Enfermedad Diarreica Aguda
Para esta guía se recomienda definir Enfermedad Diarreica Aguda (EDA) como la presencia de heces líquidas o acuosas, asociada a un aumento de la frecuencia (al menos 3 en 24 horas) que puede ir acompañada de vómito y/o fiebre. La duración del episodio debe ser menor de 14 días.
Se han descrito como factores de riesgo para que los niños menores de cinco años desarrollen EDA: 1) Ausencia de lactancia materna o suspensión precoz de ésta, en episodios de diarrea previos 2) Edad del niño entre 6 y 11 meses 3) Tabaquismo en el hogar 4) Uso de agua visiblemente contaminada para consumo y preparaciones de alimentos en el hogar 5)Anemia o desnutrición en cualquier grado 6) Contacto cercano con un paciente con diarrea 7) Viajes a sitios con alta incidencia de diarrea 8) Ausencia de inodoros o inadecuada eliminación de excretas y basuras en el hogar 9) Madre menor de 20 años de edad, o que desconoce los factores de riesgo, o que padece de depresión 10) Presencia de moscas en el hogar del niño. 11) Se recomienda tener en cuenta estos factores en el momento en que se necesite establecer medidas 12) preventivas individuales o comunitarias de prevención de la diarrea.
Se recomienda que los niños reciban leche materna de manera exclusiva durante los primeros 6 meses de vida, con el fin de disminuir la incidencia, la duración de los episodios y la hospitalización y la mortalidad por diarrea.
Se recomienda que los niños reciban leche materna con otros alimentos apropiados para la edad, entre los 6 y los 24 meses, con el fi n de disminuir la duración de los episodios y la mortalidad por diarrea.
No se recomienda el uso de vitamina A para prevenir la EDA en niños menores de 5 años.
Se recomienda la suplementación con cinc en los niños menores de 5 años para disminuir la incidencia de EDA en niños con bajo peso al nacer Se recomienda la suplementación con cinc en los niños menores de 5 años para disminuir la incidencia de EDA en niños con déficit nutricional y del crecimiento(que se encuentren por debajo de -1 DE en los índices Z-P/E, Z-T/E o Z-P/T) Se recomienda la suplementación con cinc en los niños menores de 5 años, para disminuir la incidencia de EDA en niños menores de 6 meses que no reciben lactancia materna. La dosis recomendada es 5 mg/día de cinc elemental en los menores de 6 meses, y 10 mg/día en mayores de 6 meses, durante 4 meses. El cinc debe administrarse en presentación farmacéutica sin hierro ni otros micronutrientes. Se sugiere utilizar la presentación en forma de jarabe de sulfato o acetato.
DE = desviación estándar, índices Z = puntaje Z o estandarizado, P = peso, E = edad, T = talla.
No se recomienda el uso preventivo de bebidas o preparados de probióticos, prebióticos, simbióticos, ni leches fermentadas para disminuir la incidencia, el número de episodios o el número de días de los episodios diarreicos.
Se recomienda la vacunación contra rotavirus en niños menores de 6 meses para disminuir la incidencia de EDA, especialmente en los casos graves, según las directrices del Plan Ampliado de Inmunizaciones del país.
Se recomienda el lavado de manos rutinario con agua y jabón en niños menores de 5 años de edad y sus cuidadores, como una estrategia efectiva en la reducción de episodios de EDA.
Se recomienda la implementación de estrategias educativas en comunidades vulnerables para disminuir la incidencia de EDA, en niños menores de cinco años.
Se recomienda el uso de ayudas didácticas como cartillas, folletos o tarjetas informativas para facilitar la interpretación de los conceptos y la adquisición de competencias por parte de los padres y/o acompañantes.
Se sugiere utilizar, como recomienda la estrategia AIEPI, preguntas abiertas de verificación a los padres o acompañantes al final de las explicaciones o capacitaciones para evaluar la interpretación y apropiación del contenido.
Factores que aumentan el riesgo de muerte por diarrea: 1) Edad menor de 3 meses 2) Edemas en miembros inferiores 3)Sexo femenino 4)Diarrea invasora o DP 5)Índices antropométricos Z-P/T, Z-T/E y Z-P/E por debajo de – 2 DE 6) Proceso infeccioso mayor asociado (neumonía, sepsis o infecciones neurológicas) 7)Antecedente de hospitalización previa por EDA 8) Deshidratación moderada a grave
Factores que aumentan el riesgo de deshidratación por diarrea: 1) Suspender la lactancia materna durante la enfermedad 2) Lactancia materna exclusiva menor de 3 meses 3) Edad menor de 1 año, principalmente menor de 6 meses 4) Antecedente de bajo peso al nacer (peso menor de 2.500 gr) 5) Diez o mas deposiciones diarreicas en las últimas 24 horas 6) Cinco o mas vómitos en las últimas 4 horas 7) Índices antropométricos Z-P/T, Z-T/E ó Z- P/E por debajo de –2 DE 8) Hacinamiento en el hogar del niño 9) Falta rutinaria de higiene de manos del niño y de sus cuidadores 10) Infección por rotavirus
Factores que aumentan el riesgo de desarrollar DP: 1) Ausencia de lactancia materna exclusiva 2) Índices antropométricos Z-P/T, Z-T/E ó Z- P/E, por debajo de –3 DE (Desnutrición grave) 3) Uso de antibióticos durante el episodio de EDA 4) Presencia de cualquier tipo de inmunodeficiencia 5) Tener más de 10 deposiciones por día 6) Deshidratación recurrente
Se recomienda conocer y tener en cuenta los microorganismos etiológicos que se describen a continuación, en los niños con EDA. En Colombia el microorganismo identificado más frecuentemente en niños menores de 5 años con EDA es el rotavirus. Las bacterias más frecuentemente implicadas son Escherichia coli (entero-patógena, y entero-toxigénica, principalmente) y Salmonella (alrededor del 10%); con menor frecuencia se aíslan Campylobacter y Shigella (menos de 6%) y no se identifica microorganismo patógeno hasta en 45% de los niños en quienes se busca etiología de la EDA. En el mundo, el rotavirus es el microorganismo que con mayor frecuencia se aísla en los casos de EDA. Campylobacter y Shigella son las bacterias más frecuentemente aisladas.
No se recomienda el uso de las siguientes pruebas diagnósticas en materia fecal para el diagnóstico de infección bacteriana invasora: azúcares reductores, pH, sangre oculta, conteo de leucocitos y lactoferrina.
No se recomienda el uso de manera aislada, de la presencia de sangre macroscópica en heces como predictor de infección bacteriana invasora.
Se sugiere usar la presencia de sangre macroscópica en las deposiciones diarreicas en combinación con presencia de pus en las deposiciones o existencia de signos clínicos como fiebre alta (mayor o igual a 39ºC) o regular estado general luego de la hidratación, con el fin de identificar los niños alta probabilidad de infección bacteriana invasora
No se recomienda la solicitud rutinaria de examen directo de materia fecal, coprológico, coproscópico o coprocultivo en los niños con EDA.
Se sugiere considerar la solicitud de coprológico o coproscópico en los casos de EDA de más de 7 días de duración o en casos de diarrea con sangre.
Se recomienda solicitar coprocultivo en casos de sospecha o presencia de bacteriemia o septicemia.
Se recomienda utilizar la escala de signos de deshidratación propuesta por la OMS para la estrategia AIEPI para Colombia, que clasifica los niños con EDA en una de tres posibilidades: 1) Deshidratación grave, 2) Algún grado de deshidratación 3)Sin deshidratación.
Se recomienda tener en cuenta en el ámbito de manejo y vigilancia del niño menor de cinco años con EDA: Cuando no tengan deshidratación sean tratados en el hogar, previa instrucción y educación a los padres y cuidadores para que reconozcan los signos de alarma para consultar nuevamente. Cuando tengan factores de riesgo para muerte (diez o más deposiciones diarreicas en las últimas 24 horas y cinco o mas vómitos en las últimas 4 horas) permanezcan en el servicio de salud, en observación u hospitalización, hasta que se garantice que se pueda mantener la hidratación por vía oral en el hogar. Cuando tengan algún grado de deshidratación se atiendan en un servicio de urgencias u observación donde sea posible administrar rehidratación oral o endovenosa.
Se recomienda hospitalizar a los niños con: Deshidratación grave o con signos choque (disminución del nivel de conciencia, piel pálida o moteada, extremidades frías, taquicardia, taquipnea, pulsos periféricos débiles, tiempo de llenado capilar prolongado y/o hipotensión). Alteraciones neurológicas (somnolencia, letargia o crisis convulsivas). Vomito persistente e incoercible que impide la Terapia de Rehidratación Oral. Síntomas que sugieran una enfermedad grave como un proceso abdominal quirúrgico. Niños que vuelven a consultar por deshidratación durante el mismo episodio diarreico (reingreso por deshidratación)- Niños con sospecha de deshidratación hipernatrémica (presencia de movimientos de mandíbula, incremento en el tono muscular, hiperreflexia, convulsiones, adormecimiento y coma) Niños con factores de riesgo para muerte: edemas en miembros inferiores, la presencia de un proceso infeccioso mayor asociado, presencia de neumonía, sepsis o infecciones neurológicas. Cuidadores que no pueden proveer un adecuado cuidado en casa.
Se recomienda remitir a un nivel de mayor complejidad (segundo o tercer nivel de atención en salud) a los niños con EDA que además presenten: 1) Sospecha o confirmación de bacteriemia o sepsis. 2) Enfermedad concomitante como neumonía, malaria, meningitis, síndrome convulsivo. 3) Niño con gasto fecal elevado o dificultad para el mantenimiento de la hidratación, a pesar de la rehidratación endovenosa continua.
Se recomienda considerar el alta a los niños que estuvieron en urgencias o en un servicio de hospitalización, únicamente cuando se cumplan todos los siguientes requisitos: 1) Estén hidratados. 2) Tengan adecuada tolerancia a la alimentación. 3) Tengan un cuidador responsable que haya sido debidamente instruido en cuanto a signos de alarma y de nueva consulta, que es capaz de continuar el manejo adecuado en casa y puede mantener la hidratación del niño. 4) Las otras comorbilidades que indicaron la hospitalización estén controladas.
Se recomienda ofrecer un líquido adecuado para prevenir la deshidratación en niños con diarrea, después de cada deposición así: 1) En menores de dos años, 50 a 100 mL 2) En niños de dos años o mas, 100 a 200 mL Se considerarán líquidos adecuados para tal efecto: 1) Sales de Rehidratación Oral. 2) Líquidos preparados mediante cocción de cereales en grano o molidos (arroz, maíz o cebada) y cocinados en agua, o aquellos que se preparan con papa o plátano, o arroz* 3) Agua, siempre y cuando, se combine con la dieta habitual, que incluya alimentos con almidón (papa, yuca, ñame o maíz), preparados de preferencia con sal. * Ver anexos de las guías para profesionales de la salud, allí encontrara recetas de líquidos adecuados de preparación en el hogar basados en alimentos (papa, arroz y plátano), para prevenir la deshidratación.
No se recomienda administrar los siguientes líquidos durante un episodio diarreico: 1) Bebidas carbonatadas (como gaseosas o refrescos de soda) 2) Bebidas rehidratantes para deportistas 3) Soluciones orales de electrolitos con menos de 40 mmol/L de sodio en su composición Solución de agua, sal y azúcar.
Se sugiere que la terapia de rehidratación oral, en los niños con EDA que necesitaron rehidratación con líquidos endovenosos, se inicie temprana y gradualmente dos a tres horas después del paso de líquidos endovenosos. Si esta es tolerada, debe continuarse hasta completar la hidratación y suspender los líquidos endovenosos. Si la terapia de rehidratación oral no es tolerada, debe continuarse la rehidratación por vía endovenosa hasta completar la rehidratación y continuar con reposición de pérdidas concomitantes por vía endovenosa.
Se recomienda realizar la rehidratación por vía oral a los niños menores 5 años con EDA y algún grado de deshidratación con Sales de Rehidratación Oral de baja osmolaridad, con concentración de sodio entre 75 y 84 mmol/L y osmolaridad total entre 240 y 250 mOsm/
Se recomienda realizar la rehidratación por vía oral en los niños menores 5 años con EDA y algún grado de deshidratación con Sales de Rehidratación Oral de baja osmolaridad, usando los siguientes volúmenes: Ofrecer entre 50 y 100 ml/kg durante 2 a 4 horas. Las Sales de Rehidratación Oral deben ofrecerse frecuentemente, a libre demanda, en cantidades pequeñas y con cuchara. Se puede considerar el uso de la sonda nasogástrica si el niño no es capaz de beber o vomita de forma persistente, administrar el mismo volumen en 4 horas por esta vía. Se recomienda monitorizar la rehidratación oral de forma regular, cada hora.
En los niños menores 5 años con EDA y algún grado de deshidratación se recomienda definir el fracaso de la hidratación oral cuando el niño: 1) Tiene gasto fecal elevado que impide la Terapia de Rehidratación Oral (el alto volumen y frecuencia de las deposiciones impide la hidratación, a pesar de que se ha administrado adecuadamente las Sales de Rehidratación Oral) 2) Ingesta insuficiente de Sales de Rehidratación Oral por somnolencia 3) Vómito incoercible.
En los niños menores 5 años con EDA y algún grado de deshidratación se recomienda no iniciar la terapia de rehidratación oral en caso de (contraindicaciones de la Terapia de Rehidratación Oral): 1) Distensión abdominal con íleo paralítico 3) Sospecha de cuadro agudo de abdomen quirúrgico 4) Alteración del estado de conciencia o presencia de convulsiones
En los niños menores 5 años con EDA y algún grado de deshidratación se recomienda utilizar la rehidratación endovenosa únicamente cuando se detecta: 1) Deshidratación grave 2) Fracaso en la Terapia de Rehidratación Oral 3) Al menos una contraindicación de la Terapia de Rehidratación Oral o de la vía nasogástrica.
Se recomienda utilizar lactato de Ringer o solución poli-electrolítica, en los niños menores 5 años con EDA y algún grado de deshidratación, en los que se decidió la rehidratación endovenosa. En ausencia de estas soluciones, utilizar cloruro de sodio al 0,9%, con el fi n de corregir el déficit.
Se recomienda terminar la rehidratación vía oral con Sales de Rehidratación Oral, en los niños menores 5 años con EDA y algún grado de deshidratación, en los que se decidió la rehidratación endovenosa. Tanto si se utiliza lactato de Ringer o solución de cloruro de sodio al 0,9%.
Se recomienda reponer 25 mL/Kg por cada hora, hasta alcanzar la hidratación en los niños menores 5 años con EDA y algún grado de deshidratación, en los que se decidió la rehidratación endovenosa. Lo que habitualmente se obtiene en dos a cuatro horas (50 a 100 mL/Kg). Los niños deben ser evaluados clínicamente cada hora hasta obtener la hidratación.
Se recomienda administrar líquidos intravenosos inmediatamente al niño menor de 5 años con EDA y deshidratación grave: Administrar 100 ml/Kg. de la solución lactato de Ringer tienen la misma eficacia para corregir la deshidratación y/o evitar complicaciones como hiponatremia e hipokalemia que administrar solución salina al 0.9% o solución poli electrolítica, el volumen debe ser repartido de la siguiente manera: 1) Lactantes menores de 12 meses: primero administrar 30 ml/kg en 30 minutos, luego administrar 70 ml/ kg en 5 ½horas 2) Niños de mas de 12 meses: primero administrar 30 ml/kg en 30 minutos, luego administrar 70 ml/kg en 2 ½horas.
Se recomienda administrar líquidos intravenosos inmediatamente al niño menor de 5 años con EDA y deshidratación grave: 1) Si el paciente puede beber, ofrecer Sales de Rehidratación Oral por vía oral hasta que se instale la infusión. 2) Si hay dificultades con el acceso venoso y el niño no puede beber, se recomienda insertar una sonda nasogástrica y pasar los líquidos endovenosos por esta vía a la misma velocidad. Repetir otra carga de 30 ml/kg en 30 minutos si el pulso es débil. Reevaluar al niño cada media hora. Si la hidratación no mejora, administrar la solución más rápido. Después de seis horas en los lactantes, o tres horas en pacientes mayores, evaluar el estado del paciente. Luego elegir el plan de tratamiento apropiado (A, B o C) para continuar el tratamiento. No se recomienda el uso de soluciones dextrosadas, ni de agua destilada con adición de electrolitos, para la corrección de la deshidratación grave.
Se recomienda continuar con la alimentación habitual y apropiada para la edad: lactancia materna, fórmula láctea y sólidos, según la edad del niño; durante el episodio de EDA.
No se recomienda nunca el ayuno en los niños menores 5 años con EDA sin deshidratación.
Se recomienda continuar la alimentación habitual en los niños menores 5 años con EDA que reciben leche materna. Así mismo, en aquellos que reciben una fórmula láctea apropiada para la edad, se recomienda continuarla a la dilución y frecuencia normal.
No se recomienda el uso de fórmulas lácteas especiales o terapéuticas (fórmulas sin lactosa, de soya o hidrolizadas) en los niños menores 5 años con EDA.
Se recomienda que los niños entre 6 meses y 5 años con EDA continúen con la alimentación habitual y apropiada para su edad.
Se recomienda el aporte de alimentos ricos en carbohidratos complejos (con adecuada cantidad de almidón: yuca, plátano, papa, ñame o maíz) y de carnes magras, pescado y huevo; según la edad, las preferencias y disponibilidad en cada región del país, en los niños entre 6 meses y 5 años con EDA.
No se recomiendan las dietas altamente restrictivas o basadas en alimentos “astringentes” en los niños menores 5 años con EDA.
No se recomienda el aporte de jugos de frutas industrializados, bebidas carbonatadas o bebidas para deportistas, en los niños menores 5 años con EDA.
Se recomienda continuar con la lactancia materna en los niños menores 5 años con EDA durante la Terapia de Rehidratación Oral, si el lactante es alimentado con leche materna.
Se recomienda estimular la ingesta de líquidos y continuar con la alimentación habitual y apropiada para la edad (lactancia materna, fórmula láctea y sólidos) después de la Terapia de Rehidratación Oral.
No se recomienda dar rutinariamente antimicrobianos a los niños con EDA menores de 5 años.
Se recomienda dar antimicrobianos a los niños menores 5 años con EDA que presenten las siguientes condiciones clínicas: 1) Sospecha o confirmación de bacteriemia o sepsis. 2) Sospecha de infección por Vibrio cholerae en el contexto de un brote detectado de cólera en la región. 3) Diarrea con sangre, fiebre alta (mayor o igual a 39ºC) y regular estado general, o diarrea con sangre y no tengan opción de revaluación clínica en 48 horas.
Se recomienda dar antimicrobianos a los niños menores de 5 años con EDA que presenten detección o aislamiento de: Shigella spp, Giardia lamblia o intestinalis o E. histolytica (trofozoitos o complejo E. dispar/histolytica) Salmonella spp, sólo si son pacientes con riesgo de bacteriemia (menores de 6 meses, asplenia funcional o anatómica, infección por VIH/SIDA, enfermedad crónica del tracto gastrointestinal, hemoglobinopatía, en tratamiento inmunosupresor, desnutridos moderados o graves o inmunocomprometidos)
Se recomienda para la elección del antimicrobiano, en los niños menores 5 años con EDA, tener siempre en cuenta la flora bacteriana local o regional y sus patrones de susceptibilidad antimicrobiana, si se tiene acceso a un reporte confiable de ellos.
Se recomienda utilizar ácido nalidíxico (opción terapéutica empírica de primera línea) en dosis de 50 a 60 mg/Kg por día por 7 días, cuando esté indicado dar antimicrobiano a los niños menores de 5 años con EDA.
Se recomiendan como alternativas de segunda línea cefotaxime, ceftriaxone o ciprofl oxacina cuando esté indicado dar antimicrobiano a los niños menores de 5 años con EDA. Se recomienda la administración intravenosa de estos antibióticos, cuyo uso debe restringirse al manejo intrahospitalario en los casos de niños con sospecha de bacteriemia y/o sepsis, o en quienes no mejoren con el medicamento de primera elección.
Se recomienda como primera elección metronidazol y como alternativas tinidazol o secnidazol, en los niños menores 5 años con EDA para los casos de Giardia y Entamoeba histolytica. Para los casos de sospecha o brote de cólera, se recomienda usar trimetoprim/sulfametozazol.
No se sugiere ofrecer suplemento de vitamina A como tratamiento para disminuir la duración de la diarrea en los niños menores de 5 años con EDA.
Se recomienda la administración de cinc vía oral en los niños menores 5 años con EDA, así: 10 mg en niños menores de 6 meses y 20 mg en niños entre 6 meses a 5 años, por 10 a 14 días; con el fi n de disminuir la duración de la enfermedad. Administrar presentación farmacológica de cinc en jarabe de sulfato o acetato, sin hierro y sin otros micronutrientes.
No se recomienda la administración de presentaciones que combinen Sales de Rehidratación Oral y cinc, o soluciones orales comerciales con electrolitos y cinc, en los niños menores 5 años con EDA.
No se sugiere rutinariamente el uso de probióticos, prebióticos, simbióticos o leches fermentadas en los niños menores 5 años con EDA.
No se sugiere el uso de medicamentos antidiarreicos como el subsalicilato de bismuto, racecadotril, esméctita, carbón activado y caolín; en los niños menores 5 años con EDA.
No se recomienda el uso de la loperamida en los niños menores 5 años con EDA.
Se recomienda administrar las Sales de Rehidratación Oral, fraccionada y pausadamente con cuchara para contrarrestar el vómito en niños menores de 5 años con EDA, en quienes se intenta mantener la hidratación o tratar la deshidratación.
Se recomienda el uso de ondansetrón en una dosis única oral (2 mg en menores de 15 Kg, y 4 mg en aquellos entre 15 y 30 Kg de peso) o intravenosa (0,15 mg/Kg) en los niños con vómito asociado a la EDA, que no tienen deshidratación pero tienen alto riesgo de estarlo; y en aquellos niños con deshidratación que no han tolerado la terapia de rehidratación oral, con el fin de disminuir la necesidad de uso de líquidos endovenosos y las probabilidades de hospitalización.
Se recomienda considerar como niños con alto riesgo de deshidratación a aquellos que tengan 3 o más vómitos en 1 hora, o 5 o más vómitos en 4 horas.
No se recomienda el uso de ondansetrón en niños menores de 5 años con vómito asociado a la EDA, que tengan, o en los que se sospeche, sepsis, obstrucción intestinal, abdomen agudo o convulsiones.
No se recomienda el uso de metoclopramida o alizaprida en niños con vómito asociado a la EDA, para disminuir la necesidad de uso de líquidos endovenosos y las probabilidades de hospitalización.
No se recomienda el empleo de tratamientos homeopáticos, ni de acupuntura en niños menores de cinco años con EDA para disminuir la duración de la enfermedad.
No se recomienda el tratamiento por “curanderos”, “sobanderos” o “sobadores de descuaje” en niños menores de cinco años con EDA para disminuir la duración de la enfermedad.
No se recomienda el uso de otras formas de terapia alternativa (terapias aromáticas, esencias florales, bioenergética y demás terapias alternativas) en el manejo de niños menores de cinco años con EDA.