Atras

Recién Nacido Prematuro

Recién nacido prematuro
Tópico 1. Maduración Pulmonar Fetal

Pregunta 1. ¿En pacientes gestantes con amenaza de parto prematuro, el uso de corticoesteroides para la maduración pulmonar, se asocia con una menor proporción de recién nacidos que desarrollan enfermedad de membrana hialina?

La administración antenatal de corticosteroides en embarazos entre el límite de la viabilidad y las 33 semanas de edad gestacional, con amenaza de parto prematuro es efectiva y segura para inducir maduración pulmonar fetal, disminuye la mortalidad perinatal y neonatal y la incidencia del SDR del recién nacido prematuro.

Recomendación fuerte a favor

1A. En caso de amenaza de parto prematuro entre las semanas 26 y 34 de gestación se debe administrar corticoides antenatales a la madre, para promover la maduración pulmonar fetal y disminuir la mortalidad perinatal, la incidencia y severidad del SDR del prematuro y algunas complicaciones y secuelas, incluyendo hemorragia intraventricular.

Recomendación fuerte a favor

1B. Los beneficios para el prematuro superan los riesgos para madre e hijo, y por tanto se recomienda administrar corticoide antenatal en embarazos múltiples, ruptura prematura de membranas y patología obstétrica materna. En caso de intolerancia materna a la glucosa, puede llegar a necesitarse de terapia hipoglicemiante.

Recomendación debil en contra

1C. La probabilidad de supervivencia y la calidad de vida de los prematuros extremos (por debajo de la semana 26 de gestación) son muy bajas. Se recomienda explicar a la familia el pronóstico en estos partos muy inmaduros y discutir si se administra o no corticoides antenatales.

Pregunta 2. ¿En pacientes gestantes con amenaza de parto prematuro, el uso de betametasona comparado con dexametasona, se asocia con una menor proporción de recién nacidos que desarrollan enfermedad de membrana hialina y es más segura desde el punto de vista neurológico?

La evidencia indica que dexametasona y betametasona son equivalentes en efectividad y seguridad.

Recomendación fuerte a favor

2. Se prefiere el uso de la betametasona al de la dexametasona, pero ambas son opciones viables. La betametasona administrada en 2 dosis de 12 mg cada 24 horas y la dexametasona administrada en 4 dosis de 6 mg IM con un intervalo de 12 horas entre dosis.

Nota: La razón por la que se prefiere betametasona es doble: en Colombia se ha utilizado tradicionalmente betametasona, y además es el único corticoesteroide en el cual se ha evaluado la efectividad y seguridad en tratamientos repetidos.

Pregunta 3. ¿En pacientes gestantes con amenaza de parto prematuro, el uso de un ciclo único comparado con ciclos repetidos de corticoesteroides, se asocia con una menor proporción de recién nacidos que desarrollan enfermedad de membrana hialina y alteración del neurodesarrollo?

En caso de que no se pueda detener la amenaza de trabajo de parto prematuro, la administración de un segundo ciclo de corticosteroides antenatales 1 a 2 semanas después del ciclo original disminuye la incidencia de SDR del prematuro sin efectos adversos adicionales a los de un solo ciclo.

Recomendación fuerte a favor

3. Si después de la administración de un primer ciclo de corticoide antenatal no se produce el parto prematuro y persiste la amenaza de parto pretérmino, se recomienda administrar un segundo ciclo de betametasona al menos una semana después del primer ciclo y 24 horas antes del parto.

Pregunta 4. ¿En pacientes gestantes con amenaza de parto prematuro, desde que semana y hasta que semana de gestación está indicado el uso de esteroides para disminuir el riesgo de enfermedad de membrana hialina?

La totalidad de los embarazos prematuros entre el límite de la viabilidad y las 33 semanas de edad gestacional, con amenaza de parto prematuro se benefician del uso de corticoides antenatales. Se indican en diabetes gestacional, ruptura prematura de membranas, embarazos múltiples y patología obstétrica.

Recomendación fuerte en contra

Los fetos con más de 34 semanas no se benefician de la administración de corticoides antenatales y por tanto se recomienda no administrarlos en estas gestaciones.

Tópico 2. Atención en sala de partos

Pregunta 5. ¿En recién nacidos prematuros, la reanimación respiratoria en sala de partos utilizando aire ambiente comparado con administrar oxígeno suplementario se asocia con igual éxito terapéutico y una menor proporción de complicaciones?

No hay evidencia de que en recién nacidos prematuros, la reanimación con aire ambiente, o con oxígeno con concentraciones elevadas cambie el riesgo de mortalidad o de displasia broncopulmonar (revisión sistemática, actualizada a 2012). Hay al menos un experimento de buena calidad (Rabe) que sugiere que se debe empezar con una FIO2 moderada (30%) y titular la fracción inspirada de O2 de acuerdo con la saturación de oxígeno preductal (oximetría de pulso) porque permite llegar a meta de saturación adecuada más rápidamente.Los pacientes estudiados incluyen sujetos a término y prematuros de más de 1000 g.

Recomendación fuerte a favor

5A. En todo paciente prematuro que requiere soporte con presión positiva en sala de partos, se recomienda monitorizar la pulsoximetría en la extremidad superior derecha (preductal) y titular la FIO2 (con mezclador de aire y oxígeno) que permita alcanzar una saturación entre 90% y 94%.

Recomendación fuerte a favor

5B. En el paciente prematuro de 32 o menos semanas de edad gestacional, se sugiere iniciar la presión positiva con FIO2 del 30% y titular según oximetría.

Recomendación fuerte a favor

5C. En el prematuro entre 33 y 36 semanas de edad gestacional se sugiere iniciar con un FIO2 entre 21 y 30%

Pregunta 6. ¿Cuál estrategia de pinzamiento de cordón umbilical es mas efectiva (volemia adecuada, prevención o atenuación de anemia) y segura (hipervolemia, hiperglobulia, icetricia) en la atención del parto prematuro: pinzamiento temprano (tan pronto como sea posible) o tardío (al menos 60 segundos de espera) y en este caso, con o sin maniobras activas para favorecer transfusión placentaria?

La evidencia sugiere que un retraso moderado en el pinzamiento de cordón en recién nacidos prematuros mejora la volemia y disminuye la necesidad de transfusiones por anemia de la prematuridad. No es claro el efecto sobre mortalidad o hemorragia intraventricular. El retraso en el pinzamiento del cordón en prematuros se asocia con elevación de los niveles promedio de bilirrubina.

Recomendación fuerte a favor

6.A. Se recomienda diferir el pinzamiento del cordón umbilical entre 30 y 60 segundos en recién nacidos prematuros para favorecer la transfusión placentaria y ayudar con la prevención de la anemia de la prematuridad.

Recomendación fuerte a favor

6.B. Solo se tolera un pinzamiento inmediato si la vida o la integridad del recién nacido está en riesgo y requiere de intervenciones médicas inmediatas (que no pueden ser postergadas más de 30 segundos) que serían dificultadas por un pinzamiento diferido.

Pregunta 7. En la atención en sala de partos de recién nacidos prematuros que no requieren maniobras específicas de reanimación (resucitación), ¿cuál estrategia de prevención de hipotermia es más efectiva (regulación térmica apropiada), conveniente (establecimiento temprano del vínculo, favorecimiento de la lactancia materna) y segura (estabilidad fisiológica): secado y colocación bajo fuente de calor radiante (puede incluir cubrir para evitar pérdidas por convección) o secado y colocación inmediata en contacto piel a piel con el pecho de la madre, cubriendo el dorso con una manta para prevenir pérdidas por convección?

De todos los trabajos incluidos en la revisión Cochrane acerca del uso de la Posición canguro inmediata en sala de parto para los recién nacidos sanos, solo cuatro incluyen niños prematuros todos ellos mayores de 32 semanas de edad gestacional y a todos les aplican el calificativo de“sanos. No se realiza un análisis específico para los niños prematuros pero se menciona que en que en contacto piel con piel los niños prematuros tardíos sanos (más de 32 semanas) tienen una mejor estabilidad respiratoria. La práctica de contacto piel a piel inmediatamente después del parto entre la madre y el recién nacido prematuro es rutinaria en algunas unidades neonatales de países escandinavos (Suecia, Dinamarca), incluso en prematuros de muy bajo peso al nacer. Según los reportes hechos en revisiones narrativas y en base a su experiencia (series de casos) la seguridad de esta práctica (seguida de posición canguro de duración progresiva y prolongada) es elevada y le atribuyen efectos beneficiosos en vínculo, apego, organización neurológica, ganancia de peso y lactancia materna (Nykvist 2010) .

Recomendación fuerte a favor

7. Si el recién nacido prematuro no requiere de maniobras específicas de reanimación (resucitación), se recomienda secarloy colocarlo sobre el pecho de la madre en el postparto inmediato en contacto piel a piel. De esta forma hay adecuada regulación térmica y se ejerce una influencia positiva sobre la lactancia materna y el establecimiento del vínculo y el apego.Se debe vigilar la estabilidad fisiológica del recién nacido.

Pregunta 8. ¿Cuál método abreviado de evaluación postnatal de la edad gestacional del recién nacido prematuro es mas válido, preciso y útil, el método de Ballard modificado (New Ballard), o el método de Capurro?

El método de Capurro fue descrito en una comunicación breve de 1978. No se ha encontrado en la literatura ninguna evaluación sistemática de su validez o confiabilidad, y cuando fue descrito, la supervivencia de recién nacidos prematuros menores de 32 semanas en la institución donde se desarrolló era muy baja. El método de Ballard ha sido ajustado para incluir prematuros más inmaduros y su validez y confiabilidad han sido adecuadamente estudiadas, y su desempeño es aceptable. No hay comparaciones directas entre las escalas de Capurro y el Nuevo Ballard.

Recomendación fuerte a favor

8.A. En recién nacidos prematuros, se recomienda el uso del método de Ballard modificado (“New Ballard”) para la estimación postnatal de la edad gestacional al nacer.

Recomendación fuerte en contra

8.B. Se recomienda NO usar el método de Capurro para la estimación de la edad gestacional al nacer, ya que no ha sido sometido a una evaluación apropiada de validez y precisión, no incluye prematuros muy inmaduros y no permite hacer comparaciones internacionales.

Tópico 3. Nutrición del recién nacido prematuro

Pregunta 9. ¿Cuál estrategia de nutrición parenteral, agresiva versus conservadora, es más efectiva (ganancia pondoestatural, tiempo para recuperación del peso de nacimiento) y segura (mortalidad, tolerabilidad y complicaciones) para el manejo nutricional inicial del prematuro en quien no está indicada la alimentación enteral o requiere de soporte nutricional parenteral?

La evidencia sugiere que la alimentación parenteral temprana y agresiva mejora la incorporación de proteína y el crecimiento somático en los prematuros, hasta su egreso de la unidad neonatal, sin aumentar la mortalidad o las complicaciones frecuentes de la prematuridad.

Recomendación debil a favor

9. En los prematuros en quienes no se indique inicio temprano y aporte suficiente de alimentación enteral u oral, se sugiere iniciar dentro de las primeras24 horas de vida, un esquema agresivo de nutrición parenteral: aporte elevado de proteínas y lípidos y suficientes carbohidratos.Esta conducta puede acortar el tiempo necesario para llegar al periodo de crecimiento estable sin incrementar riesgos.

Pregunta 10. ¿En el recién nacido prematuro en quien esté indicadodiferir la alimentación enteral nutritiva y esté recibiendo nutrición parenteral adecuada (usualmente menores de 1500 g de peso al nacer o con menos de 32 semanas de edad gestacional), el inicio de alimentación enteral trófica comparado con reposo intestinal se asocia con una reducción en el tiempo en que se una alimentación enteral completa sin aumentar el riesgo de mortalidad ni las complicaciones?

No hay evidencia directa de que la alimentación trófica con volúmenes pequeños de calostro o leche materna reduzca el tiempo necesario para alcanzar una alimentación enteral completa. Los estudios evaluados utilizan principalmente fórmulas lácteas para prematuros y cantidades variables de leche humana. Estos estudios no muestran ventajas de la alimentación trófica frente al ayuno, pero tampoco evidencian aumento de riesgos o complicaciones.

Recomendación fuerte a favor

10. Se recomienda que en los neonatos con muy bajo peso al nacer (menos de 1500 g) o muy prematuros (menos de 32 semanas de gestación) se inicie de manera temprana una alimentación enteral trófica con calostro de la madre. Hay evidencia de que la alimentación enteral trófica no incrementa riesgos y complicaciones, y es muy probable que la administración de calostro tenga efectos beneficiosos.

Pregunta 11. En el recién nacido prematuro en quien se inicia alimentación enteral, ¿cual es la estrategia de progresión de la alimentación enteral mas efectiva (menor tiempo para alcanzar para alimentación enteral completa)y segura (tolerabilidad, no incremento de riesgo de mortalidad ni complicaciones como enterocolitis necrosante)?

Hay evidencia de que la progresión rápida en el volumen de alimento administrado por vía enteral (incrementos de alrededor de 30 ml/Kg/día) no afecta la tolerancia enteral, no incrementa el riesgo de enterocolitis necrosante ni la mortalidad por todas las causas, y sí disminuye el tiempo necesario para alcanzar una alimentación enteral completa. No hay suficiente evidencia en el subgrupo de los prematuros con pesos menores de 1200 g.

Recomendación fuerte a favor

11.A. El recién nacido prematuro sano cercano al término (con peso mayor de 1500 g al nacer) DEBE iniciar lactancia materna tan pronto como sea posible.

Recomendación fuerte a favor

11.B. En el recién nacido prematuro en quien ya se completa la fase de alimentación trófica (primeros 3 a 5 días), se recomienda hacer una progresión rápida de la alimentación enteral (25-30 cc/Kg/d) para alcanzar más rápidamente una alimentación enteral completa sin incrementar problemas de tolerancia ni el riesgo de enterocolitis necrosante. La evidencia en los menores de 1200 g es insuficiente, por lo que en este subgrupo se recomienda hacer incrementos moderados (15-20 ml/Kg/día).

Los expertos que desarrollan la recomendación sugieren el siguiente esquema como guía de protocolos de progresión de alimentación enteral en prematuros:

<1000g inicio al 2° día

AEM Alimentación enteral mínima (alimentación enteral trófica) – 10cc/k/d - por 5 a 7 días -c/6hrs

Incremento - 10-20cc/k/d - c/2hrs

1001-1200g inicio al 2° día

AEM - 20cc/k/d - por 5 días - c/6hrs

Incrementos - 20-30cc/k/d - c/2hrs

1201-1500g inicio al 2° día

AEM - 20cc/k/d - por 5 días - c/6hrs

Incrementos - 30cc/k/d - c/3hrs

1501-2000g inicio al 1er día

AEM -

I fase - 20-25cc/k/d - por 3 días - c/6hrs

II fase - 20-25cc/k/d - por 2 días - c/3hrs

Incrementos - 30-40cc/k/d - c/3hrs

Pregunta 12. En el recién nacido prematuro en quien se inicia alimentación enteral, ¿cuál es la estrategia de alimentación enteral más efectiva (crecimiento y desarrollo) y segura (tolerabilidad, no incremento de riesgo de mortalidad ni complicaciones como enterocolitis necrosante), fórmula láctea para prematuros o leche materna?

La alimentación enteral con leche materna se asocia con mejor tolerabilidad y menor riesgo de ECN o de cirugía por ECN. La velocidad de ganancia de peso es mayor con fórmulas lácteas para prematuros, pero no hay evidencia de mejor talla o perímetro cefálico. La fortificación o suplementación de la leche materna mejora la tasa de ganancia de peso (se discute en otra recomendación).

Recomendación fuerte a favor

12. Se recomienda iniciar la alimentación del recién nacido prematuro con leche humana de su propia madre (preferiblemente el calostro), principalmente para disminuir el riesgo de enterocolitis necrosante.

Pregunta 13. ¿En recién nacidos prematuros, el inicio de la estimulación de la succión (incluyendo succión no nutritiva) antes de la semana 34 comparado con inicio luego de la semana 34 se asocia con mayor éxito de la lactancia materna exclusiva y estancia hospitalaria más corta?

La estimulación de la succión iniciada tempranamente (antes de la semana 33 o 34) se asocia a estancia hospitalaria más corta, una mejor transición de la alimentación enteral con sonda a una alimentación enteral completa; y no se evidencian efectos adversos a corto plazo.La succión no nutritiva y la estimulación oral que se inician antes de la semana 34 en el recién nacido pretérmino, se asocian con mayores tasas de lactancia materna tanto a corto plazo (en el momento del alta) como a los 3 y 6 meses de edad corregida.

Recomendación fuerte a favor

13. Se recomienda iniciar la succión (succión no nutritiva) en el recién nacido prematuro, desde el inicio de la estimulación del apego (contacto madre-hijo, cargarlo en posición canguro) antes de la semana 34, para estimular la maduración de la succión y favorecer el establecimiento y mantenimiento de la lactancia materna.

Pregunta 14. ¿En recién nacidos prematurosque no recibe alimentación materna directa (succión directa del pezón) o alimentación materna parcial (parte directamente del seno y el resto por otros medios) la administración de leche con biberón disminuye el éxito de la lactancia materna parcial o exclusiva al egreso y durante los primeros 6 meses de edad cronológica?

La suplementación de la lactancia materna con leche en vaso parece asociarse con una proporción mayor de lactancia materna exclusiva o parcial al momento del egreso hospitalario. La información sobre otras variables proviene de evidencia gravemente afectada por sesgo de contaminación (más del 50% de los niños asignados experimentalmente a vaso recibieron biberón), que la hace no interpretable.

Recomendación fuerte en contra

14.A. Se recomienda NO utilizar el biberón con chupo como técnica para la alimentación del recién nacido prematuro antes de haber instaurado la lactancia materna.

Recomendación fuerte a favor

14.B. Se recomienda que el recién nacido prematuro que recibe alimentación enteral por sonda o gavaje, reciba estimulación por succión no nutritiva directamente del seno de su madre y haga una transición directa a succión nutritiva.

Recomendación fuerte a favor

14.C. En caso de no ser posible la lactancia materna, se recomienda hacer uso de otras técnicas como el vaso o la jeringa.

Pregunta 15. ¿En recién nacidos prematuros, el uso de lactancia materna fortificada comparada con fórmula para prematuro permite igual ganancia de peso durante la etapa de crecimiento estable?

La revisión sistemática de la literatura no identificó evidencia directa que contestara la pregunta. Evidencia indirecta (leche humana de donante a término no fortificada) sugiere que la leche humana podría ser insuficiente para sostener un crecimiento adecuado en los menores de 1500 g. Los contenidos de nutrientes y la densidad calórica de la leche humana, incluso prematura son mas bajos que los de las fórmulas lácteas para prematuros. Estas últimas se acercan más a los requerimientos nutricionales de los prematuros en fase de crecimiento estable que la leche humana (a término o prematura) no fortificada.

Recomendación fuerte a favor

15. Si se va a alimentar al recién nacido prematuro con leche de su propia madre, se recomienda que la leche materna de los recién nacidos con peso menor de 1500 g sea extraída y fortificada antes de su administración, para alcanzar una densidad calórica similar a la de la formulación láctea para prematuros.

Pregunta 16. ¿En recién nacidos prematuros, el uso de lactancia materna exclusiva comparada con lactancia materna fortificada es igualmente efectivo (brinda los nutrientes necesarios para un crecimiento estable, produce tasas de crecimiento similares) y seguro (riesgo de contaminación, ECN)?

Un metaanálisis publicado en 2003 (Kuschel CA, 2003) y complementado por una actualización de la revisión hasta 2011 mostró que la fortificación de la leche humana (de donante) se asocia con tasas de ganancia de peso y talla mayores, sin incremento aparente del riesgo de ECN. Con respecto al uso de leche materna de la propia madre, recientemente extraída, se evaluó un estudio observacional analítico realizado en Bogotá (Ruiz &Charpak, 2004 y evaluación de regla de predicción Fundación Canguro, datos no publicados disponibles en www.kangaroo.javeriana.edu.co) que muestra que prematuros sanos con peso al nacer >1500 g pueden crecer adecuadamente con leche materna exclusiva (hasta un 54% de los niños).

Recomendación fuerte a favor

16.A. En prematuros con peso menor de 1500 g al nacer que van a recibir leche materna de su propia madre, se recomienda fortificar la leche o suplementarla con fórmula para prematuros.

Recomendación fuerte a favor

16.B. En prematuros con peso mayor de 1500 g. se recomienda la administración exclusiva de leche materna de su propia madre y se debe monitorizar la ganancia de peso. Si el niño gana 15 g./kg./día por tres días consecutivos, se debe continuar con lactancia exclusiva. Si no alcanza dicha meta, se recomienda fortificar la leche materna o suplementarla con fórmula para prematuros (alrededor del 30% de la ración diaria estimada) hasta llegar al término (40 semanas de edad gestacional).

Pregunta 17. En recién nacidos prematuros hospitalizados, ¿Cuál estándar de referencia debe utilizarse para evaluar el crecimiento y el desarrollo somático?

Fenton publicó en 2003 un resumen meta-analítico de valores de referencia de crecimiento intrauterino y peso al nacer desde las 22 semanas de edad gestacional hasta el parto a término. Actualizó las curvas de Babson y Lubchenco con información de crecimiento intrauterino rigurosamente evaluado, de diferentes fuentes (Canadá –Kramer-, Suecia –Niklasson-, Australia –Beeby- y CDC de los EUA). Los datos del CDC incluyen cerca de 100000 de niños evaluados y esta cohorte es multiétnica y multirracial. Los otros estudios ofrecen cerca de 1’000.000 de sujetos adicionales para estimación de peso, y más de 4000 son prematuros nacidos de 30 semanas o menos. La tabla de referencia actualizada meta-analíticamente tiene buena bondad de ajuste cuando se compara con estadísticas vitales de tamaño al nacer de los registros del National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network (NICHD).

Recomendación fuerte a favor

17. Para la evaluación del crecimiento somático del recién nacido prematuro se recomienda utilizar las curvas modificadas de Fenton, que incluyen la valoración del peso, la talla y el perímetro cefálico y tienen valores de referencia discriminados por sexo y desde la semana 22 de gestación. Una vez el recién nacido alcance las 40 semanas de edad gestacional se recomienda el uso de las curvas de la Organización Mundial de la Salud de acuerdo con la edad corregida y no la cronológica.

Tópico 4. Atención del recién nacido prematuro durante la transición mediata y tardía.

Pregunta 18. ¿En recién nacidos prematuros con riesgo de presentar apnea primaria de la prematuridad, la administración profiláctica de xantinas (teofilina o cafeína) es efectiva(previene la aparición de apneas primaria) y segura (tolerabilidad, efectos adversos, toxicidad)?

La evidencia muestra que la administración profiláctica de cafeína no previene la aparición de apnea de la prematuridad. La teofilina es igualmente ineficaz, y además es menos bien tolerada que la cafeína. La cafeína demostró ser eficaz en el tratamiento de la apnea primaria de la prematuridad. Cuando se administró profiláctica o terapéuticamente (comparada contra placebo), se observó que en el subgrupo de los prematuros intubados que recibieron cafeína antes de retirarles soporte ventilatorio, la necesidad de reintubación y el desarrollo de DPB subsecuentes fueron menos frecuentes lo que sugiere que sea útil su administración para facilitar la extubación exitosa de prematuros, pero no para la prevención de apnea primaria.

Recomendación fuerte en contra

18. Se recomienda NO usar xantinas(cafeína o teofilina) para la profilaxis de la apnea primaria de la prematuridad en recién nacidos prematuros que no estén intubados.

NOTA: No se debe confundir esta recomendación con otros usos de las xantinas (terapéutico en el tratamiento de la apnea primaria del prematuro, extubación).

Pregunta 19. ¿En recién nacidos prematuros en periodo de crecimiento estable yquienes aún no regulan temperatura, el uso de la posición canguro (contacto piel a piel episódico o continuo, sobre el torso de la madre, en posición vertical y con la espalda cubierta) es igualmente efectivo y seguro para proveer un ambiente térmico neutro (normotermia, ganancia adecuada de peso) que el uso permanente de incubadora? En caso de ser igualmente efectivo, ¿ofrece ventajas adicionales?

Hay una Guía de práctica Clínica (Ruiz 2007) y un Metanálisis Cochrane (Conde-Agudelo 2011) que coinciden en los aspectos básicos. La evidencia muestra que la iniciación de la posición canguro durante la fase de crecimiento estable se asocia con una disminución de la mortalidad neonatal y durante el primer año de vida, previene episodios de hipotermia (en especial en países de ingresos medios y bajos), se asocia con mejores tasas de lactancia materna exclusiva o parcial, establecimiento de vínculo de mejor calidad y la ganancia de peso es de velocidad y magnitud comparable a la de los prematuros mantenidos en incubadoras.

Recomendación fuerte a favor

19. En niños prematuros en fase de crecimiento estable y que aún no regulan temperatura, se recomienda realizar una adaptación a la posición canguro hasta conseguir que madre e hijo la mantengan de forma permanente (24 horas al día). Si se demuestra que el niño mantiene adecuadamente la temperatura y gana peso apropiadamente mientras está en posición canguro, se recomienda mantenerlo el máximo tiempo posible en posición canguro durante la hospitalización. De hecho, la adaptación exitosa a la posición canguro puede utilizarse como criterio para el egreso del hospital (ver recomendación sobre egreso, más adelante).

Pregunta 20. Para el recién nacido prematuro hospitalizado y su familia ¿es mas efectivo estar en una unidad neonatal abierta (padres pueden entrar a cualquier hora y permanecer el tiempo que deseen y puedan con su hijo), comparado con una unidad cerrada (horarios de visitas, estancia de padres por períodos limitados) en relación con un mejor crecimiento somático, una frecuencia más elevada de lactancia materna exclusiva, una menor estancia hospitalaria y mejores competencias maternas e igualmente seguro (mortalidad, infección nosocomial)?

Hay evidencia observacional analítica, experimental y resultados de investigación cualitativa que sugieren que la política de unidad abierta favorece el vínculo, es valorada por las familias, empodera a los padres, permite el uso del método madre canguro y se traduce en mejor crecimiento, maduración, egreso neonatal oportuno y mejores competencias de los padres para el manejo post-egreso de su hijo prematuro. Hay evidencia observacional (vigilancia epidemiológica) que demuestra que las políticas de unidad abierta no incrementan riesgos de infección u otros desenlaces desfavorables.

Recomendación fuerte a favor

20. Se recomienda No hacer restricción de las visitas de los familiares a la unidad de recién nacidos a horarios específicos, con el fin de favorecer la lactancia materna exclusiva, el vínculo precoz y mutuo (vínculo y apego seguro) entre el recién nacido y sus padres y el contacto piel a piel lo más prolongado posible.

Pregunta 21. ¿En recién nacidos prematuros la restricción hídrica durante la primera semana comparada con no restricción, se asocia con una menor proporción de complicaciones en el periodo neonatal (Ductus, Displasia broncopulmonar (DBP), Hemorragia Intraventricular (HIV))?

Hay una revisión sistemática que muestra que la restricción hídrica y el incremento gradual del aporte hídrico del prematuro, permitiendo que se produzca la pérdida fisiológica de peso puede disminuir el riesgo de ductus arterioso persistente sin incrementar el riesgo de deshidratación.

Recomendación fuerte a favor

21.A. En el recién nacido prematuro, especialmente de muy bajo peso al nacer, se recomienda hacer una restricción hídrica juiciosa durante el período transicional mediato y tardío (sobre todo la primera semana de vida), con el fin de permitir la perdida fisiológica de peso y disminuir el riesgo de Ducto Arterioso Persistente y Enterocolitis Necrosante. Se recomienda guiarse por los siguientes principios para administrar líquidos y electrolitos en el RN prematuro durante la fase de transición mediata (primera semana de vida):

  • El RN debe ajustar su volumen de líquido extracelular. Debe perder fisiológicamente peso hasta ajustarlo. No hay que reponer todas las pérdidas sensibles o insensibles.
  • Los aparatos cardiovascular y renal toleran mal la sobrecarga hidroelectrolítica (volumen y carga osmolar).

A pesar de la restricción, se debe aportar suficientes líquidos para mantener una volemia adecuada.

Recomendación fuerte a favor

21.B. Se recomienda el uso de un protocolo explícito en cada unidad neonatal. El protocolo que se anexa puede usarse como insumo para preparar el protocolo de cada Unidad Neonatal.

Protocolo Sugerido

Primer día de vida:

Aporte basal: Según peso y edad postnatal (Ver tabla)

Aumentar aporte en: 10 -20 ml/kg/día para <1500 g.

Aumentar aporte en: lámpara de calor radiante +10-20 ml/kg/día

NO ADICIONAR ELECTROLITOS

Aporte de glucosa 4-6 mg/k/min

Aporte de líquidos para el recién nacido prematuro (cc/Kg/día)

1 - 2 Días

< 750 g : 100 - 200

750 g – 1000 g : 80 - 150

1000 g – 1500 g : 60 - 100

> 1500 g : 60 - 80

3 - 7 Días

< 750 g : 150 - 200

750 g – 1000 g : 100 - 150

1000 g – 1500 g : 80 - 150

> 1500 g : 100 - 150

7 - 30 Días

< 750 g : 120 - 180

750 g – 1000 g : 120 - 180

1000 g – 1500 g : 120 - 180

> 1500 g : 120 - 180

Segundo a quinto día:

A partir del 2° día de vida, en todos los niños <1500 g o que se encuentran críticamente enfermos, las indicaciones serán de acuerdo al balance hidroelectrolítico.

Aumentar 20 ml/kg/día con pérdida de peso hasta 2-3%.

Además aumentar 10 ml/kg/día por cada 1% de pérdida de peso >al 3%/día

Con ganancia de peso, restringir 10-20 ml/kg/día

Con peso estacionario mantener aporte.

Otros parámetros a considerar:

Los pacientes con falla renal deben ser manejados con perdidas insensibles mas diuresis, menos agua endógena (10 ml/k/dia)

Sugieren aumentar aporte:

Diuresis <0.5 ml/kg/h en últimas 8 hrs.

Natremia >150 mEq/l

Densidad urinaria >1008 en <1000 g

>1010 en >1000 g

Sugieren restringir aporte:

Natremia < 130 meq/l

Electrolitos (Na+ y K+)

Día 2: 1-2 meq/kg/día

Día 3: 2-3 meq/kg/día

En el prematuro con peso <1000 g se posterga el aporte de electrolitos hasta el 3° día, tomando en consideración las cifras del sodio plasmático que se vayan obteniendo, recomendándose su aporte cuando el Na sea <145 meq/l. Durante los primeros 2° a 4° días de vida, los requerimientos de sodio son bajos, por lo tanto si existe hiponatremia es por exceso de agua. En caso de hipernatremia se debe a deshidratación o exceso de aporte de sodio.

La hiperkalemia es frecuente en los RN de muy bajo peso y puede ser no oligúrica, en este caso se debe a una disminución en la excreción tubular y/o acidosis.

Monitorización de la hidratación:

Peso c/8 (UCI) -12 (Intermedios) - 24 hrs (basicos).

Diuresis c/8 hrs.

Balance (ingresos-egresos) c/8 (UCI) -12 (Intermedios) - 24 hrs (basicos).

Glucosuria.

Densidad urinaria.

Presión arterial c/1-24 hrs.

Electrolitos plasmáticos hasta corrección si han estado alterados.

Electrolitos urinarios: si los electrolitos séricos están alterados.

Balance adecuado al final de la primera semana:

Orina: 2-3 ml/kg/hora.

D.U.: 1008-1012

Pérdida de peso: 5% en RNT y 12-15% en RNP.

Electrolitos séricos: normales

Bruscos cambios en el peso se deben a ganancia o pérdida de agua. Revaluar el peso si los cambios son excesivos.

Diuresis: volúmenes normales son de 2 a 4 ml/kg/hora; fuera de estos rangos pueden indicar sobre o deshidratación. Se considera oliguria < 1 ml/kg/hora.

La natremia y la densidad urinaria ayudan a interpretar estados de hidratación.

Pregunta 22. ¿En recién nacidos prematuros cuales son los requerimientos de Calcio, Fósforo y Vitamina D que se asocian con una menor incidencia de osteopenia de la prematuridad?

No existe evidencia directa que evalúe el impacto de la suplementación exclusiva de calcio y fosforo a la leche materna, sobre la osteopenia de la prematuridad (crecimiento, densidad mineral ósea y riesgo de fracturas). La única evidencia disponible es indirecta, proveniente de estudios donde la suplementación de calcio y fosforo hacía parte de fortificadores que incluían carbohidratos, grasas y proteínas. Esta evidencia indirecta reporta un impacto positivo en la tasa de aumento de peso y talla, así como un impacto positivo en la medición del contenido mineral óseo en el corto plazo, en recién nacidos con peso menor de 1850g. No existe evidencia disponible para ninguno de los desenlaces en neonatos mayores de 1850g, así como no hay estudios que demuestren disminución de riesgo de fracturas.

Adicionalmente, la evidencia observacional sugiere que, sin importar si se administró Ca+2 y fósforo a niveles suficientes para semejar la tasa de acreción intrauterina o si sólo se dan aportes para evitar niveles de contenido mineral óseo riesgosos (leche humana fortificada), la calidad del hueso en el mediano y largo plazo (medida ecográficamente y/o por DEXA) es igualmente adecuada.

Aún no se ha dilucidado si la presencia de osteopenia leve-moderada y transitoria (que más que una enfermedad por carencia sería una reacción adaptativa al parto prematuro) tiene incidencia sobre la talla final alcanzada por los niños prematuros.

Recomendación debil a favor

22.A. En los recién nacidos prematuros de muy bajo peso al nacer (menosde 1500 g), se recomienda un aporte de 100-160 mg/Kg/día de calcio altamente absorbible y 60-90 mg/Kg/día de fósforo preferiblemente fortificando la leche de su propia madre.

Recomendación debil a favor

22.B. Se recomienda NO hacer suplementación rutinaria de calcio y fósforo en recién nacidos prematuros con peso mayor de 1500 g al nacer.

Recomendación debil a favor

22.C. Se recomienda la suplementación de 400-1000 UI/día de vitamina D en recién nacidos prematuros hasta cumplan su término.

Nota: El prematuro hospitalizado o en posición canguro no está expuesto a la luz solar directa y por tiempo suficiente, lo que incrementa el riesgo de hipovitaminosis D, osteopenia y raquitismo.

Tópico 5. Prevención y manejo del dolor asociado a procedimientos y tratamientos

Pregunta 23. ¿Cuáles estrategias no farmacológicas de prevención o control del dolor y en que tipo de procedimientos dolorosos han demostrado ser efectivas y seguras en prematuros hospitalizados que son sometidos a procedimientos o tratamientos potencialmente dolorosos (excluyendo intervenciones quirúrgicas)?

Evidencia proveniente de 2 guías de práctica clínica de buena calidad, que realizaron revisiones sistemáticas de estudios comparativos experimentales aleatorios y no aleatorios, y opiniones de expertos muestra claramente que el control del dolor en procedimientos dolorosos o molestos en el recién nacido (prematuro y a término) está justificado no solamente por razones humanitarias sino fisiológicas, ya que el dolor produce alteraciones fisiológicas e inmunológicas severas además e alteraciones neurológicas y conductuales persistentes. La evidencia muestra que el manejo del dolor debe ser proporcional a la intensidad y duración del mismo y el armamentario farmacológico incluye analgésicos no narcóticos y narcóticos, anestésicos locales de uso tópico o infiltración de tejidos y anestésicos generales.

Recomendación fuerte a favor

23.A. Se recomienda el uso de anestésicos tópicos locales para para reducir el dolor asociado con procedimientos dolorosos como punción venosa, punción lumbar e inserción de catéteres endovenosos en recién nacidos prematuros; siempre y cuando el tiempo y el estado clínico lo permitan.

Recomendación fuerte a favor

23.B. Se recomienda el uso de anestésicos locales en gotas para disminuir el dolor durante el examen oftalmológico para retinopatía de la prematuridad.

Recomendación fuerte en contra

23.C. Se recomienda NO usar anestésicos tópicos o analgésicos sistémicos para el dolor asociado a la punción con lanceta. El control del dolor es inadecuado y no es superior al obtenido con medidas no farmacológicas.

Recomendación fuerte a favor

23.D. Cuando se espera dolor o disconfort intenso, como en el caso de dolor postoperatorio, se deben utilizar medicamentos sistémicos no opiáceos (acetaminofen, ketamina) u opiáceos (morfina o fentanil), balanceando riesgos y beneficios en cada caso.

Recomendación fuerte a favor

23.E. Para el dolor o disconfort asociado con la ventilación mecánica, se debe utilizar sedación y analgesia, preferiblemente con opiáceos.

Recomendación fuerte a favor

23.F. En el caso de intubación orotraqueal, siempre que la condición del paciente y la urgencia del procedimiento lo permitan, y si se va a poder ofrecer soporte ventilatorio hasta que se recupere la respiración espontánea, se sugiere administrar sedación y analgesia con opiáceos.

Pregunta 24. ¿Cuáles estrategias no farmacológicas de prevención o control del dolor y en que tipo de procedimientos dolorosos han demostrado ser efectivas y seguras en prematuros hospitalizados que son sometidos a procedimientos o tratamientos potencialmente dolorosos (excluyendo intervenciones quirúrgicas)?

Evidencia proveniente de 3 guías de práctica clínica de buena calidad (una local y dos extranjeras), que realizaron revisiones sistemáticas de estudios comparativos experimentales aleatorios y no aleatorios, y opiniones de expertos muestra claramente que el control del dolor en procedimientos dolorosos o molestos en el recién nacido (prematuro y a término) está justificado no solamente por razones humanitarias sino fisiológicas, ya que el dolor produce alteraciones fisiológicas e inmunológicas severas además e alteraciones neurológicas y conductuales persistentes. Las medidas no farmacológicas tienen efecto al parecer subiendo el umbral de percepción del dolor y acortando la respuesta conductual y fisiológica posterior al estímulo doloroso. En general tienen efectividad moderada y se justifica su uso en procedimientos agudos y leve o moderadamente dolorosos particularmente el asociado a la punción con lanceta. La efectividad aparente varía entre diferentes procedimientos no farmacológicos.

Recomendación fuerte a favor

24. Se recomienda hacer uso de medidas no farmacológicas como la posición canguro, la contención, el amamantamiento, la succión no nutritiva ó la administración de sacarosa por succión como manejo del dolor de recién nacidos prematuros a quienes se les realizan procedimientos rutinarios, que causan dolor o disconfort leve a moderado y de corta duración (venopunción, punción con lanceta para muestras de sangre capilar, ecografía etc.)

Tópico 6. Manejo del prematuro durante el período de crecimiento estable

Pregunta 25. ¿Cuál es la efectividad y seguridad (regulación adecuada de temperatura, crecimiento, maduración somática, psicomotriz, vínculo y apego, lactancia materna, duración de hospitalización, riesgos nosocomiales como infección) de la utilización del método madre canguro, iniciado tan pronto como el prematuro se estabiliza fisiológicamente y tolera manipulación, por comparación con manejo tradicional en incubadoras?

La evidencia proveniente de revisiones sistemáticas de experimentos controlados aleatorios y de las revisiones que sustentan guías de práctica clínica sobre el método madre canguro permite afirmar que la utilización del método madre canguro (posición canguro iniciada tan tempranamente como sea posible y tolerado, hasta llegar a posición continua, nutrición basada en lactancia materna, empoderamiento de la madre y la familia en el cuidado hospitalario y ambulatorio del prematuro y egreso oportuno en posición canguro) se asocia con disminución de la mortalidad, buena regulación térmica, crecimiento apropiado, estabilización fisiológica y organización neuroconductual temprana, establecimiento y mantenimiento apropiado de la lactancia materna, reanudación temprana y adecuada del vínculo de la madre hacia el niño con mejores probabilidades de desarrollo de apego seguro y egreso del hospital más temprano.

Recomendación fuerte a favor

25. Se recomienda la implementación del método madre canguro (posición, nutrición, empoderamiento familiar y egreso oportuno en posición canguro) para todos los recién nacidos prematuros hospitalizados, iniciando la adaptación a la posición canguro lo más tempranamente posible (dentro de los primeros 10 días de vida)prolongando la duración de los períodos de cargado hasta hacerlo de forma continua.Se recomienda mantener la posición canguro hasta que el niño regule temperatura y eventualmente hasta que llegue al término.

Pregunta 26. ¿Cuál es la efectividad y seguridad de la utilización de medidas de control de niveles de luz y ruido, y la implementación de cuidados afinados según el desarrollo (“developmentalcare”), particularmente el programa NIDCAP (Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program) en el manejo hospitalario de los recién nacidos prematuros?

Las revisiones sistemáticas sobre la efectividad del programa de cuidado centrado en el desarrollo y maduración del recién nacido prematuro (NIDCAP), no muestran mejoría clara en desenlaces críticos (mortalidad, morbilidad, crecimiento y desarrollo en el mediano y largo plazo, complicaciones neurológicas como hemorragia intraventricular). Las revisiones sistemáticas y los estudios comparativos individuales de NIDCAP contra no intervención sólo detectan mejoría en algunos de los desenlaces a partir de la incorporación de la posición canguro como uno de los componentes de la intervención NIDCAP, lo que sugiere que los efectos beneficiosos significativos pueden ser obtenidos utilizando solamente el Método Madre Canguro.

Recomendación fuerte en contra

26.A. Se recomienda NO hacer un programa formal de cuidado centrado en el desarrollo y maduración del recién nacido prematuro (NIDCAP), ya que es una estrategia costosa y sin efectividad demostrada.

Recomendación fuerte a favor

26.B. Se recomienda adoptar tres de los componentes del NIDCAP en el cuidado del recién nacido: la posición de contención en la incubadora, el control de los niveles de luz y ruido en la unidad de recién nacidos y la utilización del Método Madre Canguro (MMC) , que ya fue recomendado independientemente en la presente guía (ver pregunta 25).

Tópico 7, Detección, prevención y manejo dealgunos problemas frecuentes y específicos del prematuro:ducto arterioso persistente (DAP) en el prematuro hospitalizado (excluye asociación con otras anomalías), Retinopatía de la prematuridad (ROP) y anemia fisiológica del prematuro.

Pregunta 27. ¿Cuál es la utilidad de la realización de ecocardiograma tempranamente (en las primeras 24 horas de vida) en recién nacidos prematuros con factores de riesgo para DAP?

Punto de buena práctica clínica

27. No se debe hacer tamización de Ducto Arterioso Persistente (DAP) con ecocardiograma en prematuros asintomáticos (aún con factores de riesgo) en las primeras 24 horas de vida, ya que el ducto se cierre espontáneamente entre los 3 y 7 días de vida. La definición de DAP es precisamente que el ducto sea persistentemente permeable después del tiempo en que se produce fisiológicamente su cierre.

Pregunta 28. ¿En recién nacidos prematuros con factores de riesgo para DAP, intentar el cierre profiláctico farmacológico es mas efectivo (proporción de cierre efectivo del DAP y prevención de sus complicaciones y secuelas) y seguro (complicaciones asociadas a administración de AINE)que el cierre terapéutico?

Cierre profiláctico es la administración de un AINE, dentro de las primeras 24 horas de vida, a todos los neonatos asintomáticos con factores de riesgo para DAP, sin realización previa de ninguna prueba de tamización. Los AINE utilizados son indometacina e ibuprofeno.Cierre terapéutico farmacológico es el tratamiento con un AINE de un recién nacido con DAP con evidencia ecocardiográfica o clínica de repercusión hemodinámica (ej. Falla cardiaca). Cierre farmacológico “dirigido” es la administración de un AINE para intentar cerrar un ducto arterioso ecográficamente permeable pero sin evidencia clínica o ecográfica de repercusión hemodinámica.

La evidencia evaluada muestra que el uso profiláctico de AINE (ibuprofeno o indometacina) en pacientes con factores de riesgo para DAP disminuye la frecuencia permeabilidad del Ducto a los 3 días de vida así como la necesidad de manejo de rescate con inhibidores de ciclooxigenasa o manejo quirúrgico; sin embargo no tiene impacto en ninguno de los desenlaces clínicos calificados como críticos: mortalidad, HIV, hemorragia pulmonar, ECN, DBP y ROP. Por el contrario, la administración de AINE se asocia con riesgo incrementado de falla renal y en el caso específico de ibuprofeno IV, con aumento del riesgo de perforación intestinal.

El cierre farmacológico “dirigido” con Ibuprofeno o Indometacina se asocia con disminución de la progresión del ducto a DAP con repercusión hemodinámica. Sin embargo, el cierre dirigido no cambia el riesgo de ninguno de ninguno de los desenlaces clínicos considerados como críticos o importantes y se asocia con riesgo de falla renal.

Recomendación fuerte en contra

28.A. Se recomienda NO usar profilácticamente anti-inflamatorios no esteroideos AINE (ibuprofeno o indometacina) para DAP en recién nacidos prematuros asintomáticos, ya que comparado con el cierre farmacológico terapéutico no cambia desenlaces críticos y si presenta riesgos de complicaciones. Esta recomendación incluye el llamado cierre “dirigido”.

Recomendación debil en contra

28.B. Se sugiere NO intentar el cierre farmacológico o quirúrgico del ducto arterioso permeable sin repercusiones hemodinámicas (cierre “dirigido”) en recién nacidos prematuros.

Pregunta 29. ¿Cuál de las siguientes alternativas paracierre farmacológico de DAP con evidencia clínica o ecográfica de repercusión hemodinámica, es más efectiva (cierre exitoso, disminución de desenlaces críticos asociados con el DAP como mortalidad, HIV, hemorragia pulmonar, DBP, ROP y ECN) y segura (falla renal, hemorragia de vías digestivas): Indometacina IV, Ibuprofeno IV o Ibuprofeno oral?

La evidencia proveniente de 3 revisiones sistemáticas de la literatura muestra que la efectividad y seguridad de la administración IV de indometacina o de ibuprofeno son similares para el manejo del DAP con repercusión hemodinámica.Si bien el ibuprofeno IV se asocia con un riesgo de DBP ligeramente mayor que la indometacina IV, el riesgo de elevación significativa de la creatinina es más elevado conindometacina IV.

Sólo la revisión sistemática más reciente (Neumann 2012) reporta comparaciones ente ibuprofeno oral y la administración IV tanto de ibuprofeno como de indometacina. El ibuprofeno oral tiene una tasa de éxito de cierre de DAP más elevada que el ibuprofeno IV, pero no hay diferencia estadísticamente significativa con respecto a indometacina IV. El ibuprofeno oral se asocia con riesgo menor de elevación de creatinina que la administración IV de indometacina o ibuprofeno. No se evidenció diferencias en ningún otro de los desenlaces de efectividad o seguridad considerados como críticos. Los estudios que comparan ibuprofeno oral contra cualquiera de los INE aplicado por vía IV tienen muy pocos pacientes con pesos menores de 1200 g.

Recomendación fuerte a favor

29.A. Se recomienda el uso de AINE (indometacina o ibuprofeno) para el cierre farmacológico del DAP con repercusión hemodinámica, en recién nacidos prematuros. La indometacina y el ibuprofeno administrados por vía IV son equivalentes en efectividad y seguridad.

Recomendación debil a favor

29.B. En los prematuros con peso mayor de 1200 g al nacer y DAP con repercusión hemodinámica, se sugiere preferir la administración de ibuprofeno oral, por su efectividad igual o superior a los AINE IV y su amplia disponibilidad y bajo costo de adquisición y administración. No hay suficiente evidencia como para hacer una recomendación sobre su uso en menores de 1200 g de peso al nacer.

Pregunta 30. ¿Cuál es el riesgo de aparición de Retinopatía de la Prematuridad (ROP por sus siglas en inglés) de acuerdo con la edad gestacional al nacer y la presencia de factores de riesgo adicionales?

La incidencia de ROP de cualquier grado, y sobre todo la de ROP lo suficientemente severa como para poner en riesgo la visión del prematuro ha venido declinando en los países desarrollados. En países como los Estados Unidos, Canadá, Gran Bretaña y Alemania hoy día es excepcional que un prematuro sin factores adicionales de riesgo (oxígeno terapia con FIO2 elevada, ventilación mecánica, anemia, transfusión, enfermedad general grave, administración de EPO) presente ROP que amenace la visión si ha nacido después de la semana 31 de gestación.

La situación es diferente en países de ingresos medios, donde a la semana 32 sigue habiendo riesgo importante de ROP que amenace la visión.

En Bogotá (Programa Madre Canguro Integral (PMCI) de la Fundación Canguro) existe riesgo significativo de ROP en prematuros nacidos después de la semana 32. La incidencia de ROP de cualquier grado está entre el 1.7% (sobre la semana 37) y el 3.2% (semanas 33 y 34) y la incidencia de ROP que amenace la visión y requiera de intervención urgente (foto o criocoagulación) es de alrededor de 0.5% a partir de la semana 33 de edad gestacional.

En resumen para Bogotá (datos usados como estimadores para Colombia) son factores de riesgo para ROP significativa que amenace la visión: edad gestacional menor de 32 semanas al nacer, exposición neonatal a oxígeno suplementario, soporte ventilatorio, administración de EPO, anemia, transfusiones y casi cualquier comorbilidad significativa (que provoca exposición a altas tensiones de oxígeno).

Pregunta 31. ¿Cuales pacientes y a qué edad (gestacional, cronológica) deben someterse a un tamizaje sistemático para detección de retinopatía de la prematuridad?

Recomendación fuerte a favor

31.A. Se recomienda tamizar para ROP a todos los RN prematuros con factores de riesgo significativos para presentar ROP que amenace la visión.

Recomendación fuerte a favor

31.A1. Tamizar a todos los prematuros con edad gestacional inferior a 33 semanas al nacer.

Recomendación fuerte a favor

31.A.2. En los prematuros con edades gestacionales al nacer entre 33 y 36 semanas, se debe tamizar a todo niño que tenga algún factor de riesgo diferente de la edad gestacional. Dado que algunos de los factores de riesgo pueden no haber sido adecuadamente documentados en la historia clínica, en caso de duda se debe solicitar tamización para ROP.

Recomendación fuerte a favor

31.B. La tamización consiste en una retinoscopia por oftalmoscopia indirecta realizada por oftalmólogo con entrenamiento y experiencia demostrados. Se debe tamizar al menos a las 4 semanas de vida extrauterina y luego de llegar a la semana 32 de edad gestacional.

Nota: El esquema de seguimiento después del examen inicial y las conductas subsecuentes exceden el alcance de la presente guía, pero el seguimiento debe continuarse hasta que se complete la vascularización normal de la retina o hasta que los cambios de ROP hayan regresado o se haya realizado el manejo urgente y oportuno de ROP que amenace la visión.

Recomendación fuerte a favor

31.C. Se recomienda el uso de anestésicos locales en gotas para disminuir el dolor durante el examen oftalmológico para retinopatía de la prematuridad.

Pregunta 32. ¿Cuáles medidas han sido propuestas y son efectivas para la prevención de la anemia temprana de la prematuridad (entre las semanas 2 y 8 de vida extrauterina) y la disminución del número de transfusiones?

Las maniobras propuestas son: restringir pérdidas iatrógenas, favorecer la transfusión placentaria, estimular la hematopoyesis (EPO, que se discute en las recomendaciones 33 y 34 y administrar sustratos necesarios para síntesis de hemoglobina) y hacer más estrictos los criterios para indicar transfusiones.

Punto de buena práctica clínica

32.A. Se deben adoptar 2 estrategias generales autoevidentes (que no necesitan demostración empírica) para prevenir la aparición de anemia temprana o disminuir la necesidad de transfusiones en los recién nacidos prematuros:

Punto de buena práctica clínica

32.A.1. Disminuir las pérdidas de sangre iatrogénicas minimizando el número y volumen de las flebotomías (agrupar muestras, monitorización no invasiva, micrométodos de laboratorio).

Punto de buena práctica clínica

32.A.2. Aportar los nutrientes necesarios para mantener la hematopoyesis y disminuir la hemólisis y en particular administrar hierro, preferiblemente en la forma de sulfato ferroso.

Nota aclaratoria: La administración temprana de hierro y otros sustratos necesarios para la síntesis de hemoglobina fue evaluada en experimentos clínicos que examinaban estrategias de prevención de anemia que incluían administración de EPO. Debido a que de acuerdo con la evidencia actualmente disponible no se recomienda el uso de EPO profiláctica la aplicabilidad de los resultados de estudios de administración temprana de hierro y otros nutrientes es limitada. Se anexa la tabla que describe recomendaciones de expertos (Academia Americana de Pediatría, Sociedad Canadiense de Pediatría, Sociedad Europea de Gastroenterología y Nutrición) basados en estimaciones de requerimientos y extrapolando utilidad de la época en que se recomendaba EPO.

La evidencia sugiere que un retraso moderado en el pinzamiento de cordón en recién nacidos prematuros mejora la volemia y disminuye la necesidad de transfusiones por anemia de la prematuridad. No es claro el efecto sobre mortalidad o hemorragia intraventricular. El retraso en el pinzamiento del cordón en prematuros se asocia con elevación de los niveles promedio de bilirrubina.

Recomendación fuerte a favor

32.B.1. Se recomienda diferir el pinzamiento del cordón umbilical entre 30 y 60 segundos en recién nacidos prematuros para favorecer la transfusión placentaria y ayudar con la prevención de la anemia de la prematuridad.

Recomendación fuerte a favor

32.B.2. Solo se tolera un pinzamiento inmediato si la vida o la integridad del recién nacido está en riesgo y requiere de intervenciones médicas inmediatas (que no pueden ser postergadas más de 30 segundos).

Nota: Se adoptó la misma recomendación de la pregunta número 6 sobre atención en sala de partos.

Hay una revisión sistemática que incluye dos estudios que comparan criterios estrictos y liberales de trasfusión, que no mostró diferencias en mortalidad, ROP, displasia broncopulmonar o en lesión cerebral de cualquier severidad medida por ecografía cerebral. Hubo discreta disminución en la proporción de transfundidos y en el número de transfusiones pero no en la exposición a múltiples donantes. Uno de los dos estudios (Iowa) encontró más episodios de apnea en el grupo de criterios estrictos y un exceso de lesiones cerebrales significativas que se puede interpretar como que los criterios liberales de transfusión de ese estudio, que mantienen a los niños con niveles de Hb más elevados, protegen contra lesión cerebral y apnea. Esta evidencia no permite recomendar el uso de criterios restrictivos, pues se podría estar poniendo en riesgo la integridad del cerebro de estos niños.

Recomendación debil en contra

32.C. Se recomienda NO utilizar criterios estrictos (bajos niveles de Hb) para decidir transfusión, ya que no disminuyen la exposición a múltiples donantes cuando hay un programa de donante único, y podrían incrementar el riesgo de lesión cerebral significativa. Adicionalmente no hay evaluaciones a gran altitud con presiones barométricas y por tanto presiones parciales de O2 bajas, como Bogotá.

Nota: Cada institución de acuerdo con sus circunstancias (altura sobre el nivel del mar, programas de transfusión locales, niveles de tecnología) debe generar sus propias políticas de transfusión a recién nacidos prematuros.

Pregunta 33. En prematuros con riesgo de anemia temprana de la prematuridad en quienes no esté indicada la expansión aguda de la volemia o el manejo de anemia aguda severa, o exanguíneo-transfusión (candidatos a transfusiones con volúmenes bajos -10-20 ml/Kg), ¿la administración temprana de eritropoyetina EPO (antes de los 8 días de edad) previene o disminuye el número de transfusiones, el volumen total transfundido, la exposición a múltiples donantes sin incrementar el riesgo de mortalidad y complicaciones asociadas a anemia temprana de la prematuridad o al tratamiento?

Los hallazgos principales de una revisión sistemática Cochrane mostraron que el efecto preventivo o atenuador de la EPO temprana es modesto (en riesgo de transfusión, cantidad de sangre transfundida y número de donantes), no impacta sobre el riesgo de mortalidad y morbilidad seria (ej. DBP) y se asociaba con un riesgo incrementado de presentar retinopatía de la prematuridad (ROP) clínicamente importante (grado 3 o más).

Recomendación fuerte en contra

33. En prematuros con riesgo de presentar anemia temprana fisiológica de la prematuridad se recomienda NO administrar EPO temprana (dentro de los primeros 8 días de edad) para prevenir o disminuir las transfusiones y la exposición a múltiples donantes. El efecto beneficioso es modesto e incrementa el riesgo de retinopatía de la prematuridad.

Pregunta 34. En prematuros con riesgo de anemia temprana de la prematuridad en quienes no esté indicada la expansión aguda de la volemia o el manejo de anemia aguda severa, o exanguíneo-transfusión (candidatos a transfusiones con volúmenes bajos -10-20 ml/Kg), la administración tardía de eritropoyetina EPO (después de los 8 días de edad) previene o disminuye el número de transfusiones, el volumen total transfundido, la exposición a múltiples donantes sin incrementar el riesgo de mortalidad y complicaciones asociadas a anemia temprana de la prematuridad o al tratamiento?

La evidencia proveniente de una revisión sistemática Cochrane de buena calidad muestra que si bien la administración de EPO de manera tardía disminuye el número y volumen transfundido evaluado después de la administración de la EPO; también es cierto que el recién nacido se ha expuesto ya a transfusiones y a múltiples donantes antes de recibir la EPO. Sólo un estudio evaluó ROP de cualquier severidad y ROP >=3 y no encontró diferencias entre EPO tardía y no administrar EPO.

Recomendación debil en contra

34. En prematuros con riesgo de presentar anemia temprana fisiológica de la prematuridad se sugiere NO administrar EPO tardía (después de los primeros 8 días de edad) para prevenir o disminuir las transfusiones y la exposición a múltiples donantes.

Nota: El efecto sobre el total de transfusiones es no significativo pues aunque previene transfusiones tardías, la mayoría de los niños a quienes se administra EPO tardía ya han recibido transfusiones previas. A diferencia de la administración temprana, no hay evidencia de que la administración tardía se asocie a riesgo incrementado de retinopatía de la prematuridad.

Observación: El uso terapéutico de la EPO en prematuros con anemia tardía (ferropénica y multicausal) y necesidad de corrección pronta de la anemia (pobre ganancia de peso, requerimientos de oxígeno suplementario, etc.) quienes estén en estado hipo regenerativo (bajo nivel de reticulocitos) podría estar indicado, a juicio del médico tratante. El alcance de la presente guía y de las presentes recomendaciones no incluye estos usos terapéuticos y no debe interpretarse como que se recomienda no usar EPO terapéutica.

Tópico 8. Alistamiento para el egreso

Pregunta 35. ¿Cuáles son los criterios clínicos para considerar el egreso de un recién nacido prematuro que regula temperatura en posición canguro?

Los criterios identificados (ver recomendación) se basan en los criterios de egreso de un experimento clínico aleatorizado, que demostró que el egreso del prematuro en posición canguro, siguiendo dichos criterios era adecuado y seguro.

Recomendación fuerte a favor

35.A. Se recomienda dar salida hospitalaria a un recién nacido prematuro que regule temperatura en posición canguro siempre y cuando se cumplan todos los siguientes criterios:

  • La madre y el recién nacido toleran la posición canguro
  • El recién nacido en posición canguro esté estable fisiológicamente:
  • Signos vitales normales
  • Ausencia de apneas
  • No episodios de hipotermia
  • Adecuada alimentación por vía oral (preferiblemente lactancia materna)
  • Demostrar que el recién nacido prematuro en posición canguro prolongada (6 horas o más) o continua, tiene una ganancia de peso adecuada: 15g/kg/día hasta las 37 semanas y a partir de la semana 38, de 8- 11g/kg/día.
  • El proveedor de la posición canguro (madre, padre u otro familiar) demuestre competencia en el manejo del recién nacido para mantenerlo y sacarlo de la posición canguro.
  • La familia acepta y declara que mantendrá la posición canguro continua.
  • La familia reconoce los signos de alarma del recién nacido y tienen acceso rápido y expedito a un puesto de salud con unidad de recién nacidos.

Se debe garantizar que el recién nacido prematuro será seguido en un programa de madre canguro ambulatorio

Recomendación fuerte a favor

35.B. En caso de que el recién nacido ya haya salido de la posición canguro y logre regular su temperatura sin ella; se recomienda dar salida si se cumplen los siguientes criterios:

  • El recién nacido prematuro no recibe medicamentos que requieran de administración o vigilancia intrahospitalaria.
  • La familia comprende y acepta los factores de riesgo que comprende el recién nacido prematuro y sus comorbilidades en caso de estar presentes.
  • La familia comprende los signos de alarma y está en capacidad de regresar a un punto de salud con unidad de recién nacidos si fuera necesario.

Se debe garantizar que se continúe un seguimiento adecuado para recién nacidos de alto riesgo.

Pregunta 36. ¿Cómo debe ser el seguimiento del desarrollo neurológico y psicomotor durante el período de crecimiento y la evaluación neurológica del recién nacido prematuro antes de su egreso?

Punto de buena práctica clínica

36. El recién nacido prematuro debe tener un examen neurológico completo y exhaustivo antes del egreso. Se sugiere, utilizar un examen neurológico sistemático y organizado como los descritos en los textos de Volpe ó de AmielTison. Para conveniencia del lector, se anexa la descripción detallada de la realización del examen neurológico del prematuro, un formato de consignación de los hallazgos y una presentación audiovisual para el entrenamiento de los pediatras y neonatólogos para la realización de este examen (ver en la versión extensa de la GAI).

Pregunta 37. ¿A cuales niños prematuros, cuando y con cual técnica se debe realizar tamización del sentido de la audición?

Nota: Para este punto se cita la recomendación de hipoacusia de la guía de anomalía congénita.

Hay básicamente dos técnicas paraclínicas apropiadas para evaluar la audición en recién nacidos: las emisiones otoacústicas (EOA) y la respuesta auditiva del tronco encefálico (RATE), en la cual se registran los potenciales evocados por una estimulación auditiva (potenciales Evocados Auditivos Automatizados o PEAA). En la literatura se hace referencia a esta prueba con cualquiera de las dos denominaciones: RATE o PEAA. Los estudios de características operativas muestran tienen un umbral de detección que se limita a pérdidas moderadas de audición (30-40 dB). En la prueba EOA, se usa un sensor no invasivo colocado en el conducto auditivo externo. Para la RATE se usan 3 electrodos que se adhieren al cuero cabelludo y se utilizan audífonos o sensores en los oídos. Las EOA identifican pérdidas conductivas y cocleares desde el nivel del oído externo hasta el nivel de las células pilosas de la cóclea. La RATE identifica pérdidas auditivas conductivas, cocleares y neurales desde el oído externo hasta el nivel del tallo, incluyendo evaluación de la función del nervio vestibular.

La búsqueda identificó dos guías que hacen recomendaciones basadas en opiniones de expertos informadas por estudios de prevalencia y de habilidad discriminativa de las pruebas. En el recién nacido sano y sin factores de riesgo, las pruebas se pueden utilizar en serie o en paralelo. En serie, por ejemplo usando primero EAO y si el resultado es anormal o no conclusivo, se complementa con RATE. En paralelo se interpretan las dos pruebas simultáneamente. Esta estrategia -resultado anormal en cualquiera de las dos se considera anormal- tiene una sensibilidad del 96% y una especificidad (para ser normal ambas pruebas deben resultar normales) de 89%.

Hay dos pruebas disponibles y recomendadas para la tamización neonatal de la audición: Potenciales Evocados Auditivos (automatizados) PEAA y Emisiones Otoacústicas (EOA)

Recomendación fuerte a favor

37. El recién nacido prematuro se considera como sujeto con riesgo elevado (por encima del riesgo basal estimado para el recién nacido a término y aparentemente sano). Por este motivo se recomienda realizarle las dos pruebas (PEAA y EOA), e interpretarlas en paralelo (cualquiera que de anormal el niño debe ser remitido para investigación), estrategia que incrementa la sensibilidad de la tamización. Se debe esperar a que el niño tenga al menos 34 semanas de edad postconcepcional e idealmente se realizarán a la semana 38 de edad gestacional. Sin embargo, si las pruebas no fueron realizadas en este periodo, o si el paciente egresa sin tamización auditiva, deben realizarse tan pronto como sea posible durante el seguimiento ambulatorio.

Pregunta 38. ¿En el recién nacido prematuro que egresa de una URN y hasta la edad de 6 meses cronológicos,la administración profiláctica de palivizumab, es efectiva (prevenir infección respiratoria por virus sincicial respiratorio (VSR), disminuir la severidad de la enfermedad por VSR, prevenir mortalidad) y segura?

Sólo hay un estudio experimental aleatorio controlado, financiado por el fabricante, que haya evaluado infección, hospitalización, severidad y mortalidad por infección por VSR en prematuros sin cardiopatía: el estudio IMPACT de 1998 (1). El estudio involucró 1502 prematuros de menos de 35 semanas o con diagnóstico de DBP. La administración profiláctica de palivizumab (15mg/kg) mensualmente hasta los 6 meses de edad cronológica, se asoció a una disminución relativa del riesgo de hospitalización del 55% (de 10.6% a 4.8%). La duración promedio de hospitalización en todos los participantes (incluidos los no hospitalizados) y la probabilidad de admisión a cuidados intensivos (incluidos lo no hospitalizados) fueron menores en los recipientes de palivizumab pero no hay información sobre la duración de la hospitalización en los hospitalizados ni la tasa específica de ingreso a cuidados intensivos en los hospitalizados. El efecto sobre el riesgo de hospitalización parece ser mayor en el subgrupo de los menores de 32 semanas, pero no hay información separada del efecto de DBP en las diferentes edades gestacionales. No hay efecto sobre otros desenlaces críticos tales como el riesgo de infección por VSR o sobre mortalidad por todas las causas o mortalidad específica por VSR.

El ejercicio de evaluación de costo- efectividad, muestra que el costo médico directo en el que se incurre por desenlace evitado (QALY no perdido, hospitalización evitada) está muy por encima de la frontera de costo-efectividad propuesta por los equipos de evaluación económica de las GAI, es decir no es costo efectivo a pesar de examinarse diferentes escenarios y supuestos, como parte de un amplio análisis de sensibilidad (ver Sección 2 de la presente GAI, Evaluación Económica).

Pregunta 39. En caso de estar indicado el uso de palivizumab en la profilaxis de infección por VSR del recién nacido prematuro, ¿cuál es la mejor estrategia para su administración (número y tamaño de dosis, periodo de epidemia o todo el año) para disminuir la frecuencia y la severidad de las infecciones respiratorias por VRS?

Recomendación debil a favor

39. A pesar de que la magnitud del efecto de administración profiláctica de palivizumab sobre la morbilidad por VSR (no previene infección, disminuye necesidad de hospitalización) es moderada y no hay efecto sobre la mortalidad y de que la razón incremental de costo-efectividad está por debajo de la frontera de costo-efectividad propuesta para las evaluaciones económicas realizadas en las GAI comisionadas por el Ministerio de Salud, los expertos recomiendan administrar 15mg/kg/dosis de palivizumab en los recién nacidos prematuros menores de 32 semanas y con displasia broncopulmonar, desde el egreso de la UCIN hasta que el niño cumpla 6 meses de edad cronológica, solo durante los meses del año en los que hay circulación de VSR en la comunidad a la que egresa el recién nacido prematuro, con la expectativa de disminuir la carga de enfermedad por VSR en los prematuros moderadamente inmaduros (32 semanas de edad gestacional) y con DBP.