Guías de Práctica Clínica
Anomalías Congénitas
introGuía de práctica clínica para la detección de anomalías congénitas en el recién nacido
1. El grupo desarrollador de la guía propone el uso de una estrategia racional y sistemática de detección de anomalías congénitas (AC) a través de pasos sucesivos realizados después del nacimiento de un niño vivo: examen físico estandarizado, búsqueda de factores de riesgo, remisión a medicina especializada cuando sea necesario y en todos los casos tamización universal auditiva y de un grupo específico de errores innatos del metabolismo.
Dentro del examen físico estandarizado se propone la realización universal de oximetría después de las 24 horas de nacido, como estrategia de tamización para cardiopatías congénitas.
Las estrategias de detección antenatal no forman parte del alcance de la presente guía.
Fuerza de la recomendación Fuerte a favor de la intervención.
Nota: A continuación se presentan y discuten las bases racionales y las evidencias que sustentan cada fase de esta estrategia. Finalmente los procedimientos y secuencias se ilustran en el anexo general, al final del presente documento.
Ver descripción detallada de hallazgos en Anexo general: descripción del examen físico estandarizado (EFIS) y listado de anomalías mayores y menores.
La presencia de 3 anomalías menores en un recién nacido (Ver anexo de malformaciones menores) requiere la remisión a un nivel de salud que permita evaluar la existencia de una malformación mayor oculta (21).
En caso de encontrar 2 anomalías menores o menos, se recomienda que cada institución genere su propia política de manejo de estos pacientes según sus recursos disponibles, teniendo en cuenta que la presencia de 2 anomalías menores puede aumentar el riesgo alrededor de un 10% de tener una malformación mayor asociada.El recién nacido con signos sugestivos de anomalía congénita, valorados mediante el examen físico sistemático debe remitirse al nivel de atención que cuente con un especialista que continué el estudio correspondiente.
Respuesta basada en evidencia
Los sistemas estandarizados han demostrado un mejor rendimiento diagnóstico al compararlo con un abordaje abierto de cualquier intervención. Pese a que no existe un instrumento de examen físico genético que haya sido validado y haya demostrado alguna superioridad frente a una valoración no sistematizada, existe evidencia indirecta que sustenta el uso de herramientas estandarizadas, por lo que el grupo desarrollador de la guía considera que es recomendable la utilización de una estrategia estandarizada específica en miras de mejorar la detección de anomalías congénitas en nuestro medio.
El grupo desarrollador de la guía recomienda realizar tamización universal a los recién nacidos para cardiopatía congénita con oximetría a las 24 horas de edad.
Se debe realizar con oxímetro con sensor de tamaño apropiado para neonatos en la mano derecha y en alguno de los pies, teniendo en cuenta los valores de referencia ajustados a los parámetros de altura donde se realice la prueba. Si la saturación en cualquier extremidad está por debajo del valor de referencia (95% a nivel del mar) o hay una diferencia de al menos 2 puntos porcentuales (ej. 95% y 93%) entre las mediciones en diferentes extremidades, el niño debe ser referido a cardiología para valoración y ecocardiograma.2. Se deben evaluar los siguientes antecedentes
El grupo desarrollador de la guía propone el uso de una lista de chequeo sistemática para la detección de antecedentes familiares relevantes para anomalías congénitas (AC).
La búsqueda sistemática de antecedentes hace parte de la estrategia general propuesta por la presente guía: examen físico estandarizado, búsqueda de factores de riesgo, remisión a medicina especializada cuando sea necesario y en todos los casos tamización auditiva y de un grupo específico de errores innatos del metabolismo.
3. El grupo desarrollador de la guía recomienda la realización de un conjunto de actividades de tamización que incluya evaluación auditiva y cribado para un grupo específico de errores innatos del metabolismo en todos los recién nacidos vivos, independientemente de los hallazgos del examen físico sistematizado y de la presencia o no de factores de riesgo para anomalía congénita.
Fuerza de la Recomendación: Fuerte a favor de la intervención.
3.A.1. Se recomienda hacer tamización universal para hipoacusia a los recién nacidos sanos, a término y sin factores de riesgo, con cualquiera de los dos métodos aceptados: emisiones otoacústicas (EOA) o respuesta auditiva de tallo (RATE), luego de las 24 horas de nacido o antes del egreso hospitalario. La escogencia del método depende de la disponibilidad local y la experiencia de cada institución. En caso de resultado anormal, en cualquiera de las dos pruebas el paciente debe ser remitido para estudio confirmatorio y de etiología.
Fuerza de la Recomendación: Fuerte a favor de la intervención.
3.A.2 Los recién nacidos que por cualquier motivo han tenido que ingresar a una unidad de recién nacidos (prematuridad, bajo peso al nacer, ictericia, alteraciones de la transición, riesgo de infección, etc.) son recién nacidos con "factores de riesgo" para efectos de la presente guía. En estos recién nacidos se recomienda realizar las dos pruebas e interpretarlas en paralelo: anormal si cualquiera de las dos es positiva y normal solamente si ambas son negativas para hipoacusia. En caso de resultado anormal, el paciente debe ser remitido para estudio confirmatorio y de etiología.
Fuerza de la Recomendación: Fuerte a favor de la intervención.
3.B. Se recomienda realizar tamización para EIM incluyendo hipotiroidismo a todos los recién nacidos entre las 48 y 72 horas de vida.
EIM incluidos en la tamización universal:
Nota: Si se puede garantizar la toma de muestra a las 72 horas (egreso del servicio de maternidad al tercer día, control ambulatorio al tercer día) esta estrategia es la más deseable. Si, como ocurre en muchas ocasiones, el sistema de salud no puede garantizar la toma de muestra al tercer día, se debe realizar antes del egreso.
Fuerza de la recomendación: Fuerte a favor de la intervención.
Apoyados en el estudio económico de la presente guía, revisando la evidencia pertinente respecto al tema de la tamización metabólica, se consideró que los EIM deben ser de tamización universal para Colombia deben incluir: Hipotiroidismo congénito, Hiperplasia suprarrenal congénita, deficiencia de Biotinidasa, Fenilcetonuria, Galactosemia, Deficiencia de acilCoA deshidrogenasa de cadena media (MCAD), Acidurias orgánicas (acidemia propiónica y acidemia metilmalónica).
Respuesta basada en evidencia
La evidencia sugiere que se debe hacer tamización universal para hipoacusia a los recién nacidos sanos, a término y sin factores de riesgo, con cualquiera de los dos métodos aceptados: emisiones otoacústicas (EOA) o respuesta auditiva de tallo (RATE), luego de las 24 horas de nacido o antes del egreso hospitalario. La escogencia del método depende de la disponibilidad local y la experiencia de cada institución. En caso de resultado anormal, en cualquiera de las dos pruebas el paciente debe ser remitido para estudio confirmatorio y de etiología.
Respuesta basada en evidencia
La evidencia sugiere que se debe realizar la tamización a todos los recién nacidos entre las 48 y 72 horas de vida. En caso que el recién nacido tenga egreso hospitalario antes de las 48 horas, se debe tomar la muestra teniendo en cuenta que en el momento de interpretar los resultados estos pueden estar falsamente elevados.
La tamización universal para EIM debe realizarse entre las 48 y 72 horas de vida, una vez el neonato haya recibido alimentación. Se considera no es pertinente realizarlo antes de este tiempo por la posibilidad de falsos positivos en los resultados de la TSH, considerando que se tomará una muestra única para la tamización metabólica por espectometría de masas en tándem. La muestra para tamización de EIM debe ser de sangre de talón.
4. La comunicación es el fundamento de la relación terapéutica entre médico y paciente, esencial para comunicar el diagnóstico y para que el plan de manejo correspondiente sea exitoso. Se recomienda que el personal que tenga la mejor preparación sea quien comunique la información a los padres de los pacientes en quienes se sospeche anomalías congénitas. Esta información debe ser dada de una manera clara, honesta, respetando las emociones y reconociendo la incertidumbre cuando exista.
El siguiente listado (adaptado Levetown), que se propone para dar malas noticias con habilidad y empatía, incluye los siguientes puntos:
Asfixia Perinatal
introGuía Práctica Clínica del Recién Nacido Con Asfixia Perinatal
Se identificó un estudio (Martínez-Biarge, 2012) de cohorte histórica que examinó exposiciones anteparto y eventos intraparto y su asociación con factores de riesgo para asfixia perinatal moderada a severa capaz de producir encefalopatía hipóxico-isquémica o muerte. El estudio clasificó a los recién nacidos en 3 grupos: a) recién nacidos a término que presentaron "eventos centinela" intraparto: abrupcio de placenta, prolapso de cordón, ruptura uterina o embolia de líquido amniótico, en quienes la mortalidad neonatal es del 6% y la incidencia de encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) es 10%, b) los que presentan estado fetal no tranquilizador (non-reassuring fetal status, anteriormente conocido como "fetal distress" o sufrimiento fetal), con mortalidad neonatal del 0.3% e incidencia de EHI del 2.5% y c) los recién nacidos sin eventos centinela y con un estado fetal tranquilizador, en quienes en la muestra examinada no se documentó mortalidad neonatal ni EHI.
Calidad de la evidencia: BajaSe utilizó un modelo formal de decisiones (árbol de decisiones) que evaluó la utilidad de las 6 alternativas de manejo en recién nacidos con sospecha de AP. Los recién nacidos sin factores de riesgo y con una adaptación neonatal espontánea (transición inmediata a la vida extrauterina normal), los recién nacidos con exposición a un evento centinela intraparto y los recién nacidos con necesidad de reanimación vigorosa (apoyo ventilatorio por más de 60 segundos, masaje cardiaco, necesidad de administración de medicamentos durante la reanimación) se excluyeron, dado que en el primer caso el riesgo de AP es mínimo y en los otros casos el riesgo de AP es lo suficientemente elevado como para iniciar manejo. El análisis de decisiones contempló a los sujetos con riesgos entre estas dos situaciones: a) niños con estado fetal no tranquilizador, pero con adaptación espontánea y b) niños sin evidencia de factores de riesgo ante o intraparto pero con transición neonatal inmediata inadecuada que requiere reanimación no vigorosa o que presentan APGAR menor de 7 a los 5 minutos.
Se hicieron revisiones sistemáticas de la literatura para estimar las características operativas para identificación de niños con AP moderada a severa de la observación clínica, los gases de cordón, el lactato de cordón y se estimó la proporción de incidencia de morbilidad, mortalidad y secuelas en los casos de AP moderada y severa tanto con identificación y manejo oportuno como con identificación tardía. Los expertos de contenido asignaron preferencias (0 a 100) a los diferentes desenlaces y se estimó la utilidad (preferencia ponderada por la probabilidad de ocurrencia) de cada alternativa en situaciones de riesgo moderado y alto de AP.
El análisis de decisiones identificó como la alternativa con mayor utilidad para los recién nacidos a la alternativa c: tomar gases arteriales de cordón umbilical y decidir según pH arterial (>=7 salida, < 7 hospitalización y manejo inicial de AP).
Calidad de la evidencia: No aplica. La decisión es robusta (no cambia) cuando se examina el efecto de la incertidumbre en las estimaciones de riesgo y habilidad discriminativa de pH en sangre de cordón y de niveles sanguíneos de acido láctico (análisis de sensibilidad).
1.A. En los recién nacidos a término con sospecha de AP dada por estado fetal no tranquilizador o por transición inadecuada a la vida extrauterina (necesidad de reanimación no vigorosa o Apgar <7 a los 5 minutos) se recomienda medir el pH en sangre arterial de cordón umbilical. Si el pH es >=7, el recién nacido debe mantenerse al lado de su madre y estará sujeto a los criterios de egreso hospitalario habituales. Si el pH es <7 el niño debe hospitalizarse e iniciar manejo de AP (ver recomendaciones específicas más adelante). Esta recomendación busca identificar oportunamente a la mayoría de los recién nacidos con AP que se benefician de un manejo temprano y minimizar la hospitalización innecesaria, la separación de la madre, y los riesgos nosocomiales en niños sin AP.
Recomendación fuerte a favor de la intervención
1.B. En los recién nacidos a término con sospecha de AP dada por estado fetal no tranquilizador o por transición inadecuada a la vida extrauterina (necesidad de reanimación no vigorosa o Apgar <7 a los 5 minutos) se recomienda NO medir rutinariamente niveles de ácido láctico en sangre arterial de cordón umbilical solos o en conjunto con el examen de gases arteriales en sangre de cordón, ya que su uso no tiene mayor utilidad (verdaderos positivos para AP oportunamente identificados minimizando la proporción de falsos positivos) que la medición del pH en sangre arterial de cordón umbilical, el costo del examen es mayor y su disponibilidad es menor que la de la gasimetría arterial.
Recomendación fuerte en contra de la intervención
Nota: ver documento anexo que describe el análisis de decisiones.
2. Se debe tener y usar un protocolo estandarizado para la toma, manejo y procesamiento de la muestra de sangre de cordón umbilical.
A continuación se anexa la siguiente descripción de los principales aspectos técnicos para toma de gases del cordón umbilical, que puede usarse como guía para desarrollar e implementar protocolos de toma de muestra de gases arteriales ante la sospecha de AP en el recién nacido.
La mayoría de los estudios identificados es anterior a la década del 2000. Sólo un estudio (Babcock, 1983) ofrece suficiente información como para calcular características operativas de la ultrasonografía obtenida antes y después de la primera semana de vida, para detectar encefalopatía hipóxico-isquémica capaz de producir secuelas detectables a los 4 meses de edad (parálisis cerebral o retraso del desarrollo psicomotor). La sensibilidad de la ecografía transfontanelar temprana es 46% y la especificidad 100%, pero estos estimados son basados en una muestra muy pequeña (27 neonatos).
Calidad de la evidencia: Muy baja
3.A. En recién nacidos a término con sospecha de asfixia perinatal sugerimos NO realizar la toma de ecografía transfontanelar en la primera semana de vida para el diagnóstico de compromiso neurológico por asfixia
Recomendacióndébil en contra de la intervención
3.B. En los pacientes con AP moderada a severa, candidatos a terapia con hipotermia se debe realizar una ecografía transfontanelar como parte de la evaluación previa, ya que la presencia de hemorragias intracranenanas puede ser una contraindicación para hipotermia (ver recomendaciones sobre tratamiento, más adelante).
Hay estudios observacionales que muestran que en promedio, la troponina T es más elevada en recién nacidos con evidencia de AP que en los no afectados, pero no permiten calcular las características operativas. Tampoco se logró identificar valores asociados a riesgo o a presentación de disfunción miocárdica secundaria a AP. Adicionalmente, sin importar si hay valores de troponina T elevados, el manejo de la disfunción miocárdica sólo se realiza si hay evidencia clínica.
Calidad de la evidencia: Muy baja
4. En recién nacidos a término con sospecha de compromiso cardiaco secundario a asfixia perinatal se recomienda NO realizar mediciones de troponina T para el diagnóstico de lesión miocárdica por asfixia porque no hay estudios que permitan estimar su habilidad discriminativa y adicionalmente el manejo del niño se decide independientemente de los resultados de la medición de troponina T.
Recomendaciónfuerte en contra de la intervención
De forma similar a la pregunta anterior, hay estudios observacionales que comparan niveles de CPK-MB en niños con y sin AP pero no permiten calcular habilidad discriminativa. Se identificó un estudio de casos de AP y controles a término sanos (Rajakumar, 2008) que reporta sensibilidades y especificidades comparativas entre Troponina T y CPK-MB según el cual la troponina tiene mayor sensibilidad (97.3% v. 75.7%) y especificidad (82.6% vs. 56.5) que CPK-MB. Este estudio tiene un claro sesgo de espectro ("casos y controles"), no reporta información sobre puntos de corte de las enzimas cardíacas, ni sobre los datos que permitan verificar los cálculos de las características operativas y sus IC95%. Adicionalmente, el manejo de la disfunción miocárdica en niño con AP sólo se realiza si hay evidencia clínica, independientemente de los resultados de enzimas cardíacas.
Calidad de la evidencia: Muy baja
5. En recién nacidos a término con sospecha de compromiso cardiaco secundario a asfixia perinatal se recomienda NO realizar mediciones de CPK-MB para el diagnóstico de lesión miocárdica por AP porque no hay estudios que permitan estimar su habilidad discriminativa y adicionalmente el manejo del niño se decide independientemente de los resultados de la medición de enzimas cardíacas.
Recomendación fuerte en contra de la intervención
No se encontró evidencia empírica de buena calidad que evaluara de forma no sesgada la utilidad de la tamización o la monitorización con estudios paraclínicos de recién nacidos a término con sospecha de AP. De los 619 artículos identificados se preseleccionaron 33 que parecían ser relevantes; sin embargo todos los estudios evaluados se excluyeron ya que las pruebas paraclínicas realizadas se tomaron en pacientes con asfixia documentada (no con sospecha) o en pacientes con otras comorbilidades como prematuridad, y no evaluaban los desenlaces considerados como críticos o importantes. Los expertos opinan que estos niños deben ser vigilados clínicamente para detectar oportunamente alteraciones que requieran estudio adicional e intervenciones específicas (ej. asegurar perfusión renal óptima y evaluar función renal en caso de oliguria), pero no deben ser separados de sus madres ni sometidos a procedimientos invasivos (ej. Tomas de muestras de sangre) sin indicación específica.
Calidad de la evidencia: Muy baja
6.A. Se recomienda realizar observación clínica postparto por 24 horas, preferiblemente al lado de la madre, a los recién nacidos con factores de riesgo prenatales para asfixia perinatal o en recién nacidos sin factores riesgo preparto pero con trastorno adaptativo y sin evidencia clínica obvia de asfixia neonatal (incluye pH de sangre de cordón sin evidencia de acidosis).
Recomendación fuerte a favor de la intervención
6.B. La observación clínica debe incluir Monitorización de signos vitales, manifestaciones clínicas sistémicas o neurológicas de trastorno de adaptación (vigilar adecuada diuresis, tolerancia a vía oral, patrón respiratorio, color y manifestaciones clínicas sugestivas de trastornos metabólicos).
Recomendación fuerte a favor de la intervención
6.C. Solo se debe tomar exámenes paraclínicos si hay alteraciones en los parámetros clínicos anteriormente descritos.
Recomendación fuerte a favor de la intervención
La búsqueda de evidencia sólo identificó una revisión narrativa (Levene 1993), sobre las distintas estrategias de manejo tanto históricas como actuales en el recién nacido con diagnóstico de asfixia perinatal. El autor sugiere el uso de la hiperventilación en el recién nacido asfixiado basándose en raciocinio fisiopatológico: En pacientes con trauma cerebral la hiperventilación ha sido empleada como estrategia de manejo para disminuir la presión intracraneal. La hiperventilación disminuye los niveles de PaCO2 induciendo vasoconstricción cerebral con la consecuente baja en el volumen sanguíneo cerebral y presión intracraneana, pero la vasoconstricción cerebral puede disminuir la perfusión en áreas isquémicas.
Sin embargo, Levene reconoce que no existen experimentos clínicos controlados y por tanto el beneficio es incierto. Adicionalmente, hay reportes de que en recién nacidos a término hiperventilados para el manejo de la hipertensión pulmonar, se presenta pérdida de la audición. En recién nacidos pretérmino se ha evidenciado asociación con leucomalaciaperiventricular cuando los valores de PaCo2 se mantienen por debajo de 25 mmHg.
En resumen, no hay evidencia de que el uso de hiperventilación en RN con diagnóstico de asfixia perinatal disminuya la mortalidad durante las primeras 72 horas de vida y por el contrario, podría causar más daño que beneficio.
Calidad de la evidencia: Muy baja, recomendación basada en opinión de expertos.
7. En recién nacidos con asfixia perinatal, se recomienda NO emplear la hiperventilación como estrategia ventilatoria para el manejo de la EHI, ya que no hay evidencia de que disminuya la mortalidad o las secuelas y si hay información que sugiere que aumenta riesgo de hipoacusia y de leucomalaciaperiventricular.
Recomendación fuerte en contra de la intervención
No hay evidencia de que el uso profiláctico de Naloxona en recién nacidos con diagnóstico de asfixia perinatal modifique la mortalidad y la parálisis cerebral a los 18 meses de vida.
Calidad de la evidencia: Muy baja, recomendación basada en opinión de expertos.
8. En el manejo de recién nacidos con asfixia perinatal, se recomienda NO administrar profilácticamente Naloxona para disminuir mortalidad y secuelas graves como la parálisis cerebral.
Recomendación fuerte en contra de la intervención
La evidencia encontrada (de moderada calidad) muestra que el uso PROFILÁCTICO de anticonvulsivantes (la mayoría de estudios se refieren a fenobarbital o a fenitoina) en recién nacidos con diagnóstico de asfixia perinatal no tiene efecto protector contra el riesgo de secuelas neurológicas, principalmente parálisis cerebral, ni disminuye la mortalidad.
Calidad de la evidencia: Moderada
9. Se recomienda NO administrar anticonvulsivantes profilácticamente como parte del manejo de recién nacidos con asfixia perinatal ya que hay evidencia de que no disminuye ni la mortalidad ni el riesgo de parálisis cerebral.
Nota: Esta recomendación no se refiere al uso TERAPÉUTICO de anticonvulsivantes en recién nacidos con asfixia perinatal ante la presencia de crisis convulsivas.
La evidencia disponible es insuficiente para determinar si la administración de Alopurinol resulta beneficiosa en la prevención de parálisis cerebral en recién nacidos asfícticos.
Calidad de la evidencia: Baja
10. Se recomienda NO administrar alopurinol profilácticamente como parte del manejo de recién nacidos con asfixia perinatal ya que no hay evidencia de que afecte la mortalidad o el riesgo de parálisis cerebral.
Recomendación débil en contra de la intervenciónNo se encontró evidencia comparativa que evaluara el efecto del uso profiláctico de vitamina E en recién nacidos con diagnóstico de asfixia perinatal sobre la mortalidad o las secuelas neurológicas, especialmente parálisis cerebral a los 18 meses de vida.
Calidad de la evidencia: Muy baja, recomendación basada en opinión de expertos.
11. Se recomienda NO administrar vitamina E profilácticamente como parte del manejo de recién nacidos con asfixia perinatal ya que no hay evidencia de que afecte la mortalidad o el riesgo de parálisis cerebral y la seguridad de la administración profiláctica de vitamina E en niños con AP no ha sido evaluada.
Recomendación fuerte en contra de la intervenciónNo se encontró evidencia comparativa que evaluara el efecto del uso profiláctico de manitol en recién nacidos con diagnóstico de asfixia perinatal sobre la mortalidad en las primeras 72 horas de vida. Tampoco hay información sobre seguridad y efectos adversos.
Calidad de la evidencia: Muy baja, recomendación basada en opinión de expertos.
12. Se recomienda NO administrar manitol profilácticamente como parte del manejo de recién nacidos con asfixia perinatal ya que no hay evidencia de que afecte la mortalidad temprana (72 horas); y la seguridad de la administración profiláctica de manitol en niños con AP no ha sido evaluada.
Recomendación fuerte en contra de la intervención
Hay un meta-análisis que incluye información de los 3 experimentos multicéntricos más recientes y sólidos metodológicamente, que muestra que los recién nacidos a término o cercanos al término, con asfixia perinatal moderada a severa y encefalopatía hipóxico-isquémica, que reciben tratamiento oportuno con hipotermia tienen una reducción importante en el riesgo del desenlace combinado mortalidad- déficit neurológico importante acumulado hasta los 18 meses. El efecto es modesto, pero es la única de las intervenciones evaluadas y actualmente disponibles que tiene algún efecto sobre mortalidad o secuelas en niños con AP moderada y severa. La disponibilidad de hipotermia en centros de atención neonatal en Colombia es muy limitada, y la ventana de oportunidad para inciar un tratamiento efectivo y seguro es muy estrecha, por tanto la factibilidad en el corto y mediano plazo de ofrecer hipotermia de manera oportuna a los RN con AP en Colombia es pobre, sin tener en cuenta que además afecta el gasto en salud. Hay una evaluación económica formal (ver sección 2 del documento extenso de la GAI) que sugiere que el uso de terapéutico de hipotermia en RN asfícticos a término en hospitales colombianos sería costo-efectivo (cuando se implementen los equipos para ofrecer la intervención).
Calidad de la evidencia: Moderada
13.A. En recién nacidos a término con asfixia perinatal moderada o severa, se recomienda el uso de hipotermia para evitar la mortalidad y discapacidad motora a los 18 meses de vida.
Recomendación débil a favor de la intervención
13.B. La institución que ofrezca tratamiento con hipotermia para AP moderada a severa, debe contar con equipos adecuados (incluyendo sistemas de monitorización), personal debidamente entrenado, y protocolos escritos rigurosos que garanticen la correcta evaluación de la elegibilidad del recién nacido asfíctico para la administración del tratamiento y la iniciación de su aplicación dentro de la ventana de tiempo en la que se ha demostrado efectividad de la intervención.
Recomendación débil a favor de la intervención
Trastorno Depresivo Adultos
introGuía práctica clínica para la detección temprana y diagnóstico del episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente en adultos
Nota aclaratoria: Con el fin de facilitar la lectura, se emplea el término depresión para referirse al episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente (CIE-10), o a sus equivalentes: episodio depresivo mayor y trastorno depresivo mayor (DSM-IV). No se usa este término para referirse a distimia ni a depresión subclínica. Los escenarios clínicos en los cuales aplican estas recomendaciones son: consulta externa general o especializada, urgencias generales o especializadas y hospitalización psiquiátrica.
Aspecto 1: Tamización y detección temprana del episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente del adulto
1. Detección de factores de riesgo
Recomendación:
1.1 Cuando evalúe a cualquier paciente mayor de 18 años en consulta clínica debe considerar que quienes tienen mayor riesgo de presentar un episodio depresivo son:
2. Tamización
Recomendaciones:
2.1 Cuando evalúe cualquier paciente mayor de 18 años en consulta clínica y encuentre uno o más factores de riesgo debe proceder a realizar las siguientes preguntas específicas:
Síntomas físicos inexplicables
Dolor crónico
Fatigabilidad |
Insomnio
Ansiedad
Uso de sustancias |
Demencias
Hipotiroidismo-hipertiroidismo
Cáncer de páncreas
Enfermedad de Addison
Tumores cerebrales
Avitaminosis |
Desnutrición
Fibromialgia
Síndrome de fatiga crónica
Trastorno afectivo bipolar
Abuso de sustancias
Trastornos de adaptación o de ajuste |
Historia médica previa | Síntomas |
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Historia de intentos previos.
Un intento previo de alta letalidad ocon métodos violentos
(ahorcamiento,precipitación desde alturas, uso de armasde fuego, incineración).
Abuso o dependencia de sustancias.
Trastorno de personalidad.
Enfermedad física comórbida.
Historia familiar de suicidio.
Comorbilidad con trastornos de ansiedad.
Antecedentes de hospitalizaciónpsiquiátrica. |
Anhedonia (falta de placer).
Ansiedad severa.
Ataques de pánico.
Desesperanza.
Insomnio.
Pobre concentración.
Psicosis. |
Factores sociales-vitales | |
Estado civil (soltero, viudo, divorciado o separado).
Pérdida de algún ser querido.
Pobre red de apoyo.
Vivir solo. |
Recomendación | Fuerza de la recomendación |
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5.2.1 Psicoeducación (recomendación 13). | Recomendación fuerte afavor de la Psicoeducación. |
5.2.2 Explorar y hablar con el paciente los eventosvitales estresantes recientes (ejemplos en latabla 5). | Recomendación fuerte afavor de la intervención. |
5.2.3 Programar citas de seguimiento hasta cada15 días por 3 meses consecutivos. | Recomendación débil afavor de la frecuencia yduración del seguimiento. |
5.2.4 Hacer contacto telefónico en caso de inasistenciaa los controles propuestos. | Recomendación débil a favor del contacto telefónico. |
5.2.5 Recomendar ejercicio (recomendación 15)entre 30 y 45 minutos 3 veces por semana, durante10 a 14 semanas. | Recomendación fuerte a favor del ejercicio. |
5.2.6 Recomendar mantener una rutina cotidiana y hábitos de vida saludable. | Recomendación fuerte a favor de la intervención. |
5.2.7 Promover higiene del sueño. | Recomendación fuerte a favor de la intervención. |
5.2.8 Los antidepresivos no deben usarse de manera rutinaria para tratar síntomas depresivos leves, debido a que el riesgo-beneficio no lo amerita (recomendación 10.2). | Recomendación fuerte en contra de la intervencióncon antidepresivos derutina en depresión leve. |
5.2.9 No se recomienda prescribir benzodiacepinas de rutina por el riesgo de abuso y dependencia (recomendación 16). | Recomendación fuerte en contra del uso debenzodiacepinas. |
5.2.10 No se recomienda prescribir inductores del sueño de rutina por el riesgo de abuso y dependencia (recomendación 16). | Recomendación fuerte en contra del uso deinductores del sueño |
Se considera que algunos ejemplos de eventos vitales estresantes pueden ser los siguientes: |
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|
Factores predictores de mala respuesta | Factores predictores de buenarespuesta |
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Trastornos de personalidad(asociados a pobre respuesta aTCC).
Antecedente de intento de suicidio
Comorbilidad Respuesta temprana (menor que 2 semanas).
Alta satisfacción con ansiedad
Dolor físico
IMC elevado
Desempleo
Depresión crónica |
Respuesta temprana (menor de 2semanas) Alta satisfacción con la vida Estado civil casado |
Factores predictores de recurrencia |
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Antecedente de tres o más episodios depresivos previos
Antecedente de síntomas residuales
Tiene problemas de salud comórbidos
El episodio fue grave con o sin psicosis
Tiene otra comorbilidad psiquiátrica
Tiene vulnerabilidad a la recaída por estresores psicosociales
Presencia de ansiedad
Insomnio persistente |
Nota: Las recomendaciones de esta sección están dirigidas al médico psiquiatra o equipos de salud mental especializados para el manejo de casos de depresión refractaria o depresión con psicosis.
Aspecto 5: Tratamiento de la depresión resistente y la depresión con psicosis
23. Tratamiento de la depresión refractaria (o resistente)
Recomendaciones:
Se considera depresión refractaria (o resistente) a aquellos episodios que no presentan respuesta a dos o más cursos de tratamiento farmacológico con antidepresivos.
23.1 Los pacientes adultos con depresión refractaria deben ser atendidos por un especialista en psiquiatría (ver recomendación 5). Recomendación fuerte a favor de la intervención.
23.2 En pacientes adultos con diagnóstico de depresión refractaria considere:
Hipertensión Arterial
introGuía de práctica clínica de hipertensión arterial primaria (HTA)
1Nota: Incluye: edad, consumo de sodio, obesidad, niveles de actividad física, herencia, tabaco y raza.
1.1.1 Edad: Se presenta un mayor riesgo de tener HTA a medida que se aumenta la edad. Este riesgo se incrementa a partir de los 35 años.
1.1.2 Consumo de Sodio: No se encuentra un efecto en el riesgo de HTA según consumo de Sodio (información complementaria a este aspecto se analiza en la pregunta No. 3 del módulo de prevención).
1.1.3 Obesidad: El riesgo de HTA aumenta acorde con el incremento del perímetro de la cintura, del índice de masa corporal o del peso, con asociación "dosis-respuesta".
1.1.4 Actividad física: Es probable que la ausencia de actividad física (sedentarismo) incremente el riesgo de HTA.
1.1.5 Herencia: Existe mayor riesgo de tener HTA si se tienen antecedentes familiares. Se encuentramayor riesgo cuando ambos padres tienen HTA.
1.1.6 Tabaco: Es probable que la exposición al tabaco incremente el riesgo de tener HTA. Se encuentraun incremento del riesgo de HTA en personas con tabaquismo activo (almenos un cigarrillo al día en forma regular o durante el último año).
1.1.7 Raza: No se encuentra un análisis específico en raza hispana. No se encuentran asociación entre la raza y el riesgo de tener HTA..
Recomendación 1: La tamización e implementación de medidas preventivas deben enfatizarse en personas con condiciones que aumentan el riesgo de HTA, tales como: edad mayor de 35 años, incremento en el peso (IMC), antecedentes familiares (padres) de HTA, y probablemente la ausencia de actividad física y tabaquismo activo.
2Entendida como: valores de presión arterial sistólica entre 120-139 mmHg y de diastólica entre 80-89 mmHg.
La terapia farmacológica en personas con prehipertensión podría prevenir la aparición de la enfermedad en dos y cuatro años. Sin embargo, en el momento la evidencia es insuficiente y de baja calidad.
Recomendación 2: Se recomienda no iniciar terapia farmacológica en personas con pre-hipertensión. Recomendación débil en contra.
La evidencia del efecto de la restricción de sodio sobre la tensión arterial (TA) esabundante aunque limitada y heterogénea. Existe una tendencia a la disminuciónen las cifras de TA, tanto diastólica como sistólica. Esta disminución se da especialmenteen escenarios con restricción sostenida de sodio, logrando sodio urinario menor a 80 mEq en 24 horas, por al menos seis meses. El beneficio podría ser mayoren personas de raza negra.
Recomendación 3: Se sugiere disminuir la ingestade sal a menos de 4,8g al día, especialmente en personas con riesgo elevado de tener HTA. Recomendación débil a favor.
Existe evidencia de baja a moderada calidad, que sugiere que estrategias dirigidasa reducir peso, pueden disminuir las cifras de TA. Dicha disminución se ha observado con estrategias combinadas (dieta y ejercicio), o con sólo dieta. La poblaciónbeneficiada es aquella con sobrepeso y obesidad.
Recomendación 4: dado que la obesidad es unfactor de riesgo para HTA (ver pregunta No. 1 delmódulo de prevención), se recomienda disminuirde peso en personas con sobrepeso y obesidad. Recomendación débil a favor.
Existe evidencia de baja calidad que sugiere que incrementar el potasio de la dietano tiene efecto en las cifras de TA.
Recomendación 5: Se recomienda no incrementar la ingesta de potasio en la dieta o en la forma de suplementos dietéticos como medida paraprevenir la HTA. Recomendación débil encontra.
Incrementar la actividad física caminando parece disminuir las cifras de tensión arterial diastólica (TAD), sin embargo el efecto es mínimo y la evidencia de muy baja calidad. Incrementar la actividad física con ejercicio aeróbico, al menos 120 minutos a la semana, parece disminuir en forma significativa tanto la TAD como la tensión arterial sistólica, aunque la evidencia es limitada.
Recomendación 6: Se recomienda realizar actividadfísica aeróbica, al menos 120 minutos a la semana, con el fin de prevenir HTA, especialmente en grupos de riesgo (ver recomendación 1). Recomendación débil a favor.
La predicción de eventos cardiovasculares mayores es superior cuando se midela TA con equipos de medición automatizados de uso casero, comparado con la medición clínica convencional.
2Diagnóstico de retinopatía hipertensiva.
A pesar que la retinopatía representa una condición que se asocia a peor pronósticoen hipertensión arterial, el diagnóstico por fundoscopia (en especial si no sea compaña de retinografía o se hace por médico no oftalmólogo) tiene un valorlimitado en la tamización de grados iniciales, tanto por modesta reproducibilidad de los hallazgos, baja sensibilidad y no demostración de asociación con eventos cardiovasculares mayores. No obstante, dado el carácter de este tipo de lesiones (que potencialmente lleven a disminución mayor de la calidad de vida de personas con lesiones graves), puede ser importante el diagnóstico de lesiones avanzadas en grupos de mayor riesgo (por ejemplo, los grupos con mayor probabilidad pre-test de lesiones más avanzadas).
Recomendación 8a: En cuidado primario y rutinario de pacientes con HTA estadio I/ no complicada se recomienda no hacer fundoscopia para valoración de daño microvascular. Recomendación fuerte encontra.
Recomendación 8b: En los pacientes a mayorriesgo de daño microvascular (HTA estadio II/refractaria o enfermedad renal crónica estadio II o mayor), se recomienda valoración por oftalmólogo cada 2 años. Recomendación débil a favor.
Diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda (HVI).
El electrocardiograma tiene un papel muy limitado en la tamización de HVI en pacientes con diagnóstico reciente de HTA. Aunque la ecocardiografía tendría una decuado rendimiento diagnóstico y sensibilidad al cambio, la prevalencia de HVI en pacientes con HTA no complicada en el nivel primario y secundario de atención sería relativamente baja. Por tanto el uso de la ecocardiografía puede ser útil en pacientes con mayor probabilidad (pre-test) de HVI o que se encuentren en tratamiento luego de haber sido diagnosticados.
Recomendación 9a: En pacientes con diagnóstico inicial de HTA, se recomienda no usar electrocardiograma para el diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda (HVI). Recomendación fuerte en contra.
Recomendación 9b. En pacientes con mayor riesgo de HVI (historia de HTA de por los menos 5 años, así como con HTA estadio II, HTA refractaríao con enfermedad renal crónica estadio II o superior), se recomienda practicar ecocardiografía para descartar HVI y valorar la función ventricular. Recomendación fuerte a favor.
Recomendación 9c. En pacientes en quienes se identifica HVI, se debe repetir la prueba entre 6 y 24 meses para evaluar cambios respuesta. Recomendación fuerte a favor.
Diagnóstico de nefropatía hipertensiva: La tamización de micro albuminuria con una muestra de orina aislada, incluyendo la detección en tiras reactivas de una relación proteinuria/creatinuria positiva resulta un método conveniente, con un buen rendimiento diagnóstico. Una vez corroborado el diagnóstico, la cuantificación de la excreción urinaria de proteínas (un marcador valido de avance de la nefropatía hipertensiva) permitiría no solo estratificar el pronóstico, sino también evaluar el impacto del tratamiento sobre el daño de este órgano blanco.
Recomendación 10a: En los primeros tres meses después del diagnóstico de HTA, debe descartarse lesión glomerular en muestra de orina casual, evaluando la relación proteinuria/creatinuria positiva, o mediante proteinuria en tiras reactivas.Recomendación fuerte a favor.
Recomendación 10b: En pacientes con datospositivos (relación proteinuria/creatinuria positiva o proteinuria en tiras reactivas), se debe confirmar el hallazgo con medición de albuminuria en 24 horas. Recomendación fuerte a favor.
Recomendación 10c: De confirmarse el hallazgo, se requiere hacer seguimiento anual con proteinuriaen orina de 24 horas. Recomendación fuerte a favor.
Diagnostico de lesión macrovascular por ultrasonidovascular
El ultrasonido de las arterias carótidas en pacientes sin síntomas de obstrucción arterial permite medir el espesor íntima-media carotídeo (EIMC), un índice cuya medición es reproducible y válida, asociándose positivamente con las cifras de presión arterial y negativamente con la reducción de estas cifras con tratamiento antihipertensivo. Sin embargo, esta medición no constituye un aporte significativo a la capacidad predictiva de eventos cardiovasculares mayores cuando se incluye la información de los factores de riesgo cardiovascular convencionales .
Recomendación 11: En pacientes con HTA sinsíntomas de obstrucción arterial, se recomienda no realizar estudios de ultrasonido vascular en el cuidado rutinario (para propósitos de estratificación del riesgo de eventos cardiovasculares o el manejo de su terapia antihipertensiva). Recomendación débil encontra.
La efectividad de estimar el riesgo cardiovascular está insuficientemente evaluada y tiene alto riesgo de sesgo. No se encuentran diferencias en tensión arterial sistólica (TAS) o TAD luego de hacer estimación del riesgo cardiovascular.
El riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares en un paciente hipertenso se desprende de tres factores: (a) la presencia de daño de órgano blanco, (b) la presencia de enfermedad cardiovascular establecida, sea a nivel cardiaco, vascular periféricoo en sistema nervioso central y (c) el riesgo cardiovascular calculado, con base en los factores convencionales.
4 Por ejemplo: Glucemia en ayuno alterada, tabaquismo, proteinuria y obesidad.
Existen múltiples cohortes y modelos predictores de riesgo cardiovascular. Como hallazgo consistente se han documentado los siguientes factores modificadores de riesgo: edad, TA, sexo, tabaquismo, lípidos séricos, diabetes mellitus, hipertrofia ventricular izquierda, terapia antihipertensiva, índice de masa corporal, etnia, antecedentes familiares, enfermedad renal crónica e historia familiar.
Ninguno de los modelos incluidos ha sido realizado en población latinoamericana. Los modelos derivados de la cohorte de Framingham han sido los más ampliamente validados y calibrados. Una de sus validaciones incluyó a población hispana.
Recomendación 12a: En el manejo de pacientes con HTA se recomienda hacer estratificación del riesgo de eventos cardiovasculares mayores.Recomendación débil a favor.
Recomendación 12b: Se considera preferible utilizar la escala de Framingham para hacer estratificación del riesgo general de eventos. Recomendación débil a favor.
Al comparar los cambios en la TA entre personas con cambios de estilo de vida yaquellos con hábitos de vida convencionales, se encontró una reducción significativaen la TA para intervenciones como dieta, ejercicio, terapias de relajación yreducción de sodio y alcohol. Sin embargo la calidad de la evidencia es moderada..
Cambios dietarios
Los cambios dietarios orientados a la disminución de peso se asocian a una disminución significativa de las cifras de TA sistólica y diastólica comparados con no realizar ningún cambio.
Recomendación 13: Se recomienda implementarregímenes dietarios dirigidos a la disminución depeso en todos los pacientes con HTA con índice demasa corporal mayor a 25 kg/m2. Recomendación débil a favor.
Reducción de la ingesta de sodio.
La reducción de la ingesta de sodio se asocia a disminución de las cifras de TA comparada con no realizar ninguna recomendación dietaria.
Recomendación 14: Se recomienda implementar regímenes dietarios dirigidos a la disminución de la ingesta de sodio en todos los pacientes con HTA. Recomendación fuerte a favor.
Actividad física.
El aumento de la actividad física en pacientes hipertensos, preferiblemente a través de instalaciones deportivas, se asocia a una disminución significativa de las cifras deTA comparado con actividad física convencional.
Recomendación 15: Se recomienda estimularla actividad física regular en todos los pacientes con HTA. Recomendación débil a favor.
Ingesta de dieta rica en potasio.
No existe evidencia del beneficio de los suplementos de potasio en la reducción delas cifras de TA comparada con placebo.
Recomendación 16: Se recomienda no administrar en forma rutinaria suplementos de potasio como método de disminución de presión arterial.Recomendación débil encontra.
Ingesta de alcohol
La recomendación de reducir la ingesta de alcohol se asocia a una disminución delas cifras de TA comparada con no realizar ninguna recomendación.
Recomendación 17: En pacientes con HTA e ingesta excesiva de alcohol (superior a un trago en mujeres o dos en hombres por semana), se recomienda disminuir su consumo. Recomendación débil a favor.
La recomendación de programas que incluyan intervenciones en dieta y ejercicio se asocia a la disminución de las cifras de TA comparadas con no realizar ninguna recomendación. Sin embargo, la evidencia actual no puede establecer si existen efectos aditivos al realizar las dos intervenciones o si no existen diferencias en la realización de estas actividades por separado.
Existe evidencia contradictoria acerca de los efectos de las medidas no farmacológicas sobre la proporción de pacientes que alcanzan las metas de TA comparadas con medicamentos antihipertensivos. Recomendación débil a favor.
Recomendación 18: Se prefiere implementar en todos los pacientes con HTA, como parte desu tratamiento, modificaciones del estilo de vida. Recomendación débil a favor.
Según la evidencia, combinar un grupo farmacológico con otro diferente es similar a la suma teórica de los efectos individuales y en cada caso la terapia combinada es más efectiva que aumentar la dosis de un solo medicamento, siendo esto estadísticamente significativo. No se identifican efectos antagónicos de ninguna de las combinaciones de antihipertensivos sobre la TA.
En el estudio ONTARGET se evaluó tres distintos grupos de tratamiento (Telmisartan, Ramipril y combinado), la combinación de IECA con ARA II se relacionó con mayor hipotensión sintomática, ocasionando suspensión de la terapia en 1.7% deltotal de los pacientes del estudio (406 comparado con 149 pacientes en el grupo de Ramipril).
El control de cifras de TA con monoterapia o terapia combinada se asocia a disminución del riesgo de mortalidad total en personas con y sin historia de enfermedad vascular.
Enfermedad coronaria y enfermedad cerebrovascular
La utilización de antihipertensivos en monoterapia en pacientes con media de TAmenor a 160/90 mmHg y terapia combinada en pacientes con media de TA mayor, se asocia a una disminución del riesgo de enfermedad coronaria y enfermedad cerebrovascular. Con excepción de un probable efecto mayor de los calcio-antagonistasen la prevención de la enfermedad cerebrovascular, no existen diferencias en el beneficio obtenido con los diferentes tipos de antihipertensivos.
Falla cardiaca
Todas las clases de antihipertensivos utilizados en monoterapia y en combinación reducen en forma similar el riesgo de desarrollo de falla cardiaca frente a terapias con placebo.
Deterioro de la función renal
La evidencia de la efectividad de la combinación de antihipertensivos en la disminución del riesgo de deterioro de la función renal en comparación con el tratamiento con monoterapia es escasa. En pacientes no diabéticos sin evidencia de falla renal previa, la evidencia disponible no permite establecer la existencia de diferencias en la prevención del daño renal entre ninguna de las combinaciones de antihipertensivos y la monoterapia.
Recomendación 19a: Se recomienda, en el momento del diagnóstico, en pacientes con cifras detensión arterial sistólica mayor o igual a 160 mmHg o tensión arterial diastólica mayor o igual a 100 mmHg, considerar el inicio del tratamiento con combinación de familias de antihipertensivos (excepto la combinación de IECA y ARA II).Recomendación fuerte a favor.
Recomendación 19b: Debe preferirse, en pacientes que no han logrado las metas de presión arterial con monoterapia a dosis estándar, el tratamiento con combinación de familias de antihipertensivos (excepto la combinación de IECA y ARA II), sobre el aumento de la dosis de un solo agente. Recomendación débil a favor.
No existen diferencias en la incidencia de eventos cardiovasculares entre las personasque reciben tiazidas y las que reciben otros tipos de antihipertensivos.
La evaluación de costo-efectividad de esta guía encontró como opción dominantelos diuréticos tiazídicos, considerando una amplia gama de escenarios clínicos.
Recomendación 20: Se recomienda en los pacientescon HTA, en ausencias de contraindicaciones francas, iniciar el tratamiento farmacológico con diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida 25-50mg/día, clortalidona 12,5-25mg/día). Recomendación fuerte a favor.
Mortalidad total y mortalidad de origen cardiovascular
El uso de antihipertensivos se asocia a disminución del riesgo de mortalidad total y mortalidad de origen cardiovascular en mujeres mayores de 55 años y en mujeres de origen afroamericano de cualquier edad. Así mismo, el uso de antihipertensivosse asocia a disminución del riesgo de mortalidad total y mortalidad de origen cardiovascular en pacientes mayores de 60 años.
Enfermedad coronaria y enfermedad cerebrovascular (ECV)
El uso de antihipertensivos en personas mayores de 60 años, se asocia a disminucióndel riesgo de enfermedad coronaria y enfermedad cerebrovascular. Así mismo, el tratamiento antihipertensivo se asocia a disminución del riesgo de enfermedad coronaria y ECV en mujeres de cualquier edad y origen racial.
Recomendación 21a: Se recomienda, en pacientes mayores de 60 años con diagnóstico de HTA,iniciar tratamiento antihipertensivo sin preferencia por algún grupo farmacológico en particular.
Recomendación 21b: Se recomienda, en mujeres de cualquier origen racial con diagnóstico de HTA, iniciar tratamiento antihipertensivo sin preferencia por algún grupo farmacológico en particular.
La evidencia que permite definir la primera línea de tratamiento en pacientes con HTA está fundamentada en estudios realizados en personas con alto riesgo cardiovascular basal. Bajas dosis de Tiazidas (TZD) en perosnas con alto riesgo cardiovascular (23-77%) reducen de manera significativa la mortalidad, infarto agudo de miocardio (IAM) y accidente cerebrovascular. En el caso de los β-bloqueadores en población de alto riesgo cardiovascular se evidencian disminuciones no significativas en el riesgo de muerte, IAM y disminución del riesgo de ECV. El Candesartán, en personas con riesgo cardiovascular basal del 29%, no se asocióa disminución en mortalidad, ni a eventos coronarios. Disminuye el riesgo de ECV. Los bloqueadores de canales de calcio, en pacientes con riesgo cardiovascular basal de 27%, disminuyen significativamente el riesgo de ECV.
Recomendación 22: La recomendación acerca del tratamiento de elección para pacientes con alto riesgo cardiovascular es igual al tratamiento recomendado en población general sin otras comorbilidades. Recomendación fuerte a favor.
Las características metodológicas del auto-monitoreo en casa (AMC) y el monitoreo ambulatorio de la PA (MAPA) no permiten realizar comparaciones mayores a el resultado que arroja cada método. La medición de la TA presenta dos fenómenos que se pretende controlar con una de estas mediciones.
El fenómeno de bata blanca describe a los pacientes cuya TA aparece elevada durante la consulta de seguimiento, pero está controlada durante el resto del día (falsospositivos). La HTA enmascarada describe a pacientes cuya TA parece normal en el consultorio pero está elevada durante la mayor parte del día (falsos negativos). Los casos anteriores han creado la necesidad de realizar mediciones de TA fuera del consultorio durante el seguimiento de los pacientes en tratamiento antihipertensivo.
Al respecto, el AMC es un método útil para descartar la hipertensión no controlada, el fenómeno de bata blanca y la HTA enmascarada pues su especificidad y valor predictivo negativo son los más consistentes.
Recomendación 23. Durante el seguimiento depacientes con HTA, debe preferirse usar monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) al auto-monitoreo en casa (AMC), siempre que haya exceso de variabilidad en otras mediciones o respuestas insatisfactorias o inciertas en el cumplimientode metas de tratamiento. Recomendación fuerte a favor.
Las definiciones de cumplimiento de metas y de adherencia son heterogéneas.
Desenlace: adherencia al tratamiento antihipertensivo.
Se encuentra un incremento significativo en la adherencia al tratamiento cuandose realiza AMC.
Desenlace: Cumplimiento de metas de TA.
El AMC es mejor que el seguimiento usual sin AMC en la reducción de la PA, conevidencia de baja a muy baja calidad, y en la proporción de pacientes en cumplimientode metas de PA, con evidencia de muy baja calidad.
Recomendación 24: Se sugiere usar AMC parapromover la adherencia al tratamiento antihipertensivoy el cumplimiento de metas duranteel seguimiento de los pacientes con HTA. Recomendación débil a favor.
4.3.1 Desenlace: adherencia al tratamiento antihipertensivo.
Las intervenciones (únicas o combinadas) con a) educación al paciente, b) citas decontrol o contactos más frecuentes, c) educación y recordatorios para el profesionalde la salud, d) sistemas mejorados de administración de medicamentos, e) educaciónen auto-monitoreo y registro de la TA y f) recordatorios para la medicación,incrementan de manera significativa el control de la presión arterial.
Se evidencia aumento de la adherencia al tratamiento cuando se suministra al pacientecontroles o contactos mas frecuentes, educación en el auto-monitoreo dela TA, recordatorios y remisión al farmacéutico, con porcentajes de aumento en laadherencia desde 8% hasta 32%. La adherencia puede aumentar hasta un 41% sise implementan algunas intervenciones más complejas como: atención en el lugarde trabajo por enfermeras entrenadas, combinación de visitas domiciliarias, educación y dispositivos especiales para las dosificaciones y un modelo de cuidado farmacéutico centrado en el paciente.
4.3.2 Desenlace: cumplimiento de metas de TA.
Intervenciones únicas o combinadas (educación al paciente, contacto frecuente, auto-monitoreo y registro de la TA, recordatorios de la medicación y remisión al farmacéutico) muestran un incremento significativo del cumplimiento de metas de la presión arterial. El seguimiento a los pacientes hipertensos con intervenciones impartidas por profesionales de alto nivel educativo (especialización, maestría) es una estrategia para mejorar el control de la hipertensión.
Recomendación 25: Durante el tratamiento delos pacientes con HTA, para mejorar la adherenciaal mismo y el cumplimiento de metas, serecomienda ofrecer programas estructurados deseguimiento, liderados por equipos multidisciplinariosque impartan educación, motivación y soporte por personal entrenado. Recomendación fuerte a favor.
El uso de dosis combinadas fijas se relaciona con mejor adherencia a la terapia,en comparación con la administración de medicamentos independientes. Otrosmecanismos como la simplificación en la administración diaria de medicamentos,dirigida al consumo de una dosis por día en comparación con dos veces al día, serelaciona con mejoría en la adherencia (en 8% a 19.6%). La motivación y educación al paciente no es consistente en los estudios como mecanismo para su mejora.
Finalmente, el uso de intervenciones organizacionales mejora la adherenecia entre5% a 41%, con un nivel de evidencia bajo.
Recomendación 26. Se recomienda que los pacientes con HTA en tratamiento farmacológicoque requieran terapia combinada, reciban dosis únicas diarias y combinaciones fijas para aumentar la adherencia al tratamiento antihipertensivo. Recomendación débil a favor.
Adulto con Dependencia de Alcohol
introGuía de práctica clínica para la detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la fase aguda de intoxicación de pacientes con abuso o dependencia del alcohol
Aspecto II: 1. Identificación de los pacientes con abuso o dependencia del alcohol.
1.1. Durante la entrevista clínica indague específicamente por frecuencia y cantidad de consumo de alcohol en los últimos 30 días en todos los pacientes adultos que soliciten servicios de salud en atención primaria. En caso de antecedente positivo de consumo de alcohol, aplique el cuestionario AUDIT-C para identificar el consumo de riesgo (Anexo 4). Recomendacion fuerte a favor de la prueba.
1.2 En pacientes adultos con resultado positivo para consumo de riesgo en la prueba AUDIT-C (resultado> 4 puntos) aplique el cuestionario AUDIT (3) completo para identificar a los pacientes con consumo de riesgo o dependencia del alcohol (tabla 2). (véase anexo 5). Recomendacion fuerte a favor de la prueba.
Situación del paciente |
Hombres | Mujeres |
---|---|---|
Paciente sin problemas relacionados con el alcohol | 0 -7 | 0 - 5 |
Bebedor de riesgo | 8 - 19 | 6 - 19 |
Problemas físico-psíquicos con la bebida y probable dependencia alcohólica | 20 - 40 | 20 - 40 |
2. Factores de riesgo para desarrollar síndrome de abstinencia.
Recomendaciones:
2.1 Identifique a los pacientes adultos con abuso o dependencia del alcohol que se encuentran en alto riesgo de desarrollar síndrome de abstinencia complicado para realizar observación cercana, informar sobre signos de alarma e instaurar manejo oportuno. Punto de buena práctica clínica.
2.2 Los factores que deben considerarse en los pacientes mayores de 18 años con abuso o dependencia del alcohol, y que podrían indicar alto riesgo de desarrollar síndrome de abstinencia severo son:
Escenarios |
---|
|
Alcoholemia | Clínica | Clínica en |
Grado de Embriaguez |
---|---|---|---|
20-39 mg% | Euforia, incoordinación motora leve - moderada, aliento alcohólico, nistagmos. | Poco efecto |
Primer grado |
40-99 mg% | Confusión, desinhibición emocional, nistagmus horizontal, hiperreflexia,
hipoestesia, ataxia moderada, dificultad para la unipedestación |
||
100-149 mg% | Ataxia, alteración desconcentración, juicio y análisis,
hipotensión y taquicardiamoderadas |
Euforia, incoordinación motora | Segundo grado |
150-299 mg% | Incoordinación motora severa,reacción prolongada, hiporreflexia,
diplopía, disartria, pupilasmidriáticas y con reacción lenta a la luz, náuseas, vómito, somnolencia |
Cambios comportamentales, agresividad | Tercer grado |
300-400 mg% | Depresión neurológica severa, disartria muy marcada,
hipotermia, pulso filiforme, amnesia, imposibilidad para la marcha,
convulsiones, pupilar midriáticas no reactivas a la luz,
depresión cardiorrespiratoria, coma y muerte |
Somnolencia.
Mayor de 400: estupor y coma |
Estigmas |
---|
Signos o síntomas comunes en pacientes con consumo crónico de alcohol
(a mayor número de elementos presentes, mayor probabilidad de alcoholismo):
|
Signos clínicos |
---|
A continuación se enumeran los signos clínicos más frecuentes en los pacientes con desnutrición:
|
Severidad de la abstinencia | Puntaje escala CIWA-Ar |
---|---|
Leve | ≤ 8 puntos |
Moderada | 9-15 puntos |
Severa | ≥16 puntos |
Puntaje escalaCIWA-Ar | Severidad de la abstinencia | Sugerencia de manejo farmacológico |
---|---|---|
≤ 8 puntos | Leve | No se recomienda manejo farmacológico |
9-15 puntos | Moderada | Considere iniciar manejo farmacológico |
≥16 puntos | Severa | Se recomienda iniciar manejo farmacológico a dosis máxima |
Benzodiacepinas* | Dosis mínima | Dosis máxima |
---|---|---|
Lorazepam | 1 mg cada 12 horas VO | 2 mg cada 6 horas VO (IV cuando esté disponible) |
Clonazepam | 0,5 mg cada 12 horas VO | 2 mg cada 8 horas IV |
Diazepam | 5 mg cada 12 horas VO | 20 mg cada 6 horas IV |
Recién Nacidos Prematuros
introLa administración antenatal de corticosteroides en embarazos entre el límite de la viabilidad y las 33 semanas de edad gestacional, con amenaza de parto prematuro es efectiva y segura para inducir maduración pulmonar fetal, disminuye la mortalidad perinatal y neonatal y la incidencia del SDR del recién nacido prematuro.
Calidad de la evidencia (1A, 1D): Alta
Calidad de la evidencia (1B): Moderada
Calidad de la evidencia (1C): No aplica (Opinión de expertos basado en juicio de valores)
1A. En caso de amenaza de parto prematuro entre las semanas 26 y 34 de gestación se debe administrar corticoides antenatales a la madre, para promover la maduración pulmonar fetal y disminuir la mortalidad perinatal, la incidencia y severidad del SDR del prematuro y algunas complicaciones y secuelas, incluyendo hemorragia intraventricular.
Recomendación fuerte a favor de la intervención.
1B. Los beneficios para el prematuro superan los riesgos para madre e hijo, y por tanto se recomienda administrar corticoide antenatal en embarazos múltiples, ruptura prematura de membranas y patología obstétrica materna. En caso de intolerancia materna a la glucosa, puede llegar a necesitarse de terapia hipoglicemiante.
Recomendación fuerte a favor de la intervención.
1C. La probabilidad de supervivencia y la calidad de vida de los prematuros extremos (por debajo de la semana 26 de gestación) son muy bajas. Se recomienda explicar a la familia el pronóstico en estos partos muy inmaduros y discutir si se administra o no corticoides antenatales.
La evidencia indica que dexametasona y betametasona son equivalentes en efectividad y seguridad.
Calidad de la evidencia: Moderada
2. Se prefiere el uso de la betametasona al de la dexametasona, pero ambas son opciones viables. La betametasona administrada en 2 dosis de 12 mg cada 24 horas y la dexametasona administrada en 4 dosis de 6 mg IM con un intervalo de 12 horas entre dosis.
Recomendación fuerte a favor de la intervención.
Nota: La razón por la que se prefiere betametasona es doble: en Colombia se ha utilizado tradicionalmente betametasona, y además es el único corticoesteroide en el cual se ha evaluado la efectividad y seguridad en tratamientos repetidos.
En caso de que no se pueda detener la amenaza de trabajo de parto prematuro, la administración de un segundo ciclo de corticosteroides antenatales 1 a 2 semanas después del ciclo original disminuye la incidencia de SDR del prematuro sin efectos adversos adicionales a los de un solo ciclo.
Calidad de la evidencia: Alta
3. Si después de la administración de un primer ciclo de corticoide antenatal no se produce el parto prematuro y persiste la amenaza de parto pretérmino, se recomienda administrar un segundo ciclo de betametasona al menos una semana después del primer ciclo y 24 horas antes del parto.
Recomendación fuerte a favor de la intervención.
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Recién Nacido Trastorno Respiratorio
introLa administración antenatal de corticosteroides en embarazos entre el límite de la viabilidad y las 33 semanas de edad gestacional, con amenaza de parto prematuro es efectiva y segura para inducir maduración pulmonar fetal, disminuye la mortalidad perinatal y neonatal y la incidencia del SDR del recién nacido prematuro.
Calidad de la evidencia (1A, 1D): Alta
Calidad de la evidencia (1B): Moderada
Calidad de la evidencia (1C): No aplica (Opinión de expertos basado en juicio de valores)
1A. En caso de amenaza de parto prematuro entre las semanas 26 y 34 de gestación se debe administrar corticoides antenatales a la madre, para promover la maduración pulmonar fetal y disminuir la mortalidad perinatal, la incidencia y severidad del SDR del prematuro y algunas complicaciones y secuelas, incluyendo hemorragia intraventricular.
Recomendación fuerte a favor de la intervención
1B. Los beneficios para el prematuro superan los riesgos para madre e hijo, y por tanto se recomienda administrar corticoide antenatal en embarazos múltiples, ruptura prematura de membranas y patología obstétrica materna. En caso de intolerancia materna a la glucosa, puede llegar a necesitarse de terapia hipoglicemiante.
Recomendación fuerte a favor de la intervención
1C. La probabilidad de supervivencia y la calidad de vida de los prematuros extremos (por debajo de la semana 26 de gestación) son muy bajas. Se recomienda explicar a la familia el pronóstico en estos partos muy inmaduros y discutir si se administra o no corticoides antenatales.
Recomendación débil en contra de la intervención
La evidencia indica que dexametasona y betametasona son equivalentes en efectividad y seguridad.
Calidad de la evidencia: Moderada.
En caso de que no se pueda detener la amenaza de trabajo de parto prematuro, la administración de un segundo ciclo de corticosteroides antenatales 1 a 2 semanas después del ciclo original disminuye la incidencia de SDR del prematuro sin efectos adversos adicionales a los de un solo ciclo.
Calidad de la evidencia: Alta
La totalidad de los embarazos prematuros entre el límite de la viabilidad y las 33 semanas de edad gestacional, con amenaza de parto prematuro se benefician del uso de corticoides antenatales. Se indican en diabetes gestacional, ruptura prematura de membranas, embarazos múltiples y patología obstérica.
Los fetos con más de 34 semanas no se benefician de la administración de corticoides antenatales y por tanto se recomienda NO administrarlos en estas gestaciones.
Recomendación fuerte en contra de la intervención
Pregunta 22. Se prefiere el uso de betametasona al de dexametasona, pero ambos son opciones viables. La betametasona administrada en 2 dosis de 12 mg cada 24 horas y la dexametasona administrada en 4 dosis de 6 mg IM con un intervalo de 12 horas.
Recomendación fuerte a favor de la intervención
Nota: La razón por la que se prefiere betametasona es doble: en Colombia se ha utilizado tradicionalmente betametasona, y además es el único corticoesteroide en el cual se ha evaluado la efectividad y seguridad en tratamientos repetidos.
3. Si después de la administración de un primer ciclo de corticoide antenatal no se produce el parto prematuro y persiste la amenaza de parto pretérmino, se recomienda administrar un segundo ciclo de betametasona al menos una semana después del primer ciclo y 24 horas antes del parto.
Recomendación fuerte a favor de la intervención
No hay evidencia del uso de pruebas diagnósticas para el diagnóstico de SDR.
Calidad de la evidencia: Muy baja, recomendación basada en opinión de expertos.
5.A. Se recomienda hacer el diagnóstico de SDR en el recién nacido basado en los antecedentes perinatales y la evolución clínica.
Recomendación débil a favor de la intervención
5.B. Se recomienda NO retrasar la iniciación del tratamiento en espera de confirmar el diagnóstico radiográfica y/o gasométricamente.
Recomendación débil a favor de la intervención (no retrasar iniciación de tratamiento ante sospecha clínica)
Se encontró evidencia que sugiere que el uso profiláctico de surfactante disminuye de forma significativa el riesgo de neumotórax, mortalidad neonatal y enfisema pulmonar.
Se encontró evidencia de estudios recientes que reflejan la práctica actual respecto al uso de corticoides prenatales y la estabilización del RN al nacer con CPAP nasal, la evidencia muestra que la administración de surfactante profiláctico no presenta una ventaja adicional comparada con el tratamiento selectivo de rescate temprano después de un corto periodo de estabilización temprana con CPAP, en la prevención de la DBP y muerte.
Calidad de la evidencia: Moderada
Recomendación:6.A. En los recién nacidos pretérmino menores de 1000 gramos y/o < de 28 semanas de gestación que no han recibido corticoides prenatales y que son estabilizados tempranamente (desde sala de partos) con CPAP, se recomienda NO administrar surfactante pulmonar profiláctico.
Recomendación fuerte en contra de la intervención (uso profiláctico de surfactante pulmonar)
Se encontró evidencia que sugiere que el uso profiláctico de surfactante disminuye de forma significativa el riesgo de neumotórax, mortalidad neonatal y enfisema pulmonar.
Se encontró evidencia de estudios recientes que reflejan la práctica actual respecto al uso de corticoides prenatales y la estabilización del RN al nacer con CPAP nasal, la evidencia muestra que la administración de surfactante profiláctico no presenta una ventaja adicional comparada con el tratamiento selectivo de rescate temprano después de un corto periodo de estabilización temprana con CPAP, en la prevención de la DBP y muerte.
Calidad de la evidencia: Moderada
6.B. Se recomienda aplicar surfactante pulmonar luego del inicio de los síntomas de dificultad respiratoria como rescate temprano (primeras 2 horas de vida).
Recomendación fuerte a favor de la intervenciónSe encontró evidencia de que el uso de CPAP nasal temprano mostró reducción en el número de RNPT que fueron intubados y requirieron ventilación mecánica y surfactante pulmonar. No existieron diferencias entre el uso de CPAP más surfactante comparado con CPAP solo sobre los desenlaces críticos.
Calidad de la evidencia: Alta
7. El uso profiláctico de CPAP solo,es equivalente en efectividad al de CPAP más surfactante pulmonar en recién nacidos menores de 30 semanas de gestación con alto riesgo de desarrollar SDR. Dado que la adición de surfactante pulmonar no añade efectividad, se recomienda el uso de CPAP solo.
Recomendación fuerte a favor de la intervención
No se encontraron estudios que comparen directamente la aplicación individual de surfactante con el uso de CPAP nasal para el tratamiento del SDR.
Se encontró evidencia que apoya la aplicación temprana de surfactante (ante la aparición de los primeros síntomas de síndrome de dificultad respiratoria) seguido de extubación a CPAP nasal en el tratamiento del RNP, con el fin de disminuir la frecuencia de desenlaces importantes como necesidad de ventilación mecánica, la necesidad de dosis adicionales de surfactante pulmonar o necesidad de surfactante pulmonar de rescate y la incidencia de neumotórax u otros síndromes de escape de aire.
Calidad de la evidencia: Alta
8. En el manejo del recién nacido prematuro que presenta signos de síndrome de dificultad respiratoria, se recomienda la estabilización con CPAP nasal, seguida de la administración temprana de surfactante y extubación a CPAP nasal.
Recomendación fuerte a favor de la intervención
Se encontró evidencia que sugiere que el uso temprano de surfactante en recién nacidos con dificultad respiratoria disminuye la severidad del SDR.
Calidad de la evidencia: Moderada
Recomendación:9. Se recomienda la aplicación temprana de surfactante pulmonar en recién nacidos pretérmino que presenten signos de dificultad respiratoria, independiente del tipo de soporte ventilatorio que estén recibiendo.
Recomendación fuerte a favor de la intervención
No hay evidencia directa que evalúe las indicaciones de la primera y segunda dosis de surfactante. Sin embargo, hay evidencia indirecta que permite definir las indicaciones de la primera y segunda dosis de surfactante según los requerimientos de oxígeno. Adicionalmente, la recomendación se apoya en las recomendaciones dadas por las academias Americana y Canadiense de Pediatría, así como por el Consenso Europeo del tratamiento del RNPT con SDR.
Calidad de evidencia: Moderada
10.A.1. Se recomienda aplicar la primera dosis de surfactante (terapéutico) en el RNPT menor de 1000 gr que haya requerido intubación durante la reanimación en sala de partos durante los primeros 15 minutos de vida, yque no haya recibido corticoides prenatales.
Recomendación fuerte a favor de la intervención
10.A.2. Se recomienda la aplicación temprana de la primera dosis de surfactante durante las primeras dos horas de vida en RNPT con SDR y que requieran FiO2 > 0.3 a 0.4, y que no lo hayan recibido en sala de partos (no requirieron intubación para reanimación o no eran menores de 1000 g).
Recomendación fuerte a favor de la intervención
10.B. Se recomienda la aplicación de una segunda dosis de surfactante en RNPT que requieren FiO2 > 30% y Presión media de la vía aérea (MAP)> 7 cm de agua.
Recomendación fuerte a favor de la intervención
Nota: No se requiere radiografía de tórax ni gases arteriales para definir la aplicación de la primera ni de la segunda dosis de surfactante.
No existe evidencia que muestre diferencias significativas entre el uso de Poractan vs. el uso de Beractan a dosis de 100 o 200 mg/Kg para prevenir desenlaces críticos como la mortalidad, la displasia broncopulmonar, las fugas, o la hemorragia pulmonar. Hay diferencias en parámetros fisiológicos que no se traducen en desenlaces críticos. El único estudio que sugiere diferencias en mortalidad está seriamente sesgado por reporte selectivo y no ajuste de pruebas por comparaciones múltiples.
Calidad de la evidencia: Moderada
11. En el recién nacido con SDR que requieren tratamiento con surfactante se recomienda la aplicación de uno de los dos surfactantes naturales;Beractan o Poractan.
Recomendación fuerte a favor de la intervención
12. Se recomiendaadministrar una dosis de 100 mg/kg de cualquiera de ellos.
Recomendación fuerte a favor de la intervención
No existe evidencia del tiempo apropiado para la aplicación de la segunda dosis de surfactante.
Calidad de la evidencia: Muy baja, recomendación basada en opinión de expertos.
13. En los RNPT que requieren segunda dosis de surfactante se recomienda aplicación 4 a 6 horas después de la primera dosis.
Recomendación fuerte a favor de la intervenciónEn recién nacido pretérmino con síndrome de dificultad respiratoria o riesgo de presentarlo, existe evidencia que apoya el uso de surfactante natural en vez del uso de surfactante sintético por su mejor efecto en desenlaces críticos como disminución de la mortalidad y de la incidencia de neumotórax.
Calidad de la evidencia: Baja
14. En recién nacidos pretérmino con síndrome de dificultad respiratoria en los cuales está indicado la aplicación de surfactante, se recomienda la administración de surfactante natural en vez del sintético.
Recomendación fuerte a favor de la intervención
Se encontró evidencia que soporta el uso de la estrategia INSURE para reducir la incidencia de la DBP. Igualmente, existe evidencia de alta calidad que soporta su uso para reducir la frecuencia de desenlaces moderados como la necesidad de ventilación mecánica y la incidencia de síndromes de escape de aire (neumotórax, neumomediastino etc.).
Calidad de la evidencia: Alta
15. En el manejo del recién nacido prematuro que respira espontáneamente y presenta síndrome de dificultad respiratoria, se recomienda la estrategia INSURE: Estabilización y manejo inicial con CPAP nasal seguido de aplicación de surfactante de rescate temprano y extubacion a CPAP nasal tan pronto lo permita la estabilización del paciente y los requerimientos de oxígeno.
Recomendación fuerte a favor de la intervencióncontenido
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