Leucemia Linfoide Aguda
Se sugiere que el personal de salud que atiende niños en nivel primario y secundario de atención utilice el formato del módulo de diagnóstico temprano del cáncer de la Estrategia de Atención Integral para las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI).
Se sugiere que ante la clasificación de posible cáncer o sospecha diagnóstica de leucemia aguda se realice remisión inmediata a un centro asistencial de tercer o cuarto nivel, de alta complejidad que cuente con servicio y especialistas en oncología, hematología, oncohematologia pediátrica.
Se sugiere tomar hemograma, extendido de sangre periférico, radiografía del tórax para descartar masa mediastínica.
Se sugiere evaluar al paciente en búsqueda de los siguientes signos y síntomas: palidez, fiebre, anorexia, adinamia, edema, astenia, pérdida de peso, sangrado de piel y mucosas, linfadenopatías, fatiga, cianosis, soplo, taquicardia. dolor en abdomen, distensión abdominal, dolor en huesos, inflamación articular, esplenomegalia/hepatomegalia, ictericia, nódulos en piel, exoftalmos, vómito, cefalea, convulsiones, edema facial, plétora, tos, masa en el mediastino, ingurgitación yugular, cambio en el comportamiento, circulación colateral, dificultad para orinar, desviación de comisura labial, disminución de la atención/concentración, dificultad para respirar, irritabilidad, malestar general, protrusión ocular, sudoración/escalofrío, sangrado en órganos internos, agrandamiento del testículo.
Se recomienda la alimentación con leche materna a corto y largo plazo.
Se recomienda evitar la exposición prenatal a rayos X y cualquier exposición durante el embarazo o infancia temprana a pesticidas, fungicidas.
Se recomienda que los niños con peso mayor de 4.000 gramos al nacer sean valorados y vigilados por su médico tratante.
La historia familiar de cáncer debe poner en alerta al médico pediatra ante la consulta de un niño con signos y síntomas sospechosos de LLA.
Recomendaciones generales para el diagnóstico de LLA
Se recomienda la realización de biopsia de médula ósea en todos los pacientes con sospecha diagnóstica de Leucemia Linfoide Aguda sin importar la edad, las características de la muestra del aspirado ni la presencia o no de pancitopenia.
Recomendaciones de toma y manipulación de la muestra
Se recomienda a todos los pacientes tomar muestra de sangre periférica, aspirado de médula ósea y biopsia para el diagnóstico confirmatorio. A todos los pacientes se les debe realizar estudio morfológico, inmunológico, genético y biología molecular.
La muestra se debe separar en dos tubos, un tubo con una muestra de 5mL con EDTA para, estudio morfológico inmunología y de biología molecular y un tubo con una muestra de 3mL para citogenética y cariotipo.
Recomendaciones diagnóstico patológico LLA
Se recomienda hacer el diagnóstico morfológico con mielograma con conteo a 500 células.
Se recomienda realizar citometria de flujo para linaje con los siguientes marcadores: CD34, CD3c,CD79a y/o 19, MPO.
Si la muestra es un aspirado seco se recomienda realizar inmuno-histoquímica de la biopsia de médula ósea usando los siguientes marcadores CD34,CD117,TdT,HLA-DR,MPO,CD3,PAX-5.
Se recomienda para el diagnóstico de LLA Linaje B el siguiente panel de marcadores: CD10, CD20, CD13, CD33, IgMc, CD38, TdT. Si se sospecha Burkitt se debe adicionar IgM de superficie kappalambda.
Se recomienda para el diagnóstico de LLA Linaje T el siguiente panel de marcadores: CD5,CD7,CD4,CD8,CD1a,CD3s,CD2, TdT.
Se recomienda como parte del estudio diagnóstico realizar cariotipo y realizar los siguientes estudios por FISH y/o Biología Molecular: t(9;22), 11q, t(12;21), t(1;19), t(4;11). Si es una LLA Linaje T se debe realizar Deleción 1p. Esta muestra se debe procesar en las primeras 24 horas.
Se recomienda la citología convencional para determinar el compromiso de Sistema Nervioso Central en pacientes con LLA.
Se recomienda el uso de la citometria de flujo adicional a la citología convencional para determinar el compromiso de Sistema Nervioso Central solamente en pacientes que requieren estatificación, no han recibido tratamiento y que recibieron esteroides u otros citotóxicos como tratamiento para comorbilidad diferente a cáncer.
Se recomienda 3 grupos de riesgo: bajo, intermedio y alto teniendo en cuenta la edad, recuento de leucocitos, linaje, genética, molecular y respuesta a día 8, 15 y fin de inducción.
a. Riesgo bajo: edad: 1 a 9.9 años, leucocitos < 20.000/ mm3, linaje B, respuesta al día 8 (< 1000 blastos absolutos en sangre periférica), Blastos de menos de 25% morfológicos al día 15, blastos menores de 5% al final de la inducción. EMR día 15 < 0.1%, fin inducción: ≤0,01%
b. Riesgo intermedio: edad: 1 año o mayor de 9.9 años linaje T, compromiso de SNC. EMR día 15: 0,1-10%, fin de inducción 0.01% - ≤ 1%.
c. Riesgo alto: No respuesta al día 8, no respuesta al final de inducción (más de 5% de blastos morfológicos), genética t(4;11), t(9;22), MLL, BCR/ABL. EMR al día 15: ≥10% y al final de inducción ≥ 1%.
Pruebas diagnósticas útiles para estratificación de riesgo:
Se recomienda realizar Enfermedad Mínima Residual (EMR) por PCR como prueba para estratificación de riesgo en primera opción dada la alta sensibilidad y especificidad.
En caso de no contar con PCR, se recomienda realizar Enfermedad Mínima Residual (EMR) por citometria de flujo como prueba para estratificación de riesgo al día 15 y al final de la inducción.
Se sugiere realizar la EMR como predictor de recaída en LLA.
Se recomienda a todos los pacientes tomar muestra de sangre periférica, aspirado de médula ósea y biopsia para el diagnóstico de Enfermedad Mínima Residual.
Se recomienda realizar citometria de flujo usando el panel de inmunofenotipo presente al diagnóstico en la evaluación de EMR. Se recomienda realizar estudios de genética molecular según las alteraciones genéticas diagnosticadas en el estudio inicial.
Manejo de leucemia linfoide aguda en adolescentes
Se recomienda que los adolescentes sean tratados con protocolos pediátricos.
Tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda por etapa de manejo
Generalidades:
Se recomienda que todos los pacientes reciban una fase de inducción tan pronto se confirme el diagnóstico y una post inducción.
Se recomienda que los pacientes de bajo riesgo sean manejados con protocolos con menos intensidad y/o dosis con un solo ciclo de reinducción.
Fase de inducción:
Se recomienda prednisona en todos los pacientes con diagnóstico de LLA en la fase de inducción independiente del riesgo.
Se recomienda que los pacientes de bajo riesgo sean manejados con protocolos con menos intensidad/dosis que incluyan corticoide (prednisolona 60mg/m2), asparaginasa (5000 u/m2 x 8 dosis) , vincristina (1,5 mg/m2 semanal x 4 semanas) y antraciclina (daunorrubicina o doxorrubicina a 30 mg/m2 semanal x 2 dosis).
Se recomienda que los pacientes de riesgo intermedio y riesgo alto en inducción sean manejados con protocolos de intensidad/ dosis aumentada de medicamentos que incluyan prednisolona (60mg/m2), asparaginasa (5000 u/m2 x 8 dosis) , vincristina (1,5 mg/m2 semanal x 4 semanas) y antraciclina daunorrubicina o doxorrubicina (30 mg/m2 semanal x 4 semanas).
Se recomienda en la fase de inducción el uso de la prednisona a 60 mg/m2 y en la post-inducción dexametasona oral en dosis de 6-10 mg/m2.
Se recomienda la dosis total acumulada de antraciclina menor de 300 mg/m2 por riesgo de cardiotoxicidad.
No existe suficiente evidencia para recomendar de forma rutinaria los agentes cardioprotectores o formulación de las formas liposomales de las antraciclinas.
Se recomienda L-asparaginasa E. Coli como parte del manejo de la LLA, la dosis varía de acuerdo al protocolo en un rango de 5000 a 25.000 U/m2
Fase de pos inducción:
Se recomienda la quimioterapia pos inducción intensiva para todos los pacientes independiente del riesgo.
Se recomienda consolidación, reinducción y mantenimiento a todos los pacientes independiente del riesgo.
Se recomienda una reinducción para los pacientes de riesgo bajo que incluye corticoide, vincristina, antraciclina, asparaginasa, citarabina y ciclofosfamida.
Se recomienda una o dos reinducciones para los pacientes de riesgo intermedio y riesgo alto que incluya corticoide, vincristina, antraciclina, asparaginasa, citarabina y ciclofosfamida.
Se recomienda reinducción (1 ciclo) para los pacientes de riesgo bajo.
Se recomienda (1 o 2 ciclos) de reinudcción para los pacientes de riesgo intermedio y riesgo alto.
En la terapia de pos inducción se debe usar como esteroide la dexametasona oral (6-10 mg/m2/día).
Se recomiendan en fase de consolidación para los pacientes de bajo riesgo dosis de metotrexato de 1 a 2,5 gr/m2 en infusión de 24 horas en la fase de consolidación.
Se recomienda medir niveles séricos de metotrexato a los pacientes que reciban dosis de metotrexato de 5gr/m2
Quimioterapia intratecal_:
Todos los pacientes con diagnóstico de LLA de riesgo intermedio y alto se benefician de la quimioterapia intratecal triple con metotrexato, dexametasona y citarabina.
Se recomienda la quimioterapia intratecal solamente con metotrexato en pacientes con LLA de bajo riesgo.
Fase de mantenimiento o continuación
Se recomienda para todos los pacientes en fase de mantenimiento el uso de mercaptopurina (50-75 mg/m2/día) y metotrexato (20-25 mg/m2/ semanal).
Se recomienda el reajuste de las dosis de mercaptopurina y metotrexate con base en el recuento de los leucocitos
Radioterapia : Efectividad y seguridad de la radioterapia en los pacientes con LLA y compromiso a sistema nervioso central
No se recomienda la radioterapia en los pacientes de bajo riesgo.
Se sugiere radioterapia encefálica profiláctica (12Gy) en los pacientes con LLA linaje T.
Se recomienda la radioterapia holoencefálica (12Gys) profiláctica en pacientes con alto riesgo de recaída en quienes se programa quimioterapia intratecal triple sin importar las dosis de metotrexato sistémico recibidas en fase de consolidación.
Factores estimulantes de colonias:
No se recomienda el uso del Factor Estimulante de Colonias de Granulocitos como tratamiento complementario en pacientes pediátricos con LLA. (Recomendación por consenso de expertos)
Se recomienda realizar Enfermedad Mínima Residual (por PCR o citometria de flujo) en médula ósea como prueba para estratificación de riesgo.
Se recomienda la medición de Enfermedad Mínima Residual (por PCR o citometría de flujo), al día 15 en médula ósea, al final de inducción y al final del tratamiento en médula ósea.
Se sugiere realizar EMR como predictor de recaída en LLA.
Se recomienda realizar consulta de seguimiento de fin de tratamiento con onco-hematología, oncología o hematología pediátrica con la siguiente periodicidad:
Se recomienda realizar hemograma y extendido de sangre periférica en cada consulta de seguimiento solamente durante el primer año.
Se recomienda realizar otros paraclínicos adicionales al hemograma solamente si la condición clínica del paciente lo amerita.
Se sugiere seguimiento para todos los pacientes tratados con quimioterapia y/o radioterapia por riesgo de desarrollar secuelas neuropsicológicas: valoración por neuropediatra y neuropsicología.
Se recomienda seguimiento para todos los pacientes tratados con quimioterapia y/o radioterapia por riesgo de desarrollar secuelas: baja talla, osteonecrosis, obesidad, diabetes, alteraciones del desarrollo sexual u otros trastornos hormonales, deben ser valorados por endocrinología pediátrica.
Los pacientes tratados con quimioterapia y/o radioterapia deben tener un seguimiento médico por riesgo de desarrollar segunda neoplasia.