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Cáncer de Mama

Cáncer de mama
Tamización en la población general

Mamografía

Recomendación fuerte

Se recomienda realizar tamización de base poblacional organizada mediante mamografía de dos proyecciones, cada dos años, en mujeres de 50 a 69 años de edad, siempre incluido dentro de un programa de detección, diagnóstico y tratamiento oportuno del cáncer de mama.

Recomendación fuerte

No se recomienda realizar tamización de rutina con mamografía en mujeres de 40-49 años de edad. La decisión de iniciar tamización regular con mamografía cada dos años antes de los 50 años debe ser individual y tener en cuenta el contexto de la paciente, incluyendo sus valores en relación con beneficios y daños.

Examen clínico y autoexamen

Recomendación fuerte

Se recomienda la realización del examen clínico de la mama a partir de los 40 años, como parte del examen clínico general de la mujer, por lo menos una vez al año, con un método estandarizado y por parte de médicos debidamente entrenados, asegurando la referencia inmediata y oportuna a un sistema de diagnóstico adecuado en el evento de haber detectado lesiones sospechosas.

Estrategias de detección temprana, seguimiento y manejo en población de alto riesgo

Recomendación fuerte

Se recomienda alguna de estas medidas para disminuir la probabilidad de cáncer de mama en mujeres del grupo de alto riesgo:

  • Mastectomía bilateral profiláctica.
  • Ooforectomía bilateral.
  • Uso de tamoxifeno o raloxifeno.

Recomendación fuerte

Se recomienda realizar anualmente resonancia magnética con contraste en mujeres con alto riesgo de desarrollar cáncer de mama.

Recomendación fuerte

Se recomienda reemplazar el uso de la resonancia magnética en mujeres coN alto riesgo de desarrollar cáncer de mama con las pruebas de mamografía más ecografía cuando la resonancia no esté disponible o cuando haya contraindicación para realizarla (falla renal crónica severa o claustrofobia)

Recomendación fuerte

En el grupo de mujeres de riesgo medio, se recomienda realizar tamización con imágenes anual desde los 30 años con mamografía, y sustituir la RM por ecografía anual, además del examen clínico de la mama.

Carcinoma ductal in situ

Estadificación

Recomendación fuerte

No se recomienda el uso rutinario de resonancia magnética en la evaluación preoperatoria de pacientes con diagnóstico de carcinoma ductalin situconfirmado por biopsia.

Recomendación debil

Se sugiere realizar resonancia magnética en pacientes con carcinoma ductal in situ(CDIS) cuando:

  • Exista discrepancia en la extensión de la enfermedad por examen clínico, evaluación de mamografía y ultrasonografía para planear el tratamiento.
  • Exista aumento de la densidad mamaria que, con los hallazgos de la mamografía, no permita descartar enfermedad multicéntrica y enfermedad bilateral.

Márgenes quirúrgicos

Recomendación fuerte

En las pacientes con carcinoma ductal in situ tratadas con cirugía conservadora de la mama se recomiendan márgenes de resección quirúrgica mínimo de 2 mm.

Recomendación fuerte

Se debe considerar la reintervención (ampliación de márgenes) si los márgenes son menores de 2 mm, discutiendo los riesgos y beneficios con la paciente.

Ganglio centinela

Recomendación fuerte

No se recomienda la realización de biopsia de ganglio centinela de rutina en pacientes con diagnóstico preoperatorio de carcinoma ductal in situ a quienes se les realiza cirugía conservadora de la mama.

Recomendación fuerte

Se recomienda realizar biopsia de ganglio centinela a pacientes con carcinoma ductal in situcon alto riesgo de enfermedad invasiva (masa palpable, alto grado nuclear o componente de comedonecrosis).

Recomendación fuerte

Se recomienda biopsia de ganglio centinela a todas las pacientes con carcinoma ductal in situ llevadas a mastectomía.

Radioterapia

Recomendación fuerte

Se recomienda radioterapia adyuvante a pacientes con CDIS posterior a la cirugía conservadora de mama (con verificación de bordes libres de tumor), y discutir con las pacientes los otenciales beneficios y riesgos.

Recomendación debil

Se sugiere discutir los potenciales beneficios y riesgos de la radioterapia en el subgrupo de pacientes con carcinoma ductal in situ con bajo riesgo de recurrencia en quienes la adición de radioterapia tendría poco beneficio (pacientes mayores de 70 años con CDIS menores a 1 cm, de bajo grado nuclear, con márgenes amplios libres de tumor, con receptores hormonales positivos).

Terapia hormonal

Recomendación fuerte

Se recomienda terapia hormonal adyuvante con tamoxifeno por cinco años para pacientes con CDIS receptor hormonal positivo. Las pacientes deben conocer los posibles beneficios y riesgos asociados con la terapia.

Cáncer de mama temprano y localmente avanzado

Evaluación axilar

Recomendación fuerte

Se recomienda evaluación ecográfica axilar previa al tratamiento a todas las pacientes con cáncer de mama temprano y, si hay evidencia de ganglios linfáticos morfológicamente anormales, se recomienda practicar biopsia de aspiración con aguja fina (BACAF) guiada por ecografía.

Márgenes quirúrgicos

Recomendación debil

Se sugiere realizar resección completa del tumor con márgenes mayores o iguales a 2 mm en cirugía conservadora de la mama. Si el margen es menor de 2 mm, se sugiere considerar los siguientes factores si se requiere una nueva escisión:

  • Edad.
  • Histología del tumor (invasión linfovascular, grado histológico, componente intraductal extenso y tipo histológico del tumor, tal como carcinoma lobular).
  • Cuál es el margen más cercano al tumor (márgenes estrechas pueden ser aceptables para márgenes superficiales y profundos).
  • Extensión del cáncer que se aproxima al margen.

Indicaciones de vaciamiento axilar

Recomendación debil

En las pacientes con ganglio centinela negativo no se sugiere vaciamiento axilar complementario.

Recomendación debil

Se sugiere no ofrecer vaciamiento axilar a pacientes con células tumorales aisladas en la biopsia de ganglio linfático centinela. Estas pacientes deben ser catalogadas como con ganglios negativos.

Recomendación debil

Se sugiere ofrecer vaciamiento axilar a pacientes con cáncer de mama invasivo temprano, quienes tienen macrometástasis en el reporte de patología del ganglio centinela o aquellas con BACAF guiada por ecografía de ganglios axilares positiva para metástasis.

Radioterapia en cirugía conservadora

Recomendación fuerte

Se recomienda realizar radioterapia adyuvante a todas las pacientes con cáncer de mama temprano tratadas con cirugía conservadora de la mama y de las cuales se obtuvieron márgenes negativos.

Reconstrucción inmediata frente a diferida

Recomendación fuerte

En pacientes candidatas a reconstrucción mamaria utilizando colgajos libres y que además requieran radioterapia posmastectomía, se recomienda diferir la reconstrucción hasta completar la radioterapia.

Recomendación fuerte

En pacientes que vayan a recibir radioterapia posmastectomía se recomienda la reconstrucción mamaria con tejido autólogo. No se recomienda la reconstrucción mamaria con prótesis.

Quimioterapia neoadyuvante y terapia hormonal neoadyuvante

Recomendación fuerte

En pacientes con tumores operables unifocales muy extensos no aptos para una cirugía conservadora de la mama, se recomienda la terapia sistémica neoadyuvante.

Recomendación fuerte

En pacientes con cáncer de mama temprano y localmente avanzado con indicación de neoadyuvancia, se recomienda administrar tratamientos con antraciclinas y taxanos secuenciales o concurrentes

Recomendación fuerte

En pacientes con cáncer de mama localmente avanzado que han recibido quimioterapia neoadyuvante se debe indicar tratamiento local con cirugía (mastectomía y en algunos casos cirugía conservadora de la mama) seguida de radioterapia.

Recomendación fuerte

En pacientes posmenopáusicas con cáncer de mama temprano y localmente avanzado, receptor hormonal positivo con contraindicación para recibir quimioterapia citotóxica, se recomienda ofrecer terapia neoadyuvante con inhibidores de aromatasa.

Terapias anti-HER 2 en neoadyuvancia

Recomendación fuerte

En pacientes con cáncer de mama HER 2 positivo con enfermedad temprana y localmente avanzada, se recomienda la administración de trastuzumab en neoadyuvancia.

Recomendación fuerte

Se recomienda evaluar la función cardiaca antes de iniciar tratamiento con trastuzumab.

Recomendación fuerte

No administrar trastuzumab en caso de:

  • La fracción de eyección es del 50% o menos.
  • Historia documentada de falla cardiaca congestiva.
  • Arritmias no controladas.
  • Enfermedad coronaria sintomática.
  • Hipertensión arterial no controlada.
  • Enfermedad valvular clínicamente significativa.

Terapia sistémica adyuvante

Recomendación fuerte

La elección de la terapia sistémica adyuvante en pacientes con cáncer de mama invasivo debe basarse en la sensibilidad hormonal del tumor, la edad de la paciente, el estado de menopausia y las comorbilidades presentes.

Quimioterapia adyuvante

Recomendación fuerte

En pacientes con cáncer de mama estados I a III se recomiendan regímenes de quimioterapia basados en antraciclinas asociados o no con taxanos.

Recomendación fuerte

Se recomienda ofrecer terapia adyuvante con antraciclinas y taxanos a las pacientes con cáncer de mama temprano y localmente avanzado con ganglios positivos.

Recomendación fuerte

En pacientes con cáncer de mama temprano y localmente avanzado, se recomienda administración de paclitaxel semanal o docetaxel cada 21 días.

Recomendación debil

En pacientes con cáncer de mama y embarazo se puede administrar quimioterapia después del primer trimestre de gestación.

Terapia hormonal adyuvante en mujeres posmenopáusicas

Recomendación fuerte

En pacientes posmenopáusicas con cáncer de mama temprano y localmente avanzado receptor hormonal positivo se recomienda el uso de inhibidor de aromatasa en algún momento del tratamiento adyuvante:

  • Tamoxifeno dos a tres años, seguido de inhibidor de aromatasa hasta completar tiempo total de terapia hormonal por cinco años, o inhibidor de aromatasa por dos años, seguido de tamoxifeno hasta completar cinco años de terapia hormonal.

Recomendación fuerte

En pacientes posmenopáusicas sin compromiso ganglionar se recomienda la terapia hormonal adyuvante durante cinco años con tamoxifeno, aunque también se puede considerar el uso de inhibidores de aromatasa.

Recomendación fuerte

En mujeres posmenopáusicas receptor hormonal positivo con ganglios positivos, que han completado cinco años de terapia adyuvante con tamoxifeno, se recomienda considerar terapia extendida por otros cinco años con un inhibidor de aromatasa.

Terapia hormonal adyuvante en mujeres premenopáusicas

Recomendación fuerte

En pacientes premenopáusicas con cáncer de mama temprano y localmente avanzado receptor hormonal positivo se recomienda adyuvancia hormonal con tamoxifeno por cinco años.

Recomendación fuerte

En mujeres menores de 40 años que continúan premenopáusicas después de haber recibido quimioterapia adyuvante se recomienda la ablación/supresión ovárica. Se deben discutir con la paciente los beneficios, efectos secundarios y tipos de ablación, para la selección o no de la terapia.

Terapias anti-HER 2 en adyuvancia

Recomendación fuerte

Se recomienda administración de trastuzumab secuencial a la administración de antraciclinas (doxorubicina) en pacientes con cáncer de mama temprano y localmente avanzado HER 2 positivo.

Recomendación fuerte

Se recomienda administar trastuzumab durante un año o hasta la recurrencia de la enfermedad (lo que ocurra primero).

Recomendación fuerte

Se recomienda evaluar la función cardiaca antes de iniciar tratamiento con trastuzumab. No administar trastuzumab en caso de:

  • Fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 50% o menos.
  • Historia documentada de falla cardiaca congestiva.
  • Arritmias no controladas.
  • Enfermedad coronaria sintomática.
  • Hipertensión arterial no controlada.
  • Enfermedad valvular clínicamente significativa.

Radioterapia sobre cadenas ganglionares regionales

Recomendación fuerte

No se recomienda radioterapia adyuvante en la axila o fosa supraclavicular a pacientes con cáncer de mama temprano que hayan mostrado ser histológicamente negativos para compromiso de ganglios linfáticos.

Recomendación fuerte

No se recomienda radioterapia adyuvante en la axila después de vaciamiento linfático axilar para pacientes con cáncer de mama temprano.

Recomendación fuerte

Si no es posible realizar un vaciamiento linfático axilar después de una biopsia de ganglio linfático centinela axilar positiva o cuatro muestras de ganglios linfáticos, se recomienda ofrecer radioterapia adyuvante en la axila.

Recomendación fuerte

Se recomienda radioterapia adyuvante en la fosa supraclavicular en pacientes con cáncer de mama temprano y cuatro o más ganglios linfáticos axilares involucrados.

Recomendación fuerte

Se recomienda radioterapia adyuvante en la fosa supraclavicular en pacientes con cáncer de mama temprano y con uno a tres ganglios linfáticos axilares positivos si ellas tienen otros factores de pobre pronóstico (por ejemplo, T3 o tumores en grado histológico 3) y buen estado funcional.

Recomendación fuerte

No se recomienda radioterapia adyuvante en la cadena mamaria interna en pacientes con cáncer de mama temprano a quienes hayan tenido un manejo quirúrgico adecuado.

Radioterapia hipofraccionada

Recomendación fuerte

Se recomienda usar radioterapia de haz externo con 40 Gy en 15 fracciones como práctica estándar para pacientes con cáncer de mama invasivo temprano después de la cirugía conservadora de mama o mastectomía.

Radioterapia de refuerzo

Recomendación fuerte

Se recomienda una sobreimpresión de haz externo (boost) al sitio de resección local a pacientes con cáncer de mama invasivo temprano que se encuentren en alto riesgo de recurrencia local después de cirugía conservadora de mama con márgenes negativas y radioterapia a la mama completa.

Cáncer de mama metastásico o recurrente

Revaluación de receptores hormonales y HER 2

Recomendación fuerte

Se recomienda evaluar la expresión de receptor de estrógenos y HER 2 al momento de la recurrencia si no fue evaluado al momento del diagnóstico inicial.

Recomendación fuerte

En pacientes con sospecha de recurrencia local o regional, se recomienda la toma de la biopsia de la lesión para confirmación de la recaída y la reevaluación de los marcadores.

Recomendación fuerte

Se recomienda realizar biopsia a las lesiones metastásicas siempre que su comportamiento clínico sea inusual respecto a su tipo biológico, y sean de fácil acceso.

Terapia sistémica

Recomendación fuerte

Se recomienda ofrecer terapia hormonal como primera línea de tratamiento para pacientes con cáncer de mama metastásico receptor de estrógenos positivo, a menos que exista resistencia a la terapia hormonal o enfermedad que requiera respuesta rápida.

Recomendación fuerte

Se recomienda ofrecer quimioterapia como primera línea de tratamiento en pacientes con cáncer de mama metastásico receptor de estrógenos positivo en quienes la enfermedad es una amenaza inminente para la vida o requieran alivio rápido de los síntomas por compromiso visceral, asegurando que las pacientes entienden y están preparadas para aceptar la toxicidad.

Recomendación fuerte

Para pacientes con cáncer de mama metastásico receptor de estrógenos positivo que han sido tratadas con quimioterapia como terapia de primera línea, se recomienda administrar terapia hormonal como terapia de mantenimiento después de completar la quimioterapia.

Terapia hormonal

Recomendación fuerte

En pacientes posmenopáusicas con cáncer de mama metastásico receptor hormonal positivo se recomienda como terapia hormonal de primera línea inhibidores de aromatasa. El tamoxifeno sigue siendo una opción viable en un grupo selecto de pacientes.

Recomendación fuerte

Luego de falla a inhibidores de aromatasa se recomienda escoger las opciones disponibles que incluyen otro inhibidor de aromatasa con mecanismo de acción diferente, fulvestrant y acetato de megestrol.

Recomendación fuerte

En mujeres premenopáusicas y perimenopáusicas con cáncer de mama metastásico receptor hormonal positivo o receptor desconocido se recomienda la supresión/ablación de la función ovárica en combinación con tamoxifeno como terapia de primera línea cuando no han recibido tratamiento previo con tamoxifeno.

Poliquimioterapia frente a monoquimioterapia

Recomendación fuerte

En pacientes con enfermedad metastásica en quienes está indicada la quimioterapia, se recomienda el tratamiento secuencial con monoagente.

Recomendación fuerte

en cáncer de mama metastásico se recomiendan los regímenes de monoagente con antraciclinas o taxanos en pacientes que no los recibieron como parte de su tratamiento inicial o progresan luego de un año de haberlos finalizado, siempre y cuando la dosis acumulada y el nivel de toxicidad permitan su reintroducción.

Recomendación fuerte

En pacientes que presentan falla o resistencia a antraciclinas y que no han recibido taxanos, se recomienda considerar quimioterapia con taxanos en monoterapia.

Recomendación fuerte

Si la condición clínica justifica la terapia combinada y si el beneficio supera las consideraciones de toxicidad, se recomienda asociar taxano con gemcitabine o capecitabine.

Recomendación fuerte a favor

Para pacientes con cáncer de mama avanzado que no son candidatas para recibir antraciclinas (por contraindicación o porque recibieron esquemas previos como terapia adyuvante o en el escenario metastásico), se recomienda administrar quimioterapia sistémica en la siguiente secuencia:

  • Primera línea: monoterapia-docetaxel cada 21 días o paclitaxel semanal.
  • Segunda línea: monoterapia capecitabine o vinorelbine siempre y cuando se considere la sensibilidad a agente que actúe sobre microtúbulos y se quiera menor perfil de toxicidad.
  • Tercera línea: monoterapia-capecitabine, vinorelbine o ixabepilone (cualquiera que no se haya utilizado en la segunda línea de tratamiento).

Enfermedad triple negativo

Recomendación fuerte

En las pacientes con cáncer de mama metastásico triple negativo se recomienda quimioterapia citotóxica.

Recomendación fuerte

Se recomienda el uso de régimen basado en taxanos como primera línea de terapia en pacientes que progresan después de quimioterapia basada en antraciclinas.

Recomendación debil

Se sugiere la administración de poliquimioterapia en la enfermedad triple negativo debido al mayor compromiso visceral, el curso agresivo y el riesgo de un rápido deterioro de la paciente.

Recomendación fuerte

En enfermedad triple negativo, para algunos casos sin enfermedad extensa o sin enfermedad que amenaza la vida, se recomienda tratamiento con un único agente de quimioterapia.

Recomendación debil

En enfermedad triple negativo por falta de información que demuestre la superioridad de un tratamiento, se sugiere que la terapia de segunda línea sea definida según las condiciones particulares de cada paciente.

Terapias anti-HER 2

Recomendación fuerte

En pacientes con cáncer de mama metastásico HER 2 positivo sin terapia dirigida anti-HER 2 previa se recomienda el uso de trastuzumab asociado o no con quimioterapia o terapia hormonal, y siempre que no exista contraindicación para su uso.

Recomendación fuerte

En pacientes que ya recibieron trastuzumab en neoadyuvancia o adyuvancia, y que presentan progresión de la enfermedad, se recomienda reiniciar trastuzumab.

Recomendación fuerte

En pacientes que están recibiendo trastuzumab y presentan progresión de la enfermedad se desconoce cuál es la secuencia óptima de agentes anti-HER 2. Se recomienda cambiar a otro agente anti-HER 2, continuar trastuzumab o combinar agentes anti-HER 2.

Manejo de la enfermedad metastásica ósea

Recomendación fuerte

Se recomienda administrar bifosfonatos de manera rutinaria asociado con otras terapias sistémicas en pacientes con cáncer de mama metastásico y compromiso óseo.

Recomendación fuerte

Se recomienda denosumab en pacientes que presentan hipersensibilidad a bifosfonatos.

Recomendación fuerte

En pacientes con metástasis óseas que presentan dolor o metástasis óseas que ponen en peligro a la paciente se recomienda la radioterapia como tratamiento de elección.

Recomendación fuerte

En pacientes con metástasis óseas se recomienda radioterapia externa en una fracción única de 8 Gy. Otras modalidades igualmente efectivas para administración de radioterapia externa son 5 × 4 Gy o 10 × 3 Gy.

Recomendación fuerte

Se recomienda administrar suplencia de calcio y vitamina D a todas las pacientes con metástasis óseas.

Metástasis cerebrales

Recomendación debil

En pacientes con metástasis cerebral única o con pocas lesiones potencialmente resecables se sugiere cirugía o radiocirugía.

Recomendación debil

Se sugiere radioterapia holoencefálica cuando no existe opción para la cirugía o la radiocirugía.