Leucemia Mieloide Aguda
Se sugiere que el personal de salud que atiende niños en nivel primario y secundario de atención utilice el formato del módulo de diagnóstico temprano del cáncer de la Estrategia de Atención Integral para las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI).
Se sugiere que ante la clasificación de posible cáncer o sospecha diagnóstica de leucemia se realice remisión inmediata a un centro asistencial de tercer o cuarto nivel, de alta complejidad que cuente con servicio y especialistas en oncología, hematología, oncohematologia pediátrica.
Se recomienda tomar hemograma, extendido de sangre periférica, función hepática, renal, electrolitos, LDH, ácido úrico, hemoclasificación, fenotipo del Rh, pruebas de coagulación, coprológico, perfil viral: hepatitis B/C y HIV
Se sugiere evaluar por los siguiente signos y síntomas de leucemia mieloide aguda en población pediátrica: adinamia-debilidad adenopatías, dolor abdominal, esplenomegalia, dolor de cabeza, hepatomegalia, dolores óseos, hipertrofia gingival, fiebre, masas (cloromas): retro-oculares, mediastinales-cuerpos vertebrales, irritabilidad, nódulos subcutáneos, infecciones, palidez, pérdida de apetito, papiledema, pérdida de peso, parálisis facial o en extremidades, sangrados en mucosas y/o piel, petequias-equimosis, vomito protrusión ocular (exoftalmos).
Se recomiendan las acciones tendientes a evitar el consumo de alcohol durante la gestación, y prolongar la lactancia materna al menos hasta los 6 meses de edad.
Se sugiere interrogar por la historia familiar de cáncer, especialmente si es de origen hematopoyético durante la consulta de un niño con signos y síntomas sospechosos de LMA.
Se recomienda a todos los pacientes tomar muestra de sangre periférica, aspirado de médula ósea y biopsia para el diagnóstico confirmatorio. A todos los pacientes se les debe realizar estudio morfológico, inmunológico, genético y de biología molecular.
El estudio morfológico se hace en los mielogramas realizados con la muestra directamente tomada del aspirado de médula ósea.
La muestra se debe separar en dos tubos, un tubo con una muestra de 5mL con EDTA para estudio morfológico, inmunofenotipo y de biología molecular y un tubo con una muestra de 3mL para citogenética y cariotipo.
Se recomienda hacer el diagnóstico morfológico con mielograma con conteo a 500 células, si no es posible realizar el mielograma, debe hacerse conteo a 200 células de sangre periférica. El estudio inmunológico y genético deberá realizarse de la muestra de médula ósea, si por el estado clínico del paciente no es posible tomar muestra de médula ósea se deberá realizar en sangre periférica.
Se recomienda utilizar para el diagnóstico de LMA, el punto de corte de ≥20% de blastos ya sea en FSP o en el Mielograma. Se podrá hacer diagnóstico de LMA si hay <20% de blastos con t(8;21) o inv(16) o t(16;16).
Se recomienda realizar citometría de flujo para linaje con los siguientes marcadores: CD34, CD3c,CD79a y/o 19, MPO.
Si el diagnóstico de linaje corresponde a una LMA, se recomienda el siguiente panel de marcadores: CD15, CD117, HLA-DR, CD64, CD7, CD56, CD14, CD33, CD11b, CD13, CD16, CD36. Si se sospecha M6 o M7 se recomienda adicionar los marcadores: CD61, CD71.
Si la muestra da como resultado un aspirado “seco” se recomienda realizar inmunohistoquímica de biopsia de médula ósea usando los siguientes marcadores CD34,CD117,TdT,HLA-DR,MPO,CD3,PAX-5 y se debe usar la parte de la muestra tomada para la biopsia, preservada en solución salina para citometría.
Se recomienda como parte del estudio diagnóstico realizar cariotipo y realizar los siguientes estudios por FISH y/o Biología Molecular: t(8;21), inv,t (16), t(15;17), 11q,FLT-3, NUCLEOFOSMINA. Esta muestra se debe procesar en las primeras 24 horas.
Se recomienda realizar tempraneramente los estudios de HLA clase I (A,B;y C) y II (DRB1) al paciente, sus hermanos biológicos y a sus padres. Con el fin de identificar posible donante de células madres hematopoyéticas.
Se recomienda realizar citometría de flujo usando el panel de inmunofenotipo presente al diagnóstico al final de la inducción.
Se recomienda utilizar una clasificación de riesgo para poder dirigir el tratamiento de las LMA de novo.
Se recomienda utilizar la siguiente clasificación de riesgo para dirigir el tratamiento de las Leucemia mieloide aguda de novo en niños, niñas y adolescentes < 15 años:
Se recomienda que los pacientes clasificados como de riesgo favorable o de riesgo intermedio pero que presenten enfermedad mínima residual ≥1% en medula ósea tomada entre el día 12 a
14 de terminado el primer ciclo de inducción, sean reclasificados como de riesgo desfavorable.
Si el paciente tiene >5% de blastos luego del 2 ciclo de inducción se considera que no está en remisión completa y sale del alcance de tratamiento de esta guía
Se recomienda para los pacientes mayores de 15 años utilizar la clasificación de riesgo utilizada para adultos.
La clasificación de riesgo recomendada >15 años:
Se recomienda realizar estudio de enfermedad residual mínima por citometria de flujo de muestra de médula ósea, entre el día 12 a 14 de terminado el primer ciclo de inducción.
Se recomienda realizar mielograma después del segundo ciclo de inducción para evaluar estado de remisión completa. Considerando como remisión completa si el paciente tiene en sangre periférica neutrófilos >1.000, plaquetas >100.000 y <5% de blastos en el mielograma.
Tratamiento de Leucemia mieloide aguda por etapa de manejo
Tratamiento de inducción:
Se recomienda que los niños con LMA con diagnóstico “de novo” deben iniciar lo más pronto posible un esquema de inducción basado en el uso de una antraciclina en combinación de citarabina.
Se recomienda la utilización de Daunorubicina en dosis 60 mg/m2/ día por 3 días en la inducción como primera elección en conjunto con Citarabina 100-200mg/m2/dia en infusión continua por 7 días.
Se recomienda como segunda opción Mitoxantrona 10 a 12 mg/ m2/día por 3 días unido con 7 días de Citarabina 100 a 200 mg/ m2/día en infusión continua endovenosa.
Se recomienda dar 2 ciclos de inducción. Si al día 12 a 14 de terminado el ciclo se encuentran blastos >5% o ERM≥1% se recomienda iniciar el segundo ciclo de inducción así no se encuentre el paciente en recuperación hematológica completa.
No se recomienda iniciar la terapia de inducción con dosis altas de Citarabina como práctica rutinaria.
No se recomienda el uso de un tercer o más medicamento(s)(vg:etoposido, tioguanina, dexametasona, L-asparaginasa, fludarabina, cladribine, ATRA, factores estimulantes de colonias de granulocitos, topotecan, PSC-833) para la práctica general.
Se sugiere realizar quimioterapia intratecal dosis ajustada por edad con tres medicamentos, (citarabina, metotrexato, esteroide) o con monoterapia con citarabina. Dos sesiones por cada ciclo de inducción.
Se recomienda adicionar Mitoxantrona (10mg/m2/día por 2 días) a las dosis altas de Citarabina durante la consolidación en pacientes con LMA “De Novo” y nivel de riesgo alto.
Tratamiento posterior a la remisióngeneralidades
Para ninguno de los grupos de riesgo se recomienda continuar con terapia de mantenimiento.
Para ninguno de los grupos de riesgo se sugiere el uso de radioterapia como profilaxis del SNC.
Se recomienda para la profilaxis del sistema nervioso central el uso de quimioterapia intratecal.
Tratamiento de post-remisión (consolidación) riesgo favorable
Se recomienda el uso de 2 a 3 ciclos que incluyan dosis de Citarabina entre 1.5 a 3 gramos/m2/cada 12 horas por 3 días.
No es posible realizar en este momento una recomendación sobre si hay ventaja o no de añadir uno o más medicamentos.
No se recomienda llevar a pacientes con riesgo favorable a trasplante alogénico con células madres hematopoyéticas, en primera remisión completa, así tengan hermano compatible.
Tratamiento de post-remisión (consolidación) riesgo intermedio
Se recomienda el uso de trasplante de células madres hematopoyéticas emparentadas compatibles con acondicionamiento mieloablativo, si tiene donante.
Antes de llevar a trasplante, los pacientes pediátricos deben haber recibido de 1 a 2 ciclos que incluyan dosis altas de Citarabina (1.5 a 3 gramos/m2/cada 12 horas por 3 días).
Si el paciente no tiene como donante emparentado compatible, se recomienda el uso de 2 a 3 ciclos que incluyan dosis de Citarabina entre 1.5 a 3 gramos/m2/cada 12 horas por 3 días. .
Tratamiento de post-remisión (consolidación) riesgo alto
Se recomienda el uso de trasplante de células madres hematopoyéticas emparentadas o no emparentadas con acondicionamiento mieloablativo como consolidación para este grupo de pacientes.
Antes de ser llevado a trasplante deben haber recibido de 1 a 2 ciclos que incluyan dosis altas de Citarabina (1.5 a 3 gramos/m2/ cada 12 horas por 3 días).
Si es imposible encontrar donante emparentado o no emparentado se recomienda consolidar con 3 ciclos que incluyan dosis de Citarabina entre 1.5 a 3 gramos/m2/cada 12 horas por 3 días.
Se recomienda adicionar Mitoxantrona (10mg/m2/día por 2 días) a las dosis altas de Citarabina durante la consolidación en pacientes con LMA “De Novo” y nivel de riesgo alto.
Se recomienda medir la enfermedad residual mínima utilizando citometria de flujo multiparamétrica.
Se recomienda utilizar como punto de corte para tomar decisiones clínicas la presencia de blastos en un 1% o más.
Se sugiere medir EMR antes de iniciar el segundo ciclo de inducción dado que se puede decidir tempranamente todo el esquema de manejo posterior del paciente.
Se recomienda medir la EMR entre el día 12 al 14 de terminado el primer ciclo de inducción así el paciente se encuentre todavía sin recuperación hematológica.
Para estudios de EMR y de otros seguimientos se recomienda realizar citometría de flujo utilizando el panel de inmunofenotipo presente al diagnóstico.
Recomendaciones de seguimiento al no trasplantado
Se recomienda realizar la consulta de seguimiento de fin de tratamiento por oncohematología u oncología pediátrica con la siguiente periodicidad y duración, en pacientes con LMA:
(consenso de expertos)
Se recomienda realizar un hemograma con extendido de sangre periférica en cada consulta de seguimiento en todos los pacientes con LMA.(consenso de expertos)
Se recomienda realizar ecocardiograma al final del tratamiento y a los tres años de seguimiento en todos los pacientes con LMA. (consenso de expertos)
Se recomienda realizar mielograma de fin de tratamiento en todos los pacientes con LMA. (consenso de expertos)
Recomendaciones de seguimiento al trasplantado
Se sugiere seguir los delineamientos dados por los grupos EBMT y/o CIBMTR y/o ASBMT para seguimiento de pacientes pediátricos trasplantados.
Se sugiere esquema de inmunizaciones posteriores al trasplante según delineamientos de ASBMT 2009.
Se sugiere vacunación contra el virus de la Influenza estacional y contra el virus de la Varicela, de los cuidadores y convivientes de los niños que van a ser llevados a aloTMO. Está contraindicada la vacunación de estos con la vacuna de polio oral (virus vivos atenuados.