdo con la duración del tratamiento. (Ver fases del tratamiento en el anexo 4).
*El término “recuperación funcional” se refiere al fin de un episodio depresivo por una remisión superior a 6 meses consecutivos periodo en el cual el paciente vuelve a su estado habitual normal.
19.1 El clínico debe evaluar en todos los pacientes adultos en quienes inició manejo farmacológico o psicoterapéutico para la depresión la presencia de factores que predicen mala respuesta para ajustar el seguimiento y modificar la terapia de acuerdo a la evolución (ver recomendación 12). A continuación se presentan los factores predictores de respuesta.
19.2 El clínico debe verificar la presencia de factores asociados a buena respuesta, presentados a continuación, para el tratamiento de la depresión e informarlos al paciente.
20.1 El clínico debe evaluar en todos los adultos que reciben tratamiento para la depresión la presencia de factores que predicen recurrencia (listados a continuación).
21.1 En pacientes adultos con diagnóstico de depresiónque logran la remisión con antidepresivos este debe mantenerse con la misma dosis de 6-12 meses después de lograr la remisión.
21.2 Considere el uso continuo de antidepresivos hasta 2 años si el paciente adulto con diagnóstico de depresión presenta uno o más de los siguientes antecedentes:
21.3 En pacientes adultos con diagnóstico de depresión el uso de antidepresivos por más de 2 años debe ser personalizado, de acuerdo con el criterio del médico psiquiatra y las preferencias del paciente, evaluando beneficios-riesgos.
21.4 En adultos con tratamiento farmacológico para depresión, cuando se suspenda cualquier antidepresivo hágalo gradualmente, en el lapso de un mes, para evitar los síntomas de discontinuación; especialmente, la paroxetina y la venlafaxina. También informe al paciente sobre los posibles síntomas de discontinuación, que incluyen: cambios en el ánimo, inquietud, insomnio, sudoración, náuseas y parestesias.
21.4.1 Todo paciente adulto con diagnóstico de depresión en tratamiento con antidepresivos a quien se le retire el medicamento debe ser evaluado al primer y al tercer mes para monitorizar la reaparición de síntomas.
22.1 En pacientes adultos con diagnóstico de depresión que no han recibido TCC durante la fase aguda se recomienda ofrecerla en la fase de continuación (Anexo 4), para prevenir recaídas.
22.2 En adultos con diagnóstico de depresión, la TCC se puede ofrecer de forma concomitante con medicamentos, o de forma secuencial después de retirar el antidepresivo, para prevenir recaídas.
22.3 Para pacientes adultos con diagnóstico de depresión con síntomas residuales, con 3 o más episodios previos, o alto riesgo de recurrencia/recaída, la TCC basada en conciencia plena (mindfulness) se recomienda como una opción de tratamiento adicional a la farmacoterapia.
22.4 La terapia cognitivo-conductual basada en conciencia plena debe realizarse en grupos de 8-15 pacientes, y consiste en sesiones semanales de 2 horas por 8 semanas y 4 sesiones de seguimiento durante los 12 meses que siguen a la finalización del tratamiento.
Las recomendaciones de esta sección están dirigidas al médico psiquiatra o equipos de salud mental especializados para el manejo de casos depresión refractaria o depresión con psicosis.
Se considera depresión refractaria (o resistente)aaquellos episodios que no presentan respuesta a dos o más cursos de tratamiento farmacológico con antidepresivos.
23.1 Los pacientes adultos con depresión refractaria deben ser atendidos por un especialista en psiquiatría (ver recomendación 5).
23.2 En pacientes adultos con diagnóstico de depresión refractaria considere:
23.2.1 Todo cambio debe guiarse por los efectos secundarios y las posibles interacciones durante el período de cambio. Tenga especial cuidado cuando se cambia:
23.3 En pacientes adultos con diagnóstico de depresión refractaria la combinación o potenciación del antidepresivo puede realizarse con:
23.3.1 Considere el uso de hormona tiroidea como estrategia de potenciación en pacientes adultos con diagnóstico de depresión refractaria si hay hipotiroidismo subclínico
23.4 No se recomienda usar de forma rutinaria en pacientes con diagnóstico de depresión refractaria las siguientes estrategias farmacológicas:
23.5 Considere la posibilidad de terapia electro convulsiva con anestesia y relajación para el tratamiento agudo de la depresión grave cuando está en peligro la vida y se requiere una respuesta rápida, o cuando otros tratamientos han fracasado.
23.5.1 Se puede considerar la terapia electroconvulsiva con anestesia y relajación para los adultos con depresión moderada si la depresión no ha respondido a los múltiples tratamientos farmacológicos ni al tratamiento psicoterapéutico.
23.6 No se recomienda el uso de rutina de la estimulación magnética transcraneana y estimulación del nervio vago en pacientes adultos con depresión refractaria.
Considere la combinación de medicamentos para potenciación del antidepresivo si:
Cuando se utilizan combinaciones de medicamentos (que sólo debe ser iniciado normalmente por un psiquiatra):
Realice los exámenes clínicos y de laboratorio indicados para el seguimiento del tratamiento de acuerdo con el medicamento prescrito
24.1. En pacientes adultos con diagnóstico de depresión con síntomas psicóticos se recomienda la combinación de antipsicótico y antidepresivo considerando perfil de efectos secundarios.
24.2 En pacientes adultos que no tengan contraindicación para el uso de antidepresivos tricíclicos, se recomienda de preferencia usarlos en el manejo de pacientes con depresión psicótica.
24.3 En pacientes adultos con diagnóstico de depresión no se recomienda el manejo con antipsicótico como monoterapia.
24.4 En pacientes adultos con diagnóstico de depresión con síntomas psicóticos se recomienda usar la terapia electroconvulsiva con anestesia y relajación como tratamiento de primera línea en pacientes que tengan contraindicación para el uso de medicación, o de segunda línea en quienes no hayan respondido al manejo farmacológico.
24.5 Los pacientes adultos con depresión psicótica deben ser atendidos por un especialista en psiquiatría (ver recomendación 5).
25.1 En todo paciente hospitalizado por depresión grave se recomienda intervención de terapia ocupacional (En pacientes psicóticos se iniciará una vez los síntomas no interfieran con el desarrollo de las actividades).
25.2 Se recomienda terapia ocupacional en adultos con depresión resistente al tratamiento o con deterioro funcional significativo,según criterio clínico.
26.1 No se recomienda la hospitalización diurna para el manejo de adultos con diagnóstico depresión.