Atras

Trastorno Depresivo en Adultos

Episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente en adultos

Nota aclaratoria

Con el fin defacilitar la lectura,se empleael término depresiónpara referirse al episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente (CIE-10), o a sus equivalentes: episodio depresivo mayor y trastorno depresivo mayor (DSM-IV). No usa este término para referirse a distimia ni adepresión subclínica.

Los escenarios clínicos en los cuales aplican estas recomendaciones son: consulta externa general o especializada, urgencias general o especializada y hospitalización psiquiátrica.

Sección I
Aspecto 1: Tamización y detección temprana del episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente del adulto

1. Detección de factores de riesgo

Recomendación fuerte a favor

1.1 Cuando evalúe a cualquier paciente mayor de 18 años en consulta clínica debe considerar que quienes tienen mayor riesgo de presentar un episodio depresivo son:

  • Personas con historia previa de episodio depresivo.
  • Historia familiar de depresión.
  • Personas con problemas psicosociales: desempleo, separación conyugal, eventos vitales estresantes.
  • Abuso y dependencia de sustancias,incluidosalcohol y cigarrillo.
  • Personas que consultan a menudo al sistema de salud.
  • Personas con enfermedades médicas crónicas; especialmente, cuando hay compromiso de la funcionalidad(enfermedad cardiovascular, diabetes, las que involucran dolor crónico y trastornos neurológicos).
  • Otros trastornos psiquiátricos(trastornos de ansiedad, trastornos de personalidad).
  • Épocas de cambios hormonales(embarazo y menopausia).
  • Historia de intentos de suicidio.
  • Sedentarismo.

2. Tamización

Recomendación fuerte a favor

2.1 Cuando evalúe cualquier paciente mayor de 18 años en consulta clínica y encuentre uno o más factores de riesgo debe proceder a realizar las siguientes preguntas específicas:

  • A. ¿Durante los últimos 30 días se ha sentido a menudo desanimado, deprimido o con pocas esperanzas?
  • B. ¿Durante los últimos 30 días ha sentido a menudo poco interés o placer al hacer cosas que habitualmente disfrutaba?

Si la respuesta del paciente mayor de 18 años a alguna de las dos preguntas de tamización fue afirmativa el médico debe confirmar el diagnóstico de un episodio depresivo único o recurrente

Punto de buena práctica clínica

Para la confirmación del diagnóstico de depresión use los criterios de la clasificación internacional de enfermedades 10 edición (CIE-10) (Anexo 1).

Punto de buena práctica clínica

En pacientes con dificultades de comunicación por ejemplo: deficiencias sensoriales o problemas de aprendizaje, haga las preguntas al familiar o cuidador. 

3. Confirmación diagnóstica y diagnóstico diferencial

Recomendación fuerte a favor

3.1 El médico debe confirmar el diagnóstico de depresión usando los criteriosde la CIE-10 (anexo 1), en caso de que el paciente mayor de 18 años presente uno o más de los síntomas listados a continuación.

  • Síntomas físicos inexplicables
  • Dolor crónico
  • Fatigabilidad
  • Insomnio
  • Ansiedad
  • Uso de sustancias

Recomendación fuerte a favor

3.2 En el proceso diagnóstico de la depresión en el adulto el clínico debe considerar la realizacióndel diagnóstico diferencial de enfermedades como las enumeradas a continuación.

  • Demencias
  • Hipotiroidismo-hipertiroidismo
  • Cáncer de páncreas
  • Enfermedad de Addison
  • Tumores cerebrales
  • Avitaminosis
  • Desnutrición
  • Fibromialgia
  • Síndrome de fatiga crónica
  • Trastorno afectivo bipolar
  • Abuso de sustancias
  • Trastornos de adaptación o de ajuste

Punto de buena práctica clínica

Ante los síntomas físicos inexplicables, dolor crónico y fatigabilidad el médico debe haber descartado previamente otras condiciones médicas que los puedan producir.

Punto de buena práctica clínica

El médico debe tener en cuenta que la presencia de las enfermedades o trastornos que cursan con síntomas depresivos no excluyen la posibilidad de que exista un episodio depresivo concurrente.

Punto de buena práctica clínica

Si el paciente tiene un episodio depresivo o un trastorno depresivo recurrente el médico debe clasificar la severidad de la depresión de acuerdo con los criterios de severidad de la CIE-10 en leve, moderada o grave (anexo 1). 

Aspecto 2:Detección de factores que incrementan el riesgo de suicidio en adultos con episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente

4. Evaluación de riesgo de suicidio

Recomendación fuerte a favor

4.1 El profesional de la salud debe evaluar el riesgo suicida a todo paciente adulto con diagnóstico de episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente. En caso de encontrar que hizo unintento de suicidio o existe un riesgo de suicidio debe referir al paciente para atención psiquiátrica inmediata (verrecomendación 5.4).

Recomendación fuerte a favor

4.2 En la evaluación del riesgo suicida el profesional de la salud debe preguntar acerca de ideas, planes, gestos e intentos de suicidio, o de comportamientos de autoagresión, empleando las siguientes seis preguntas:

Actualmente usted:

  • ¿Siente que vale la pena vivir?
  • ¿Desea estar muerto?
  • ¿Ha pensado en acabar con su vida?
  • Si es así, ¿ha pensado cómo lo haría?¿Qué método utilizaría?
  • ¿Tiene usted acceso a una forma de llevar a cabo su plan?*
  • ¿Qué le impide hacerse daño?

*Explore si el paciente tiene a su alcance medios para concretar un acto suicida como: posesión de armas, disponibilidad de medicamentos o sustancias de alta toxicidad

Recomendación fuerte a favor

4.3 En todo paciente adulto con diagnóstico de episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente explore siguientes factores que aumentan el riesgo de suicidio, independientemente de las respuestas a las preguntas planteadas en la recomendación 4.2.

  • Historia de intentos previos.
  • Un intento previo de alta letalidad o con métodos violentos (ahorcamiento, precipitacióndesde alturas, uso de armas de fuego, incineración).
  • Abuso o dependencia de sustancias.
  • Trastorno de personalidad.
  • Enfermedad física comórbida.
  • Historia familiar de suicidio.
  • Comorbilidad con trastornos de ansiedad.
  • Anhedonia (falta de placer).
  • Ansiedad severa.
  • Ataques de pánico.
  • Desesperanza.
  • Insomnio.
  • Pobre concentración.
  • Psicosis.
  • Estado civil (soltero, viudo, divorciado o separado).
  • Pérdida de algún ser querido.
  • Pobre red de apoyo.
  • Vive solo

Recomendación fuerte en contra

4.4 No se recomienda el uso de escalas que valoran el riesgo de suicidio.

Punto de buena práctica clínica

Debe explicar al familiar o cuidador el riesgo existente. 

Aspecto 3:Aspectos generales del tratamiento

5. Manejo del paciente con depresión en atención primaria e indicaciones para remisión a psiquiatra

Recomendación fuerte a favor

5.1 Los pacientes adultos con diagnóstico de episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente pueden ser manejados en atención primaria cuando presenten un primer episodio leve.

5.2 El manejo del adulto con depresión leve debe comprender las estrategias enumeradas a continuación.

Recomendación fuerte a favor

5.2.1 Psicoeducación (recomendación 13).

Recomendación fuerte a favor

5.2.2 Explorar y hablar con el paciente los eventos vitales estresantes recientes (ejemplos a continuación).

  • Muerte de un familiar o un amigo.
  • Divorcio o separación.
  • Problemas legales.
  • Cambios laborales (cambio de tipo de trabajo, de horarios de trabajo, de responsabilidades en el trabajo, ascensos, jubilación-pensión, etc.).
  • Desempleo.
  • Dificultades económicas.
  • Malas relaciones intrafamiliares.
  • Cambio de residencia.
  • Cambio de religión.
  • Hijo que sale del hogar.

Recomendación debil a favor

5.2.3 Programar citas de seguimiento hasta cada 15 días por 3 meses consecutivos.

Recomendación debil a favor

5.2.4 Hacer contacto telefónico en caso de inasistencia a los controles propuestos.

Recomendación fuerte a favor

5.2.5 Recomendar ejercicio (recomendación 15) entre 30 y 45 minutos3 veces por semana, durante 10 a 14 semanas.

Recomendación fuerte a favor

5.2.6 Recomendar mantener una rutina cotidiana y hábitos de vida saludable.

Recomendación fuerte a favor

5.2.7 Promover higiene del sueño.

Recomendación fuerte en contra

5.2.8 Los antidepresivos no deben usarse de manera rutinaria para tratar síntomas depresivos leves, debido a que el riesgo-beneficio no lo amerita (recomendación 10.2).

Recomendación fuerte en contra

5.2.9 No se recomienda prescribir benzodiacepinas de rutina por el riesgo de abuso y dependencia (recomendación 16).

Recomendación fuerte en contra

5.2.10 No se recomienda prescribir inductores del sueño de rutina por el riesgo de abuso y dependencia (recomendación 16).

Recomendación fuerte a favor

5.3 Si durante las citas de seguimiento el paciente adulto con diagnóstico de depresión leve no ha presentado mejoría o empeoran los síntomas se lo debe referir a una consulta especializada de psiquiatría.

Recomendación fuerte a favor

5.4 Si el paciente adultopresenta un episodio depresivo moderado o grave preferiblemente, selodebe remitir a un especialista en psiquiatría;si esto no es posible, se iniciará el tratamiento indicado (farmacológico y psicoterapéutico; ver recomendación 10) en atención primaria, con supervisión del especialista en psiquiatría*. Si no hay mejoría de los síntomas con el tratamiento instaurado sedebe referir el paciente a consulta especializada de psiquiatría.

*La supervisión del especialista puede ser presencial o a distancia según la capacidad de los centros de atención en salud de cada región del país.

Recomendación fuerte a favor

5.5 Adultos que cursen con episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente y tengan riesgo suicida,un intento de suicidio reciente, consumo activo de sustancias o síntomas psicóticos deben ser referidos a consulta inmediata con un psiquiatra.

6. Indicaciones de hospitalización para el paciente con depresión atendidos por médico psiquiatra

Recomendación fuerte a favor

6.1 Los pacientes adultos con diagnóstico de depresión deben ser manejados en hospitalización, en servicios especializados de salud mental, ante la presencia de cualquiera de las siguientes situaciones:

ntento de suicidio de cualquier tipo.

Ideación suicida estructurada que constituya un plan.

Síntomas psicóticos.

Compromiso del estado general (inanición, deshidratación, desnutrición).

Conductas de riesgo o de daño autoinfligidoen presencia de ideación suicida.

Consumo concomitante de sustancias que estén poniendo en riesgo la vida del paciente.

Presencia de condiciones (estresores psicosociales) que a juicio del médico psiquiatra dificulten el manejo ambulatorio (por ejemplo: paciente sin red de apoyo, o víctima de violencia intrafamiliar, abuso, negligencia u otros).

7. Incapacidad para el paciente con diagnóstico de depresión

Recomendación debil a favor

7.1 Los pacientes adultoscon depresión leve no requieren incapacidad. Los pacientesadultoscon depresión moderada o grave que tengan un alto nivel de discapacidad deben ser evaluados por un médico psiquiatra, quien puede prescribir los días de incapacidad que requiera de acuerdo consu criterio. Se debe respetar el derecho a la confidencialidad.

8. Uso de exámenes paraclínicos

Recomendación debil a favor

8.1 En presencia de signos y de síntomas de alguna de las entidades enumeradas para el diagnóstico diferencial (recomendación 3) solicite las pruebas de apoyo diagnóstico específicas.

Punto de buena práctica clínica

Los exámenes paraclínicos dependerán de las comorbilidades y tipos de tratamiento establecidos.

Punto de buena práctica clínica

No existen exámenes paraclínicos específicos para diagnosticar depresión. 

9. Estrategias de adherencia al tratamiento para pacientes con diagnóstico de depresión

Recomendación fuerte a favor

9.1 Se recomienda promover la adherencia a los tratamientos de la depresión en el adulto através depsicoeducación u otros mecanismos que mejoren el contacto conel paciente, tales como:

  • Establecer una adecuada relación del profesional de la salud-paciente.
  • Garantizar el acompañamiento de este durante el tratamiento, con estrategias comunicacionales (llamada, mensaje etc.).
  • Fomentar el establecimiento de hábitos.

La psicoeducación es la actividad educativa que se provee sobre la enfermedad, sus consecuencias y los manejos en diversos ámbitos (personal, familiar o social) de las personas que sufren problemas mentales. A través de dichasestrategias se busca que la persona y su familia entiendan la enfermedad, y, deesta forma,seancapaces de manejarla mejor. 

Aspecto 4A: Tratamientos de la depresión, manejo de fase aguda

10. Indicación de tratamiento farmacológico y psicoterapéutico

Recomendación fuerte a favor

10.1 Los antidepresivos están indicados para el tratamiento de adultos conepisodios depresivos (únicos o recurrentes) moderados y graves.

Recomendación fuerte en contra

10.2 Los antidepresivosno deben usarse de manera rutinariapara tratar síntomas depresivos leves, pues el riesgo-beneficio no lo amerita.

Recomendación fuerte a favor

10.2.1 Excepto si:

  • El paciente tiene antecedente de depresión moderada o grave
  • Pacientes con síntomas que persisten a pesar de otras intervenciones.

Recomendación fuerte a favor

10.3 La psicoterapiaestá indicada para el tratamiento de adultos con episodios depresivos (únicos o recurrentes) moderados y graves.

Nota: Los diferentes tipos de psicoterapia se describen en el anexo 3.

Recomendación fuerte a favor

10.4 Las intervenciones psicoterapéuticas estánindicadas, además, cuando:

  • Existe contraindicación de manejo farmacológico (embarazo, lactancia, enfermedad médica compleja con polifarmacia, presencia de interacciones con otros medicamentos).
  • Hay antecedente de buena respuesta a la psicoterapia en episodios previos (o antecedente de mala respuesta a la monoterapia con antidepresivos).
  • Existen alteraciones en el contexto psicosocial o crisis como desencadenante (duelo, divorcio reciente, disfunción familiar o de pareja, pérdida laboral, etc.).
  • Hay síntomas cognitivos predominantes en el cuadro (predominan las ideas de corte depresivo y los pensamientos negativos).

Recomendación fuerte a favor

10.5 La elección de un tratamiento debe estar influenciada por:

  • La duración del episodio y las características y la evolución de los síntomas.
  • Las características de episodios previos y su respuesta a tratamientos.
  • La probabilidad de adherencia al tratamiento.
  • Los efectos adversos potenciales.
  • La preferencia y las experiencias previas del paciente.

Punto de buena práctica clínica

Al momento de prescribir antidepresivos es necesario explorar las preocupaciones de los pacientes en cuanto a tomar medicamentos, y debe proporcionarse una información detallada acerca de:

  • La razón que apoya la conducta.
  • El tiempo que toma alcanzar el efecto antidepresivo completo.
  • La necesidad de tomar el medicamento como es prescrito, y de continuar el tratamiento después de la remisión.
  • Los potenciales efectos adversos.
  • Las posibles interacciones con otros medicamentos.
  • El riesgo y la naturaleza de los síntomas de discontinuación (sobre todo, en el caso de fármacos con vidas medias cortas, como paroxetina y venlafaxina), y cómo estos síntomas pueden minimizarse.
  • La percepción del paciente en cuanto a la eficacia y la tolerabilidad de los medicamentos, si los ha tomado previamente.

Todas las intervenciones psicoterapéuticas para depresión deben ser realizadas por terapeutas competentes; deben basarse en un manual de tratamiento que guía la estructura y la duración de la intervención y se deben usar medidas de desenlace de manera rutinaria para asegurar la revisión periódica de la eficacia del tratamiento

11. Tratamiento farmacológico fase aguda

Recomendación fuerte a favor

11.1. Al prescribir un antidepresivo para el tratamiento de la depresión en adultos el médico debe escoger el tipo de fármaco según el perfil de efectos adversos y el potencial de interacciones medicamentosas (especialmente, en ancianos), considerando las preferencias del paciente.

Recomendación fuerte a favor

11.1.1 En el momento de prescribir los antidepresivos el médico debe considerar los efectos adversos de cada uno. (En el anexo2 se presenta un listado de efectos para cada medicamento).

Recomendación fuerte a favor

11.2 La primera línea de tratamiento farmacológico para los adultoscon diagnóstico de depresión puede ser con: Fluoxetina o Sertralina (ISRS), Amitriptilina* (ATC) o Mirtazapina (NaSSA), siempre y cuando sean consideradas las características del cuadro clínico del paciente y sus preferencias.

*Salvo la excepción a la recomendación descrita en 11.2.1.

Recomendación fuerte a favor

11.2.1 Para adultos mayores (ancianos) o pacientes con contraindicaciones para el uso de ATC la primera línea de tratamiento son fluoxetina, sertralina o mirtazapina, siempre y cuando sean consideradas las características del cuadro clínico del paciente y sus preferencias.

Recomendación fuerte a favor

11.2.2 En caso de necesitar un cambio de antidepresivo utilice como segunda línea de tratamiento las alternativas de la primera línea que no prescribióentre Fluoxetina o Sertralina (ISRS), Amitriptilina* (ATC) o Mirtazapina (NaSSA).

Recomendación fuerte a favor

11.2.3 La tercera línea de tratamiento incluye: imipramina, clomipramina, paroxetina, escitalopram, citalopram, fluvoxamina, venlafaxina, duloxetina, desvenlafaxina, trazodone y bupropion

Recomendación debil a favor

11.2.4 La cuarta línea de tratamiento son los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO).

Recomendación fuerte a favor

11.3 Cuando se prescriban antidepresivos duales o tricíclicos se debe incrementar gradualmente la dosis, para evitar efectos colaterales intolerables.

Recomendación debil en contra

11.4 No se recomienda el uso de Hypericum, o hierbade San Juan, por la variación en las presentaciones disponibles en el mercado. Sin embargo, los médicos deben advertir a los pacientes sobre el riesgo de interacciones medicamentosas si llegaran a utilizar este medicamento.

Recomendación fuerte en contra

11.5 No se recomienda el uso de reboxetina, porque tiene pocos beneficios para el tratamiento del episodio depresivo en comparación con el riesgo de efectos adversos.

Recomendación debil en contra

11.6 No se recomienda el uso de agomelatina, debido a que en el momento no hay suficiente evidencia acerca de su efectividad.

11.7 Si se presentan efectos colaterales al inicio del tratamiento se recomienda:

Recomendación fuerte a favor

11.7.1 Si son leves y tolerables para el paciente registrarlos y no hacer cambios en el tratamiento.

Recomendación debil a favor

11.7.2 Si se trata de insomnio y ansiedad se puede prescribir una benzodiacepina por menos de dos semanas.

Recomendación fuerte a favor

11.7.3 Cambiar el antidepresivo por otro si los efectos no son tolerados por el paciente.

Recomendación fuerte a favor

11.8. Al iniciar un antidepresivo el clínico debe hacer un seguimiento cuidadoso del riesgo de suicidio del paciente.

12. Tiempo de espera para valorar la eficacia del tratamiento farmacológico

Recomendación fuerte a favor

12.1 Si durantela tercera semana de tratamiento el paciente adulto no ha tenido algún tipo de mejoría de los síntomas depresivos, a pesar de tenerunaadecuada adherencia, se debe ajustar la dosis, o cambiar de antidepresivo.

Punto de buena práctica clínica

Todo paciente al que se le haya iniciado o modificado el tratamiento con antidepresivos debe evaluársele su respuesta al tratamiento farmacológico durante los controles. Esta evaluación debe incluir la exploración de efectos adversos, mejoría y riesgo de suicidio 

13. Tratamiento psicoterapéutico fase aguda

Recomendación fuerte a favor

13.1 Para pacientesadultos con depresión leve se deben realizar intervenciones psicoterapéuticas de menor intensidad (psicoeducación) como primera opción.

Recomendación debil a favor

13.1.1 En pacientes adultos con depresión leve con síntomas persistentes después de tres meses de seguimiento (recomendación 5.2.3) se debe iniciaruna intervención psicoterapéutica de tipo TCC(terapia cognitiva conductual).

Recomendación fuerte a favor

13.2 Para pacientesadultos con depresión moderada o grave ofrezca una combinación de antidepresivo y psicoterapia.

Recomendación fuerte a favor

13.2.1 La psicoterapia de primera línea es laTCC.

Recomendación fuerte a favor

13.2.2 La psicoterapia de segunda línea es TIP (terapia interpersonal)individual.

Recomendación debil a favor

13.2.3 La tercera línea incluye la terapia psicodinámica breve o terapia grupal.

Recomendación fuerte a favor

13.3 Para todas las personas que reciban TCCindividual la duración debe ser entre 16-20 sesiones en 3-4 meses. También considere proveer 2 sesiones por semana durantelas primeras 2 o 3 semanas en personas con depresión moderada a grave, y 3-4 sesiones de seguimiento a lo largo delos 3-6 meses siguientes para todas las personas con depresión.

Recomendación fuerte a favor

13.4 Para las personas que reciban TIP la duración del tratamiento debe ser entre 16-20 sesiones en 3-4 meses. Para aquellas con depresión moderada a grave considere proveer 2 sesiones por semana durantelas primeras 2-3 semanas, y 3-4 sesiones de seguimiento a lo largo delos 3-6 meses siguientes para todas las personas con depresión.

Recomendación debil a favor

13.5 La terapia cognitivo-conductual grupal(TCCG) debe consistir de10-12 sesiones de 8-10 participantes por 12-16 semanas, incluido el seguimiento.

Recomendación debil a favor

13.6 La psicoterapia psicodinámica de plazo corto se considera para todas las personas con depresión leve a moderada, con una duración entre 16-20 sesiones en 4-6 meses.

Punto de buena práctica clínica

En los pacientes con depresión grave se debe iniciar primero el manejo antidepresivo y cuando se observe respuesta iniciar la psicoterapia.

Punto de buena práctica clínica

La duración de cada sesión de psicoterapia varía entre 30 y 45 minutos según la técnica empleada.

Punto de buena práctica clínica

En pacientes con problemas de pareja o familia que perpetúen los síntomas depresivos se sugiere psicoterapia de pareja o familia.

Punto de buena práctica clínica

Todas las intervenciones terapéuticas para pacientes con depresión deben ser provistas por profesionales competentes o entrenados (psiquiatras, médicos, psicólogos clínicos, enfermeras entrenadas en salud mental) en el modelo terapéutico usado (basado en un manual). Los terapeutas deben recibir supervisión regularmente y evaluar los resultados de la intervención de manera periódica. 

14. Tratamiento con terapias alternativas

Recomendación debil en contra

14.1 No se recomiendan el uso de la acupuntura ni la homeopatía para el manejo de la depresión.

15. Tratamiento con ejercicio

Recomendación fuerte a favor

15.1. Se recomienda realizar actividad física rutinaria sola para el tratamiento de pacientes adultos con episodios depresivos leves o como terapia adjunta si el episodio es moderado o grave.

Recomendación fuerte a favor

15.2 Se recomienda que los programas de actividad física rutinaria en adultos con diagnóstico de depresión incluyan al menos 3-5 sesiones semanales de 30-45 minutos de duración cada una. Idealmente, esta debe realizarse todos los días, según las preferencias y las características del paciente.

16. Tratamiento del insomnio y de la ansiedad asociados a la depresión

Recomendación fuerte en contra

16.1 No se recomienda el uso de rutina de benzodiacepinas para el manejo de la ansiedad en pacientes adultos con diagnóstico de depresión.

Recomendación debil a favor

16.1.1 Excepciones: cuando no haya mejoría de la ansiedad con los antidepresivos, o si la ansiedad del paciente es clínicamente significativa durante la fase aguda.

Recomendación fuerte a favor

16.1.2 En caso de que se las use, las benzodiacepinas deben ser administradas junto con el antidepresivo.

Recomendación fuerte a favor

16.1.3 Una vez prescritas las benzodiacepinas el tiempo máximo de empleo es de 4 semanas.

Recomendación fuerte a favor

16.2 En caso de insomnio en adultos con diagnóstico de depresión se recomienda la utilización de medidas de higiene del sueño y de un antidepresivo inductor del sueño.

Recomendación debil a favor

16.2.1 Se recomienda el uso de hipnóticos no benzodiacepínicos para el manejo agudo (máximo, cuatro semanas) del insomnio en pacientes que no respondieron al manejo con antidepresivos e higiene del sueño en el momento en que se realice el seguimiento del paciente.

Recomendación debil en contra

16.3 No se recomienda la musicoterapia como coadyuvante en el manejo de la depresión y de la ansiedad en el corto plazo.

17. Evaluación y medición de respuesta y de remisión

Recomendación fuerte en contra

17.1 En Colombia no se recomienda la utilización de escalas para evaluar a los pacientes adultos con diagnóstico de depresión durante el seguimiento de su tratamiento(debido a que no existen escalas validadas para seguimiento).

Punto de buena práctica clínica

El seguimiento de los pacientes en tratamiento debe ser clínico: evaluando los síntomas y el compromiso funcional del paciente a partir de los criterios empleados para realizar el diagnóstico 

18. Periodicidad del seguimiento en la fase aguda

Recomendación debil a favor

18.1 Para adultos con un episodio depresivo leve en atención primaria considere, según criterio clínico, hacer un seguimiento cada 15 días por 3 meses, siguiendo las intervenciones sugeridas en recomendación 5.2.

Recomendación fuerte a favor

18.2 Para adultos que inician tratamiento con antidepresivo para el manejo de la depresión debe realizarse la primera visita de control, entre la segunda y tercera semana de iniciado el tratamiento y posteriormente, a intervalos de dos a tres semanas durante los primeros tres meses.

Recomendación debil a favor

18.2.1 Si la respuesta es buena se puede seguir al paciente cada mes durante los seis meses siguientes (fase de continuación).

Nota: La definición de fase de continuación se encuentra en el anexo 4.

Recomendación fuerte a favor

18.2.2 Si hay recuperación funcional*, en la que el paciente está asintomático se puede seguir a intervalos más largos durante la fase de mantenimiento, de acuerdo con la duración del tratamiento. (Ver fases del tratamiento en el anexo 4).

*El término “recuperación funcional” se refiere al fin de un episodio depresivo por una remisión superior a 6 meses consecutivos periodo en el cual el paciente vuelve a su estado habitual normal.

19. Evaluación de predictores de respuesta o falla de las intervenciones terapéuticasen el manejo agudo

Recomendación debil a favor

19.1 El clínico debe evaluar en todos los pacientes adultos en quienes inició manejo farmacológico o psicoterapéutico para la depresión la presencia de factores que predicen mala respuesta para ajustar el seguimiento y modificar la terapia de acuerdo a la evolución (ver recomendación 12). A continuación se presentan los factores predictores de respuesta.

  • Trastornos de personalidad (asociados a pobre respuesta a TCC).
  • Antecedente de intento de suicidio
  • ComorbilidadRespuesta temprana (menor que 2 semanas).
  • Alta satisfacción con ansiedad
  • Dolor físico
  • IMC elevado
  • Desempleo

Recomendación debil a favor

19.2 El clínico debe verificar la presencia de factores asociados a buena respuesta, presentados a continuación, para el tratamiento de la depresión e informarlos al paciente.

  • Respuesta temprana (menor de 2 semanas)
  • Alta satisfacción con la vida
  • Estado civil casado

Aspecto 4 B: Manejo de continuación y mantenimiento del episodio depresivo y el trastorno depresivo recurrente

20. Evaluación de predictores de respuesta o de falla de las intervenciones terapéuticas en el manejo de continuación-mantenimiento

Recomendación fuerte a favor

20.1 El clínico debe evaluar en todos los adultos que reciben tratamiento para la depresión la presencia de factores que predicen recurrencia (listados a continuación).

  • Antecedente de tres o más episodios depresivos previos
  • Antecedente de síntomas residuales
  • Tiene problemas de salud comórbidos
  • El episodio fue grave con o sin psicosis
  • Tiene otra comorbilidad psiquiátrica
  • Tiene vulnerabilidad a la recaída por estresores psicosociales
  • Presencia de ansiedad
  • Insomnio persistente

21. Estrategias farmacológicas para prevención de recaídas/ recurrencias

Recomendación fuerte a favor

21.1 En pacientes adultos con diagnóstico de depresiónque logran la remisión con antidepresivos este debe mantenerse con la misma dosis de 6-12 meses después de lograr la remisión.

Recomendación debil a favor

21.2 Considere el uso continuo de antidepresivos hasta 2 años si el paciente adulto con diagnóstico de depresión presenta uno o más de los siguientes antecedentes:

  • Tiene tres o más episodios depresivos previos.
  • Tiene síntomas residuales.
  • Tiene problemas de salud comórbidos.
  • El episodio fue grave, con o sin psicosis.
  • Tiene otra comorbilidad psiquiátrica.
  • Tiene vulnerabilidad a la recaída por estresores psicosociales.

Recomendación debil a favor

21.3 En pacientes adultos con diagnóstico de depresión el uso de antidepresivos por más de 2 años debe ser personalizado, de acuerdo con el criterio del médico psiquiatra y las preferencias del paciente, evaluando beneficios-riesgos.

Recomendación fuerte a favor

21.4 En adultos con tratamiento farmacológico para depresión, cuando se suspenda cualquier antidepresivo hágalo gradualmente, en el lapso de un mes, para evitar los síntomas de discontinuación; especialmente, la paroxetina y la venlafaxina. También informe al paciente sobre los posibles síntomas de discontinuación, que incluyen: cambios en el ánimo, inquietud, insomnio, sudoración, náuseas y parestesias.

Recomendación debil a favor

21.4.1 Todo paciente adulto con diagnóstico de depresión en tratamiento con antidepresivos a quien se le retire el medicamento debe ser evaluado al primer y al tercer mes para monitorizar la reaparición de síntomas.

22. Estrategias no farmacológicas para la prevención de recaídas/recurrencias

Recomendación fuerte a favor

22.1 En pacientes adultos con diagnóstico de depresión que no han recibido TCC durante la fase aguda se recomienda ofrecerla en la fase de continuación (Anexo 4), para prevenir recaídas.

Recomendación fuerte a favor

22.2 En adultos con diagnóstico de depresión, la TCC se puede ofrecer de forma concomitante con medicamentos, o de forma secuencial después de retirar el antidepresivo, para prevenir recaídas.

Recomendación debil a favor

22.3 Para pacientes adultos con diagnóstico de depresión con síntomas residuales, con 3 o más episodios previos, o alto riesgo de recurrencia/recaída, la TCC basada en conciencia plena (mindfulness) se recomienda como una opción de tratamiento adicional a la farmacoterapia.

Recomendación fuerte a favor

22.4 La terapia cognitivo-conductual basada en conciencia plena debe realizarse en grupos de 8-15 pacientes, y consiste en sesiones semanales de 2 horas por 8 semanas y 4 sesiones de seguimiento durante los 12 meses que siguen a la finalización del tratamiento.

Sección II Recomendaciones para el manejo de pacientes con depresión refractaria y depresión con psicosis.
Aspecto 5: Tratamiento de la depresión resistente y la depresión con psicosis

Las recomendaciones de esta sección están dirigidas al médico psiquiatra o equipos de salud mental especializados para el manejo de casos depresión refractaria o depresión con psicosis.

23. Tratamiento de la depresión refractaria (o resistente)

Se considera depresión refractaria (o resistente)aaquellos episodios que no presentan respuesta a dos o más cursos de tratamiento farmacológico con antidepresivos. 

Recomendación fuerte a favor

23.1 Los pacientes adultos con depresión refractaria deben ser atendidos por un especialista en psiquiatría (ver recomendación 5).

Recomendación debil a favor

23.2 En pacientes adultos con diagnóstico de depresión refractaria considere:

  • Cambiar por un inhibidor selectivo de recaptación de serotonina.
  • Si ya recibía un medicamento de esta familia (ISRS) cambieel medicamento por otro antidepresivo de nueva generación que sea de los mejortolerados.
  • Si el paciente no presenta respuesta a los cambios sugeridos anteriormente, considere el cambio a un antidepresivo de una clase farmacológica diferente, que puede no ser tan bien tolerado; por ejemplo, un ATC, la venlafaxina o un IMAO.

Recomendación fuerte a favor

23.2.1 Todo cambio debe guiarse por los efectos secundarios y las posibles interacciones durante el período de cambio. Tenga especial cuidado cuando se cambia:

  • De fluoxetina a otro antidepresivo, ya que la fluoxetina tiene una vida media larga (aproximadamente, 1 semana).
  • De fluoxetina o paroxetina a un antidepresivo tricíclico, pues ambos inhibidores de la recaptación de serotonina inhiben el metabolismo de los tricíclicos, y, por lo tanto,sedebe prescribir una dosis inicial más baja del antidepresivo tricíclico;sobre todo, si va cambiar de fluoxetina, por su larga vida media.
  • A un nuevo antidepresivo serotoninérgico o IMAO, debido al riesgo de síndrome serotoninérgico
  • De un IMAO irreversible: es necesario un período de lavado de 2 semanas, y los otros antidepresivos no deben ser prescritos durante el mismoperiodo.

Recomendación debil a favor

23.3 En pacientes adultos con diagnóstico de depresión refractaria la combinación o potenciación del antidepresivo puede realizarse con:

  • Un antipsicótico como risperidona, aripiprazol, olanzapina o quetiapina.
  • Litio
  • Algún otro antidepresivo.

Recomendación debil a favor

23.3.1 Considere el uso de hormona tiroidea como estrategia de potenciación en pacientes adultos con diagnóstico de depresión refractaria si hay hipotiroidismo subclínico

Recomendación debil en contra

23.4 No se recomienda usar de forma rutinaria en pacientes con diagnóstico de depresión refractaria las siguientes estrategias farmacológicas:

  • Potenciación de un antidepresivo con una benzodiacepina.
  • Potenciación de un antidepresivo con buspirona, carbamazepina, lamotrigina o valproato.
  • Potenciación de un antidepresivo con clonidina.

Recomendación fuerte a favor

23.5 Considere la posibilidad de terapia electro convulsiva con anestesia y relajación para el tratamiento agudo de la depresión grave cuando está en peligro la vida y se requiere una respuesta rápida, o cuando otros tratamientos han fracasado.

Recomendación debil a favor

23.5.1 Se puede considerar la terapia electroconvulsiva con anestesia y relajación para los adultos con depresión moderada si la depresión no ha respondido a los múltiples tratamientos farmacológicos ni al tratamiento psicoterapéutico.

Recomendación fuerte en contra

23.6 No se recomienda el uso de rutina de la estimulación magnética transcraneana y estimulación del nervio vago en pacientes adultos con depresión refractaria.

Punto de buena práctica clínica

Considere la combinación de medicamentos para potenciación del antidepresivo si:

  • El paciente está informado y dispuesto a tolerar la suma de efectos adversos
  • Se han documentado las razones que fundamentan la combinación

Cuando se utilizan combinaciones de medicamentos (que sólo debe ser iniciado normalmente por un psiquiatra):

  • Debe seleccionar los medicamentos que se sabe son seguros cuando se usan juntos
  • Debe tener en cuenta el aumento de efectos secundarios que esto normalmente causa
  • Documentar las razones de la combinación elegida
  • Vigilar la aparición de efectos adversos.

Realice los exámenes clínicos y de laboratorio indicados para el seguimiento del tratamiento de acuerdo con el medicamento prescrito 

24. Tratamiento de la depresión psicótica

Recomendación fuerte a favor

24.1. En pacientes adultos con diagnóstico de depresión con síntomas psicóticos se recomienda la combinación de antipsicótico y antidepresivo considerando perfil de efectos secundarios.

Recomendación debil a favor

24.2 En pacientes adultos que no tengan contraindicación para el uso de antidepresivos tricíclicos, se recomienda de preferencia usarlos en el manejo de pacientes con depresión psicótica.

Recomendación fuerte en contra

24.3 En pacientes adultos con diagnóstico de depresión no se recomienda el manejo con antipsicótico como monoterapia.

Recomendación fuerte a favor

24.4 En pacientes adultos con diagnóstico de depresión con síntomas psicóticos se recomienda usar la terapia electroconvulsiva con anestesia y relajación como tratamiento de primera línea en pacientes que tengan contraindicación para el uso de medicación, o de segunda línea en quienes no hayan respondido al manejo farmacológico.

Recomendación fuerte a favor

24.5 Los pacientes adultos con depresión psicótica deben ser atendidos por un especialista en psiquiatría (ver recomendación 5).

25. Tratamiento con terapia ocupacional

Recomendación fuerte a favor

25.1 En todo paciente hospitalizado por depresión grave se recomienda intervención de terapia ocupacional (En pacientes psicóticos se iniciará una vez los síntomas no interfieran con el desarrollo de las actividades).

Recomendación debil a favor

25.2 Se recomienda terapia ocupacional en adultos con depresión resistente al tratamiento o con deterioro funcional significativo,según criterio clínico.

26. Tratamiento en el hospital día

Recomendación debil en contra

26.1 No se recomienda la hospitalización diurna para el manejo de adultos con diagnóstico depresión.