Recién Nacido Sano
Algunas guías de práctica clínica proponen un listado de antecedentes que debe incluir la historia antenatal. El GDG propone una lista de chequeo utilizando como insumo dichas guías de práctica clínica.
Se recomienda realizar una historia clínica dirigida a la identificación de factores de riesgo en el recién nacido.
1.A. La historia clínica se debe realizar antes del nacimiento del recién nacido con el fin identificar factores y antecedentes que permitan preparar el equipo e insumos necesarios para la atención adecuada en sala de partos.
No se encontró evidencia sobre cuál debe ser la posición del recién nacido antes del pinzamiento del cordón umbilical.
2. Ante la ausencia de evidencia el grupo de expertos decide no hacer una recomendación.
Se encontró evidencia que muestra que el pinzamiento tardío reduce la incidencia de anemia en el recién nacido pero aumenta la necesidad de administrar fototerapia.
3. En recién nacidos a término y sin factores de riesgo se recomienda pinzamiento tardío del cordón umbilical.El pinzamiento tardío debe hacerse después del segundo o tercer minuto de vida o hasta cuando el cordón umbilical deje de pulsar.
No hay evidencia proveniente de estudios clínicos comparativos. Hay consensos de expertos (AAP, CPS, NICE) que coinciden en aspectos básicos
4. En recién nacidos sanos, sin factores de riesgo, se recomienda la siguiente secuencia de apoyo de atención.
Existe evidencia de que el uso de succión de la vía aérea en recién nacidos sin factores de riesgo no presenta beneficios.
5. En recién nacidos sin factores de riesgo, vigorosos quienes tengan la vía aérea permeable se recomienda NO hacer succión de la vía aérea superior, en particular no hacer succión nasal.
No hay evidencia adecuada que valide la escala de Apgar como factor pronóstico para los recién nacidos. No hay evidencia de buena calidad que evidencie la relación entre el puntaje de Apgar y los desenlaces a largo plazo. Sin embargo no existe ningún riesgo potencial para los recién nacidos que sean sometidos a esta escala y es de gran utilidad para la toma de decisiones clínicas a corto plazo. Los consensos de expertos sobre reanimación neonatal son claros en especificar que el clínico que atiende la adaptación neonatal no debe esperar hasta la valoración de los criterios de la escala de Apgar al primer minuto para guiar las actividades de reanimación.
6. Se recomienda valora la vitalidad y reactividad del recién nacido a término con la escala de Apgar al minuto y a los 5 minutos, para describir de forma estandarizada la vitalidad del recién nacido. La escala de Apgar no se emplea para guiar la reanimación (ver recomendación 4).
No hay evidencia que evalúe la validez de la escala de Silverman-Anderson para la valoración de la dificultad respiratoria en recién nacidos. No hay evidencia disponible que refleje la asociación entre la escala de Silverman-Anderson y consecuencias a corto o largo plazo en recién nacidos.
7. Se recomienda realizar valoración de la dificultad respiratoria en recién nacidos sin factores de riesgo a los 10 minutos utilizando los criterios de la escala de Silverman-Anderson.
8. Se recomienda realizar un examen físico exhaustivo a todo recién nacido antes del egreso de la institución siguiendo una lista de chequeo. Este examen incluye los elementos del examen físico estandarizado para búsqueda de anomalía congénita (EFIS) según se describe en la GAI para detección de anomalía congénita.
Existe evidencia de que el contacto piel a piel inmediato ofrece beneficios como el aumento en la probabilidad de éxito temprano (hasta los 3 meses) en la lactancia materna y mejor y más temprano establecimiento del vínculo madre-hijo. Si el procedimiento es adecuadamente realizado no hay riesgo de distermia. Hay reportes de muerte de neonatos a término mantenidos en contacto piel a piel en el postparto mediato (primeros minutos a primeras horas), pero no hay comparación con el riesgo basal de muerte súbita en el período neonatal inmediato con prácticas de cuidado que no incluyen el contacto piel a piel postparto. Las muertes reportadas ocurrieron siempre en sitios donde no había supervisión por parte de personal de salud mientras la madre y el hijo estaban en piel a piel en sala de partos o de recuperación.
9. En recién nacido a término sin factores de riesgo y nacido por parto vaginal se recomienda el contacto piel a piel temprano iniciado como parte de la atención en sala de partos del recién nacido en adaptación espontánea, con el fin de iniciar un proceso de vinculación extrauterina temprano y adecuado y favorecer el establecimiento de la lactancia materna. Se debe seguir un protocolo estricto y detallado y asegurar la vigilancia adecuada por parte de personal de salud debidamente entrenado de la diada madre hijo durante la posición piel a piel en sala de recuperación para evitar eventos que pongan en riesgo la vida del recién nacido (muerte súbita y eventos agudos cercanos a muerte súbita).
No hay evidencia clínica o epidemiológica de buena calidad que asocie la iniciación de la lactancia materna en la primera hora y cambios en la morbilidad neonatal. El raciocinio fisiológico, los estudios de casos, observaciones antropológicas y estudios de otras especies de mamíferos incluidos primates sugieren que la iniciación de la lactancia materna en el postparto inmediato es una conducta habitual de los mamíferos (incluido el hombre) y que está en la cadena de eventos que llevan a una vinculación adecuada y al establecimiento de lactancia materna exitosa.
10. Se recomienda iniciar lactancia materna durante el contacto piel a piel siempre y cuando la madre esté en condiciones de hacerlo.
No hay evidencia científica que sustente la necesidad de administrar profilaxis oftálmica o vitamina K en el postparto inmediato o que diferir su administración hasta después de las primeras horas postparto implique riesgos para el recién nacido o disminución de la efectividad de cualquiera de estas intervenciones. No hay evidencia científica que apoye la necesidad de administrar baños (de hecho aumentan riesgos de hipotermia) u otras prácticas que interrumpan el contacto temprano piel a piel entre la madre y su recién nacido.
11. Se recomienda que los procedimientos de rutina en el recién nacido que interrumpen el contacto piel a piel (aplicación de vitamina K, peso, talla, examen físico inicial, profilaxis oftálmica) se aplacen entre 60 y 90 minutos, de forma que no interrumpan el período temprano de contacto piel a piel entre la madre y su recién nacido a término y aparentemente sano.
No aplica. Hay razones de sentido común y razones legales por las cuales debe identificarse correctamente a todo recién nacido inmediatamente después del nacimiento.
12. Se recomienda colocar a todo recién nacido lo más temprano posible después del nacimiento una marquilla debidamente asegurada, colocada en un lugar visible escrita con tinta indeleble, sin tachaduras o enmendaduras, con la siguiente información de identificación:
Nota: Las siguientes anotaciones aclaran puntos específicos del proceso de identificación del RN en sala de partos.
La marquilla debe colocarse en presencia de la madre y con tinta indelebley la información en la misma debe verificarse con la madre o familiar
El instrumento debe ser una manilla o pulsera que debe tener las siguientes características:
El diseño de la pulsera o manilla debe permitir que haya suficiente espacio para incluir toda la información necesaria.
El cierre debe ser irreversible, solo extraíble e intercambiable al cortar y dañar el instrumento.
Debe ser de un material, suave, blando y deformable pero resistente, inerte y que no genere reacción local ni heridas en la piel.
Existe evidencia clara y contundente sobre los beneficios de la lactancia materna en el recién nacido como la disminución en la incidencia de mortalidad por enfermedad diarreica aguda y por otras causas infecciosas, igualmente disminución en la incidencia de otitis media aguda, enfermedad diarreica aguda, dermatitis atópica, obesidad, hospitalización por infecciones respiratorias y asma. En la madre se ha demostrado que la lactancia materna disminuye el riesgo de cáncer de seno, cáncer de ovario y diabetes tipo II.
Se recomienda que el recién nacido reciba lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad, después de la introducción de alimentos complementarios, la alimentación con leche materna debe continuar hasta terminar el primer año de vida y más adelante, si la madre así lo desea.
Existe evidencia observacional sobre casos especiales que representan condiciones riesgosas durante la lactancia materna y en estos casos debe suspenderse temporal o definitivamente la lactancia materna. La Organización Mundial de la Salud preparó un documento (lactancia y medicación materna, ver anexo) que lista las precauciones y contraindicaciones para la lactancia relacionadas con la administración de medicamentos a la madre lactante.
14.B. Se recomienda NO SUSPENDER la lactancia materna cuando se usan los siguientes medicamentos a dosis habituales pero debe observarse siempre al recién nacido:
La evidencia muestra que no existe disminución del riesgo de alergias (asma, alergia a la leche de vaca, rinitis) en recién nacidos con antecedentes familiares de alergia quienes reciben alimentación con leches hidrolizadas, igualmente no se encontró beneficio con el uso de la leche de soya.
15.A. Se recomienda alimentación con leche materna en recién nacidos a término y con antecedentes de alergiaen familiares en primer grado, para garantizar una nutrición adecuada sin incrementar el riesgo de desarrollo de alergias.
15.B. Se recomienda NO administrar fórmulas (lácteas, hidrolizados de proteína de origen animal) extensamente hidrolizadas ni parcialmente hidrolizadas ni análogos de la leche a base de soya en recién nacidos a término y con antecedentes de alergia en familiares en primer grado, como sustitución o suplementación de la lactancia materna exclusiva, para prevenir la aparición de alergias.
Existe evidencia que sugiere que la lactancia materna a libre demanda es beneficiosa tanto para la madre como para el recién nacido.
16. En el recién nacido a término y sano se recomienda lactancia materna a libre demanda, sin horario y sin restricción. Si esta es llevada a cabo adecuadamente, debe haber entre 8 y 12 amamantadas al día (24 horas).
Hay guías de práctica clínica que recomiendan el uso de listado de chequeo para verificar la técnica de amamantamiento.
17. Se recomienda verificar la técnica de amamantamiento antes del egreso de la madre y el hijo por medio de una persona experta en lactancia que evalúe el proceso de forma presencial (observando un episodio de amamantamiento) y que incluya en una lista de chequeo: educación a la madre, técnica de lactancia y seguimiento por consulta externa. Cada institución debe tener un protocolo detallado y estandarizado de verificación y aseguramiento de amamantamiento
Existe evidencia que el uso del chupo de entretención se asocia con un efecto negativo en la duración de la lactancia materna, cuando el chupo se introduce de manera temprana. La evidencia sugiere que el uso de chupo en recién nacidos con lactancia materna instaurada y bien establecida no parece tener impacto en la duración de la lactancia materna a los 4 meses de edad.
18. Se recomienda NO usar chupo de entretención mientras no se haya consolidado la lactancia materna.
No hay evidencia de buena calidad que evalúe el efecto del uso suplementario de Vitamina D en nuestro medio. Existe evidencia indirecta de que el uso suplementario de hierro en menores de 2 meses que reciben leche materna exclusiva puede tener beneficios.
19.A. Se recomienda NO administrar rutinariamente vitamina D a los recién nacidos sanos.
19.A.1. En caso de que el recién nacido a término sano no pueda ser expuesto a la luz solar al menos durante una hora a la semana, se recomienda la suplementación con 400UI día de vitamina D.
Todo recién nacido sano y a término debe recibir desde el nacimiento un aporte de hierro elemental suficiente para satisfacer sus requerimientos, que son de alrededor de 1 mg/Kg/día. Esto se consigue con diferentes estrategias, de acuerdo con circunstancias específicas, según se explica en las siguientes recomendaciones:
19.B. En el caso de madres con estado nutricional subóptimo durante el embarazo y la lactancia, que planean ofrecer al recién nacido lactancia materna exclusiva o predominante, se recomienda administrar al niño, desde el nacimiento, un suplemento que aporte 1 mg/Kg/día de hierro elemental hasta que se introduzca alimentación complementaria adecuada.
19.B.1. En el caso de madres con estado nutricional óptimo durante el embarazo y la lactancia, que planean ofrecer al recién nacido lactancia materna exclusiva o predominante, se recomienda administrar un suplemento que aporte 1 mg/Kg/día de hierro elemental a partir de los dos meses de edad hasta que se introduzca alimentación complementaria adecuada.
Nota aclaratoria: La lactancia materna exclusiva en un recién nacido sano y a término e hijo de una madre bien nutrida satisface los requerimientos diarios de hierro durante los dos primeros meses.
19.B.2. En el recién nacido a término alimentado desde el nacimiento con fórmula láctea para recién nacidos, se recomienda NO administrar suplemento de hierro ya que la fórmula láctea satisface los requerimientos de un niño sano.
No existe evidencia clínica o epidemiológica comparativa que evalúe los beneficios o desventajas de los distintos métodos para ligar el cordón umbilical. Hay estudios observacionales y de factibilidad y descripciones y estandarizaciones de diferentes técnicas y sistemas (tecnologías) realizadas por los desarrolladores y adoptadas por consensos de expertos.
20.A. Se recomienda siempre ligar el cordón umbilical para prevenir el sangrado. La ligadura del cordón debe ser aséptica, y fácil de utilizar.
20.B. Se recomienda como primera opción la ligadura de caucho, seguida de la pinza plástica y de las cintas umbilicales.
Existe evidencia que el uso profiláctico de vitamina K tanto intramuscular como oral mejora los índicesbioquímicos de la coagulación. Hay evidencia observacional de buena calidad de que disminuye el riesgo de enfermedad hemorrágica temprana del recién nacido.
21. Se recomienda en recién nacidos a término y sin factores de riesgo la aplicación sistemática de 1mg de vitamina K una vez se termine el periodo neonatal inmediato de contacto piel a piel con la madre. La efectividad de la administración oral o IM es equivalente.
Existe evidencia de buena calidad que muestra el beneficio del uso de profilaxis oftálmica para la conjuntivitis neonatal en medios en los que hay probabilidad de transmisión de gérmenes del introito materno durante el paso del niño a través del canal del parto.
Existe evidencia que la profilaxis con nitrato de plata 1%, eritromicina 0.5% y povidona yodada 2.5% son igualmente efectivos contra la oftalmia neonatal, sin embargo hay mayor beneficio contra la oftalmia por Chlamydia Trachomatis con el uso de la povidona yodada al 2.5%.
23.A. Se recomienda para la prevención de la oftalmía neonatal la aplicación de profilaxis oftálmica en todos los recién nacidos tan pronto como sea posible después del parto sin interrumpir el contacto piel a piel, con solución oftálmica de povidona iodada 2.5%, una gota en cada ojo.
23.B. Para la prevención de oftalmía por gonococo, las efectividades de la aplicación tópica de solución de pomada de eritromicina al 0,5%, de la pomada de tetraciclina al 1% o de povidona yodada al 2,5% o de nitrato de plata al 1%, son equivalentes, por lo que se recomienda el uso de cualquiera de ellas. Con nitrato de plata hay descripciones de efectos irritantes. Debido a la existencia de evidencia local de efectividad y a que por su color, la yodopovidona permite saber si al recién nacido se le administró profilaxis, se sugiere utilizar yodopovidona al 2.5% como primera opción.
25. La normatividad vigente en Colombia prescribe la vacunación neonatal de todo recién nacido sano y a término. Se administra durante las primeras 12 horas de vida y antes del egreso hospitalario la primera dosis de vacuna inactivada (subunidad viral) para hepatitis B y una dosis única de vacuna BCG (Bacilo de Calmete y Guerin) para la tuberculosis.
No existe evidencia que evalúe el beneficio de conocer la hemoclasificación de un recién nacido sin factores de riesgo. Por lógica fisiopatológica sólo se justifica hemoclasificar a un niño asintomático que pudiera tener incompatibilidad con la sangre materna. Las madres del grupo sanguíneo o tiene aglutininas antiA y antiB. Las madres Rh negativas (D negativas) en caso de isoinmunizarse producen anticu8erpos antiRh (antiD). En estos casos podría ser de utilidad conocer rutinariamente la hemoclasificación del niño.
26. Se recomienda tomar una muestra sanguínea de cordón (vena umbilical, por punción, evitando contaminación con sangre materna) para hemoclasificación a recién nacidos cuyas madres tengan grupo sanguíneo O o Rh negativo.
Existe evidencia de que la ictericia de aparición temprana (antes de las 24 horas de vida) requiere de intervención médica.
27. Se recomienda vigilar clínicamente a todo recién nacido sano y a término y sin factores de riesgo para detectar ictericia de aparición temprana (antes de ls 24 horas de vida). En caso de detectarse ictericia temprana, se deben realizar valoraciones paraclínicas y si hay hiperbilirrubinemia a expensas de la bilirrubina indirecta (que será el hallazgo más frecuente) se debe iniciar fototerapia.
La evidencia muestra que no hay una buena coprrelación entre la distribución e intensidad de la ictericia y en piel y mucosas visibles en el examen físico del recién nacido y los niveles sanguíneos de bilirrubina. La ausencia de ictericia suele asociarse con valores bajos o normales de bilirrubinas séricas.
28.A. Se recomienda evaluar la presencia de tinte ictérico en todos los encuentros con el personal médico durante el período neonatal. Si se encuentra ictericia se debe documentar su intensidad y extensión. Cuando hay ictericia después de las 24 horas, se debe investigar la presencia de factores de riesgo. Se debe considerar la cuantificación de los niveles de bilirrubina sérica.
28.B. Se recomienda hacer búsqueda activa bajo una luz natural y anotar la extensión de la ictericia en piel, escleras y encías.
No existe evidencia que apoye el uso de exposición sola por cortos períodos para disminuir el riesgo de aparición de ictericia patológica. Se han reportado riesgos con la exposición solar como quemaduras y posibilidad lejana de cáncer de piel.
29. Se recomienda NO hacer exposición a luz solar directa por períodos de 15 a 30 minutos o más prolongados como método preventivo para la aparición de ictericia patológica en recién nacidos, ya que no hay evidencia de que prevenga o atenúe la ictericia patológica y si presenta riesgos para el recién nacido (quemaduras por luz solar).
No existe evidencia que muestre los beneficios de hacer tamizaje universal para displasia de caderas en recién nacidos sin factores de riesgo.
30. Se recomienda NO realizar tamización con radiografía de cadera o con ecografía dinámica de la cadera en recién nacidos y lactantes sin factores de riesgo ni hallazgos al examen físico de la cadera adecuadamente realizado.
La evidencia disponible no reporta diferencias entre la salida a las 24 horas y después de las 24 horas; o entre 48 horas y después de 48 horas en cuanto a complicaciones del recién nacido o de la madre. Sin embargo no se encontró literatura que considere o que evalúe la salida del recién nacido y de la madre a las 6 horas, o incluso antes de las 24 horas. Las buenas prácticas clínicas habituales en la mayor parte de los sistemas de salud no contemplan el egreso hospitalario del recién nacido aparentemente sano y sin factores de riesgo antes de las 24 horas de edad. Hay necesidad de observar su transición durante al menos las primeras 24 horas para poder hacer un examen físico postnatal adecuado, buscar anomalías congénitas, realizar pruebas de tamización para errores innatos del metabolismo y cardiopatía congénita (ver GAI de detección de anomalía congénita), reforzar la lactancia materna, verificar orina y deposición adecuadas, entre otras cosas.
31. No se debe dar salida al recién nacido aparentemente sano y sin factores de riesgo antes de las 24 horas de vida, para para poder hacer un examen físico postnatal adecuado, buscar anomalías congénitas, realizar pruebas de tamización para errores innatos del metabolismo y cardiopatía congénita (ver GAI de detección de anomalía congénita), reforzar la lactancia materna, verificar orina y deposición adecuadas, entre otras cosas.
31.A. Se recomienda dar salida al recién nacido y a la madre después de 24 horas postparto siempre y cuando se cumplan los siguientes criterios:
Asegurar que no haya largas distancias entre el hospital o centro de salud y la casa y que la hora de salida sea adecuada para la seguridad y confort de la familia.
No hay evidencia observacional ni experimental sobre contenidos de recomendaciones. Hay consensos de expertos y documentos prácticos elaborados por sistemas e instituciones de salud.
32. Se debe entregar material escrito adecuado que sirva como guía de los cuidados y manejo del recién nacido, para reforzar las actividades de educación y promoción realizadas durante la atención hospitalaria del recién nacido. Cada institución debe tener material escrito adecuado disponible para entregar a los padres al egreso. Consultar documento anexo “Recomendaciones de salida para padres de recién nacidos sanos sin factores de riesgo”, que sirve como referente para adoptar, adaptar o producir documentos institucionales para padres en cada institución que atiende recién nacidos.
En países de ingresos medios o altos, hay evidencia de que el uso de soluciones antisépticas y/o antibióticos tópicos para el cuidado del muñón umbilical no cambian el riesgo de infección o muerte por onfalitis. La evidencia sugiere que mantener el muñón seco es suficiente.
33. Se recomienda que el muñón umbilical del recién nacido sano se mantenga limpio y seco hasta que se momifique y caiga (manejo “seco”) sin aplicar antisépticos o antibióticos tópicos al muñón umbilical.
Existe evidencia que identifica factores de riesgo modificables para el síndrome de muerte súbita del recién nacido y el lactante: posición al dormir, obstrucción de la cara y vía aérea por cobijas, temperatura ambiental alta, tabaquismo materno durante el embarazo y exposición pasiva a humo de tabaco y el colecho para el sueño nocturno.
34. Se debe cumplir con las siguientes recomendaciones para disminuir el riesgo de muerte súbita del recién nacido y del lactante:
La evidencia indirecta muestra que el control a los 3 días puede detectar cercanamente pacientes en riesgo en los momentos críticos.
35. Se recomienda hacer una consulta control por un médico, preferiblemente un pediatra, a las 72 horas después del nacimiento.