Guías de Práctica Clínica

Anomalías Congénitas

intro

Guía de práctica clínica para la detección de anomalías congénitas en el recién nacido

¿Cómo se debe hacer la detección postnatal de anomalías congénitas en los recién nacidos vivos?

Respuesta basada en evidencia y recomendación:

1. El grupo desarrollador de la guía propone el uso de una estrategia racional y sistemática de detección de anomalías congénitas (AC) a través de pasos sucesivos realizados después del nacimiento de un niño vivo: examen físico estandarizado, búsqueda de factores de riesgo, remisión a medicina especializada cuando sea necesario y en todos los casos tamización universal auditiva y de un grupo específico de errores innatos del metabolismo.
Dentro del examen físico estandarizado se propone la realización universal de oximetría después de las 24 horas de nacido, como estrategia de tamización para cardiopatías congénitas.
Las estrategias de detección antenatal no forman parte del alcance de la presente guía.
Fuerza de la recomendación Fuerte a favor de la intervención.
Nota: A continuación se presentan y discuten las bases racionales y las evidencias que sustentan cada fase de esta estrategia. Finalmente los procedimientos y secuencias se ilustran en el anexo general, al final del presente documento.

¿Cuáles hallazgos en el examen físico deben ser buscados porque implican mayor riesgo de anomalías congénitas no evidentes?

Respuesta basada en evidencia

Ver descripción detallada de hallazgos en Anexo general: descripción del examen físico estandarizado (EFIS) y listado de anomalías mayores y menores.

¿Qué hacer ante la presencia de anomalías congénitas menores en el examen físico del recién nacido?

Respuesta basada en evidencia

La presencia de 3 anomalías menores en un recién nacido (Ver anexo de malformaciones menores) requiere la remisión a un nivel de salud que permita evaluar la existencia de una malformación mayor oculta (21).

En caso de encontrar 2 anomalías menores o menos, se recomienda que cada institución genere su propia política de manejo de estos pacientes según sus recursos disponibles, teniendo en cuenta que la presencia de 2 anomalías menores puede aumentar el riesgo alrededor de un 10% de tener una malformación mayor asociada.

¿Cómo se continúa el estudio del recién nacido en quién se han detectado signos sugestivos de anomalías congénitas mayores y menores en el examen físico?

Punto de buena práctica

El recién nacido con signos sugestivos de anomalía congénita, valorados mediante el examen físico sistemático debe remitirse al nivel de atención que cuente con un especialista que continué el estudio correspondiente.

¿El uso de sistemas estandarizados comparado con el examen físico abierto mejora el desempeño diagnóstico de AC?

Respuesta basada en evidencia

Los sistemas estandarizados han demostrado un mejor rendimiento diagnóstico al compararlo con un abordaje abierto de cualquier intervención. Pese a que no existe un instrumento de examen físico genético que haya sido validado y haya demostrado alguna superioridad frente a una valoración no sistematizada, existe evidencia indirecta que sustenta el uso de herramientas estandarizadas, por lo que el grupo desarrollador de la guía considera que es recomendable la utilización de una estrategia estandarizada específica en miras de mejorar la detección de anomalías congénitas en nuestro medio.

¿En recién nacidos RN a término cómo se hace la tamización para detección de enfermedades cardíacas congénitas?

Respuesta basada en evidencia

El grupo desarrollador de la guía recomienda realizar tamización universal a los recién nacidos para cardiopatía congénita con oximetría a las 24 horas de edad.

Se debe realizar con oxímetro con sensor de tamaño apropiado para neonatos en la mano derecha y en alguno de los pies, teniendo en cuenta los valores de referencia ajustados a los parámetros de altura donde se realice la prueba. Si la saturación en cualquier extremidad está por debajo del valor de referencia (95% a nivel del mar) o hay una diferencia de al menos 2 puntos porcentuales (ej. 95% y 93%) entre las mediciones en diferentes extremidades, el niño debe ser referido a cardiología para valoración y ecocardiograma.

¿Cuáles antecedentes se deben evaluar en la historia clínica como parte de la estrategia de búsqueda de anomalía congénita, en recién nacidos vivos con examen físico estandarizado normal?

Respuesta basada en la evidencia y recomendación:

2. Se deben evaluar los siguientes antecedentes

  • Enfermedades genéticas
  • Teratógenos biológicos
  • Agentes físicos, químicos y tóxicos
  • Otros Teratógenos

El grupo desarrollador de la guía propone el uso de una lista de chequeo sistemática para la detección de antecedentes familiares relevantes para anomalías congénitas (AC).
La búsqueda sistemática de antecedentes hace parte de la estrategia general propuesta por la presente guía: examen físico estandarizado, búsqueda de factores de riesgo, remisión a medicina especializada cuando sea necesario y en todos los casos tamización auditiva y de un grupo específico de errores innatos del metabolismo.

Fuerza de la recomendación: Fuerte a favor de la intervención.

¿Cómo debe realizarse la tamización auditiva y de errores innatos del metabolismo en los recién nacidos vivos?

Respuesta basada en la evidencia y recomendaciones:

3. El grupo desarrollador de la guía recomienda la realización de un conjunto de actividades de tamización que incluya evaluación auditiva y cribado para un grupo específico de errores innatos del metabolismo en todos los recién nacidos vivos, independientemente de los hallazgos del examen físico sistematizado y de la presencia o no de factores de riesgo para anomalía congénita.
Fuerza de la Recomendación: Fuerte a favor de la intervención.
3.A.1. Se recomienda hacer tamización universal para hipoacusia a los recién nacidos sanos, a término y sin factores de riesgo, con cualquiera de los dos métodos aceptados: emisiones otoacústicas (EOA) o respuesta auditiva de tallo (RATE), luego de las 24 horas de nacido o antes del egreso hospitalario. La escogencia del método depende de la disponibilidad local y la experiencia de cada institución. En caso de resultado anormal, en cualquiera de las dos pruebas el paciente debe ser remitido para estudio confirmatorio y de etiología.

Fuerza de la Recomendación: Fuerte a favor de la intervención.

3.A.2 Los recién nacidos que por cualquier motivo han tenido que ingresar a una unidad de recién nacidos (prematuridad, bajo peso al nacer, ictericia, alteraciones de la transición, riesgo de infección, etc.) son recién nacidos con "factores de riesgo" para efectos de la presente guía. En estos recién nacidos se recomienda realizar las dos pruebas e interpretarlas en paralelo: anormal si cualquiera de las dos es positiva y normal solamente si ambas son negativas para hipoacusia. En caso de resultado anormal, el paciente debe ser remitido para estudio confirmatorio y de etiología.
Fuerza de la Recomendación: Fuerte a favor de la intervención.
3.B. Se recomienda realizar tamización para EIM incluyendo hipotiroidismo a todos los recién nacidos entre las 48 y 72 horas de vida.
EIM incluidos en la tamización universal:

  • Hipotiroidismo congénito   
  • Hiperplasia suprarrenal congénita
  • Deficiencia de Biotinidasa   
  • Fenilcetonuria
  • Galactosemia             
  • Deficiencia de acilCoA deshidrogenasa de cadena media (MCAD)
  • Acidurias orgánicas (acidemia propiónica y acidemia metilmalónica)

Nota: Si se puede garantizar la toma de muestra a las 72 horas (egreso del servicio de maternidad al tercer día, control ambulatorio al tercer día) esta estrategia es la más deseable. Si, como ocurre en muchas ocasiones, el sistema de salud no puede garantizar la toma de muestra al tercer día, se debe realizar antes del egreso.
Fuerza de la recomendación: Fuerte a favor de la intervención.

Nota: A continuación se presentan y discuten las bases racionales y las evidencias que sustentan cada fase de esta estrategia. Finalmente los procedimientos y secuencias se ilustran en un algoritmo anexo.

¿Cuáles deben ser los EIM que deben incluirse en la tamización universal?

Respuesta basada en evidencia

Apoyados en el estudio económico de la presente guía, revisando la evidencia pertinente respecto al tema de la tamización metabólica, se consideró que los EIM deben ser de tamización universal para Colombia deben incluir: Hipotiroidismo congénito, Hiperplasia suprarrenal congénita, deficiencia de Biotinidasa, Fenilcetonuria, Galactosemia, Deficiencia de acilCoA deshidrogenasa de cadena media (MCAD), Acidurias orgánicas (acidemia propiónica y acidemia metilmalónica).

¿En qué momento se debe realizar la tamización auditiva y cómo debe realizarse?

Respuesta basada en evidencia

La evidencia sugiere que se debe hacer tamización universal para hipoacusia a los recién nacidos sanos, a término y sin factores de riesgo, con cualquiera de los dos métodos aceptados: emisiones otoacústicas (EOA) o respuesta auditiva de tallo (RATE), luego de las 24 horas de nacido o antes del egreso hospitalario. La escogencia del método depende de la disponibilidad local y la experiencia de cada institución. En caso de resultado anormal, en cualquiera de las dos pruebas el paciente debe ser remitido para estudio confirmatorio y de etiología.

¿Cómo debe hacerse la tamización para hipotiroidismo y cuál es el momento adecuado para hacerlo?

Respuesta basada en evidencia

La evidencia sugiere que se debe realizar la tamización a todos los recién nacidos entre las 48 y 72 horas de vida. En caso que el recién nacido tenga egreso hospitalario antes de las 48 horas, se debe tomar la muestra teniendo en cuenta que en el momento de interpretar los resultados estos pueden estar falsamente elevados.

¿En la tamización universal ampliado de EIM del recién nacido, cuál es el momento indicado más eficiente (mayor sensibilidad, menor especificidad) para la toma de muestras (48 horas versus a las 72 horas o a los 7 días de vida) y de dónde debe tomarse la muestra?

Respuesta basada en evidencia

La tamización universal para EIM debe realizarse entre las 48 y 72 horas de vida, una vez el neonato haya recibido alimentación. Se considera no es pertinente realizarlo antes de este tiempo por la posibilidad de falsos positivos en los resultados de la TSH, considerando que se tomará una muestra única para la tamización metabólica por espectometría de masas en tándem. La muestra para tamización de EIM debe ser de sangre de talón.

¿Cómo comunicar a los padres la noticia de que su hijo tiene una AC?

Punto de buena práctica

4. La comunicación es el fundamento de la relación terapéutica entre médico y paciente, esencial para comunicar el diagnóstico y para que el plan de manejo correspondiente sea exitoso.  Se recomienda que el personal que tenga la mejor preparación sea quien comunique la información a los padres de los pacientes en quienes se sospeche anomalías congénitas. Esta información debe ser dada de una manera clara, honesta, respetando las emociones  y reconociendo la incertidumbre cuando exista.
El siguiente listado (adaptado Levetown), que se propone para dar malas noticias con habilidad y empatía, incluye los siguientes puntos:

  • No revelar las malas noticias por teléfono
  • Considerar las características culturales que puedan hacer que la información que deba dar deba ser adaptada.
  • Siempre presentarse a los padres y tener un ambiente privado y tranquilo para poder hablar con el tiempo necesario.
  • Evitar comunicar la mala noticia a un padre solitario, sin su cónyuge y / o un soporte preferido presente.
  • Permitir a los padres alzar o tocar al niño que tenga cuidados especiales.
  • Reconocer que los padres son los principales responsables de sus hijos.
  • Demostrar su interés, la compasión y el sentido de conexión con el paciente y la familia
  • Ajustar el ritmo de la discusión según el estado emocional de los padres, no abrumar con  información exagerada.
  • No utilizar jerga.
  • Obtener ideas de los padres sobre la causa del problema, asegurarse de que no se culpen  a ellos mismos u otros.
  • Mencionar la enfermedad y escribirla para los padres.
  • Pedir a los padres que utilicen sus propias palabras para explicar lo que acabó de decirles y confirmar la transmisión eficaz de la información.
  • Explicar las implicaciones para el futuro del niño. 
  • Reconocer las emociones de los padres y estar preparado para lágrimas y para la necesidad de tiempo. Es útil llevar un trabajador social y / o un sacerdote a la reunión.
  • Estar dispuesto a mostrar su propia emoción, el distanciamiento o desprendimiento es ofensivo.
  • Dar a los padres tiempo para estar solos, para procesar la información, reaccionar, y formular preguntas adicionales.
  • Ser capaz de recomendar recursos pertinentes de la comunidad.
  • Evitar hacer juicios de valor acerca de los niños, los padres y sus comportamientos.
  • Proporcionar contactos con otras familias con un niño afectado de manera similar que estén dispuestas a compartir sus experiencias.
Proporcionar un plan de seguimiento y hacer una cita para la siguiente conversación.

Asfixia Perinatal

intro

Guía Práctica Clínica del Recién Nacido Con Asfixia Perinatal

¿De qué manera se clasifica al recién nacido de acuerdo con el riesgo de presentar asfixia perinatal (AP)?

Respuesta basada en evidencia

Se identificó un estudio (Martínez-Biarge, 2012) de cohorte histórica que examinó exposiciones anteparto y eventos intraparto y su asociación con  factores de riesgo para asfixia perinatal moderada a severa capaz de producir encefalopatía hipóxico-isquémica o muerte. El estudio clasificó a los recién nacidos en 3 grupos: a) recién nacidos a término que presentaron "eventos centinela" intraparto: abrupcio de placenta, prolapso de cordón, ruptura uterina o embolia de líquido amniótico, en quienes la mortalidad neonatal es del 6% y la incidencia de encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) es 10%, b) los que presentan estado fetal no tranquilizador (non-reassuring fetal status, anteriormente conocido como "fetal distress" o sufrimiento fetal), con mortalidad neonatal del 0.3% e incidencia de EHI del 2.5% y c) los recién nacidos sin eventos centinela y con un estado fetal tranquilizador, en quienes en la muestra examinada no se documentó mortalidad neonatal ni EHI.

Calidad de la evidencia: Baja

De acuerdo al riesgo de presentar AP, cuál de las siguientes estrategias de manejo post-natal es la de mayor utilidad (identificación y tratamiento oportuno del niño asfixiado la intervención innecesaria en los niños sin AP minimizando los falsos positivos para asfixia y por tanto la intervención innecesaria y la iatrogenia): a) Observación clínica (24 horas) al lado de la madre, b) hospitalización para observación clínica (24 horas, separación de la madre), c) tomar gases arteriales de cordón umbilical y decidir según pH arterial (>=7 salida, <7 hospitalización y manejo inicial de AP), d) Gases arteriales de cordón y en caso de pH>=7, medición de lactato en sangre de cordón para descartar acidosis sin academia, y si lactato está elevado, hospitalizar y dar manejo inicial de AP, e) medición de lactato en sangre de cordón, si el lactato está elevado, hospitalizar y dar manejo inicial de AP y f) hospitalizar e iniciar manejo de AP en todo recién nacido a término con sospecha de AP.

Respuesta basada en evidencia

Se utilizó un modelo formal de decisiones (árbol de decisiones) que evaluó la utilidad de las 6 alternativas de manejo en recién nacidos con sospecha de AP. Los recién nacidos sin factores de riesgo y con una adaptación neonatal espontánea (transición inmediata a la vida extrauterina normal), los recién nacidos con exposición a un evento centinela intraparto y los recién nacidos con necesidad de reanimación vigorosa (apoyo ventilatorio por más de 60 segundos, masaje cardiaco, necesidad de administración de medicamentos durante la reanimación) se excluyeron, dado que en el primer caso el riesgo de AP es mínimo y en los otros casos el riesgo de AP es lo suficientemente elevado como para iniciar manejo. El análisis de decisiones contempló a los sujetos con riesgos entre estas dos situaciones: a) niños con estado fetal no tranquilizador, pero con adaptación espontánea y b) niños sin evidencia de factores de riesgo ante o intraparto pero con transición neonatal inmediata inadecuada que requiere reanimación no vigorosa o que presentan APGAR menor de 7 a los 5 minutos.
Se hicieron revisiones sistemáticas de la literatura para estimar las características operativas para identificación de niños con AP moderada a severa de la observación clínica, los gases de cordón, el lactato de cordón y se estimó la proporción de incidencia de morbilidad, mortalidad y secuelas en los casos de AP moderada y severa tanto con identificación y manejo oportuno como con identificación tardía. Los expertos de contenido asignaron preferencias (0 a 100) a los diferentes desenlaces y se estimó la utilidad (preferencia ponderada por la probabilidad de ocurrencia) de cada alternativa en situaciones de riesgo moderado y alto de AP.
El análisis de decisiones identificó como la alternativa con mayor utilidad para los recién nacidos a la alternativa c: tomar gases arteriales de cordón umbilical y decidir según pH arterial (>=7 salida, < 7 hospitalización y manejo inicial de AP).
Calidad de la evidencia: No aplica. La decisión es robusta (no cambia) cuando se examina el efecto de la incertidumbre en las estimaciones de riesgo y habilidad discriminativa de pH en sangre de cordón y de niveles sanguíneos de acido láctico (análisis de sensibilidad).

Recomendación

1.A. En los recién nacidos a término con sospecha de AP dada por estado fetal no tranquilizador o por transición inadecuada a la vida extrauterina (necesidad de reanimación no vigorosa o Apgar <7 a los 5 minutos) se recomienda medir el pH en sangre arterial de cordón umbilical. Si el pH es >=7, el recién nacido debe mantenerse al lado de su madre y estará sujeto a los criterios de egreso hospitalario habituales. Si el pH es <7 el niño debe hospitalizarse e iniciar manejo de AP (ver recomendaciones específicas más adelante). Esta recomendación busca identificar oportunamente a la mayoría de los recién nacidos con AP que se benefician de un manejo temprano y minimizar la hospitalización innecesaria, la separación de la madre, y los riesgos nosocomiales en niños sin AP.
Recomendación fuerte a favor de la intervención
1.B. En los recién nacidos a término con sospecha de AP dada por estado fetal no tranquilizador o por transición inadecuada a la vida extrauterina (necesidad de reanimación no vigorosa o Apgar <7 a los 5 minutos) se recomienda NO medir rutinariamente niveles de ácido láctico en sangre arterial de cordón umbilical solos o en conjunto con el examen de gases arteriales en sangre de cordón, ya que su uso no tiene mayor utilidad (verdaderos positivos para AP oportunamente identificados minimizando la proporción de falsos positivos) que la medición del pH en sangre arterial de cordón umbilical, el costo del examen es mayor y su disponibilidad es menor que la de la gasimetría arterial.
Recomendación fuerte en contra de la intervención
Nota: ver documento anexo que describe el análisis de decisiones.

Punto de buena práctica clínica:

2. Se debe tener y usar un protocolo estandarizado para la toma, manejo y procesamiento de la muestra de sangre de cordón umbilical.
A continuación se anexa la siguiente descripción de los principales aspectos técnicos para toma de gases del cordón umbilical, que puede usarse como guía para desarrollar e implementar protocolos de toma de muestra de gases arteriales ante la sospecha de AP en el recién nacido.

  1. Las muestras se deben tomar de la arteria umbilical del segmento entre las dos pinzas del lado al recién nacido que refleja su estado ácido básico. Es importante realizar el aislamiento de los vasos umbilicales mediante el triple pinzamiento del cordón  para poder interpretar adecuadamente los hallazgos en las muestras sanguíneas.
  2. Es bien sabido que existen dificultades para la identificación de las arterias en el cordón doblemente pinzado y es por este motivo que  se sugiere tomar las 2 muestras para asegurar  el análisis de la sangre arterial que tiene grandes diferencias en valores  (0.02 a 0.49 para el pH) con respecto a la sangre venosa del cordón umbilical.
  3. Se ha observado que los valores de  pH, bicarbonato calculado, base exceso, PaO2 y PCO2 se mantienen estables hasta los 60 minutos en el segmento de cordón umbilical pinzado y cortado. Posterior a este tiempo las variaciones son importantes y no se recomienda tomar las muestras.
  4. Las muestras pueden ser mantenidas a temperatura ambiente por 1 hora sin alterar los resultados
La recomendación para preheparinizar  la jeringa para la toma de los gases es  tomar una pequeña cantidad  de heparina en la jeringa, halar el émbolo y agitar la jeringa "lavarla" para posteriormente oprimir nuevamente el émbolo hasta vaciar nuevamente la jeringa.

¿En recién nacidos con sospecha de asfixia perinatal, cuál es la habilidad discriminativa de la ecografía transfontanelar, para el diagnóstico de compromiso neurológico por asfixia perinatal en la primera semana de vida?

Respuesta basada en la evidencia

La mayoría de los estudios identificados es anterior a la década del 2000. Sólo un estudio (Babcock, 1983) ofrece suficiente información como para calcular características operativas de la ultrasonografía obtenida antes y después de la primera semana de vida, para detectar encefalopatía hipóxico-isquémica capaz de producir secuelas detectables a los 4 meses de edad (parálisis cerebral o retraso del desarrollo psicomotor). La sensibilidad de la ecografía transfontanelar temprana es 46% y la especificidad 100%, pero estos estimados son basados en una muestra muy pequeña (27 neonatos).
Calidad de la evidencia: Muy baja

Recomendación

3.A. En recién nacidos a término con sospecha de asfixia perinatal sugerimos NO realizar la toma de ecografía transfontanelar en la primera semana de vida para el diagnóstico de compromiso neurológico por asfixia
Recomendacióndébil en contra de la intervención

Punto de buena práctica

3.B. En los pacientes con AP moderada a severa, candidatos a terapia con hipotermia se debe realizar una ecografía transfontanelar como parte de la evaluación previa, ya que la presencia de hemorragias intracranenanas puede ser una contraindicación para hipotermia (ver recomendaciones sobre tratamiento, más adelante).

 

¿En los recién nacidos con sospecha de compromiso cardiovascular secundario a asfixia perinatal, cuál es la habilidad discriminativa de la troponina T comparada con el ecocardiograma para el diagnóstico de lesión cardíaca?

Respuesta basada en evidencia

Hay estudios observacionales que muestran que en promedio, la troponina T es más elevada en recién nacidos con evidencia de AP que en los no afectados, pero no permiten calcular las características operativas. Tampoco se logró identificar valores asociados a riesgo o a presentación de disfunción miocárdica secundaria a AP. Adicionalmente, sin importar si hay valores de troponina T elevados, el manejo de la disfunción miocárdica sólo se realiza si hay evidencia clínica.
Calidad de la evidencia: Muy baja

Recomendación

4. En recién nacidos a término con sospecha de compromiso cardiaco secundario a asfixia perinatal se recomienda NO realizar mediciones de troponina T para el diagnóstico de lesión miocárdica por asfixia porque no hay estudios que permitan estimar su habilidad discriminativa y adicionalmente el manejo del niño se decide independientemente de los resultados de la medición de troponina T.

Recomendaciónfuerte en contra de la intervención

 

¿En los recién nacidos con sospecha de compromiso cardiovascular secundario a asfixia perinatal, cuál es la habilidad discriminativa de la CKMB comparada con el ecocardiograma para el diagnóstico de lesión cardíaca?

Respuesta basada en evidencia

De forma similar a la pregunta anterior, hay estudios observacionales que comparan niveles de CPK-MB en niños con y sin AP pero no permiten calcular habilidad discriminativa. Se identificó un estudio de casos de AP y controles a término sanos (Rajakumar, 2008) que reporta sensibilidades y especificidades comparativas entre Troponina T y CPK-MB según el cual la troponina tiene mayor sensibilidad (97.3% v. 75.7%) y especificidad (82.6% vs. 56.5) que CPK-MB. Este estudio tiene un claro sesgo de espectro ("casos y controles"), no reporta información sobre puntos de corte de las enzimas cardíacas, ni sobre los datos que permitan verificar los cálculos de las características operativas y sus IC95%. Adicionalmente, el manejo de la disfunción miocárdica en niño con AP sólo se realiza si hay evidencia clínica, independientemente de los resultados de enzimas cardíacas.
Calidad de la evidencia: Muy baja

Recomendación

5. En recién nacidos a término con sospecha de compromiso cardiaco secundario a asfixia perinatal se recomienda NO realizar mediciones de CPK-MB para el diagnóstico de lesión miocárdica por AP porque no hay estudios que permitan estimar su habilidad discriminativa y adicionalmente el manejo del niño se decide independientemente de los resultados de la medición de enzimas cardíacas.

Recomendación fuerte en contra de la intervención

 

¿Cómo debe ser el seguimiento para vigilancia y detección oportuna de complicaciones agudas de AP, principalmente falla multisistémica secundaria, en los recién nacidos a término con sospecha de AP, definidos como a) Recién nacidos con factores de riesgo prenatales para asfixia perinatal pero con adaptación neonatal espontánea y b) Recién nacidos sin factores de riesgo prenatales pero con trastorno adaptativo que requiere reanimación no vigorosa, para disminuir mortalidad y secuelas y evitar hospitalización prolongada y tratamientos innecesarios?

Respuesta basada en evidencia

No se encontró evidencia empírica de buena calidad que evaluara de forma no sesgada la utilidad de la tamización o la monitorización con estudios paraclínicos de recién nacidos a término con sospecha de AP. De los 619 artículos identificados se preseleccionaron 33 que parecían ser relevantes; sin embargo todos los estudios evaluados se excluyeron ya que las pruebas paraclínicas realizadas se tomaron en pacientes con asfixia documentada (no con sospecha) o en pacientes con otras comorbilidades como prematuridad, y no evaluaban los desenlaces considerados como críticos o importantes. Los expertos opinan que estos niños deben ser vigilados clínicamente para detectar oportunamente alteraciones que requieran estudio adicional e intervenciones específicas (ej. asegurar perfusión renal óptima y evaluar función renal en caso de oliguria), pero no deben ser separados de sus madres ni sometidos a procedimientos invasivos (ej. Tomas de muestras de sangre) sin indicación específica.
Calidad de la evidencia: Muy baja

Recomendación

6.A. Se recomienda realizar observación clínica postparto por 24 horas, preferiblemente al lado de la madre, a los recién nacidos con factores de riesgo prenatales  para asfixia perinatal o en recién nacidos sin factores riesgo preparto pero con trastorno adaptativo y sin evidencia clínica obvia de asfixia neonatal (incluye pH de sangre de cordón sin evidencia de acidosis).
Recomendación fuerte a favor de la intervención
6.B. La observación clínica debe incluir Monitorización de signos vitales, manifestaciones  clínicas sistémicas o neurológicas de trastorno  de adaptación (vigilar adecuada diuresis, tolerancia a vía oral, patrón respiratorio, color y manifestaciones clínicas sugestivas de trastornos metabólicos).
Recomendación fuerte a favor de la intervención
6.C. Solo se debe tomar exámenes paraclínicos si hay alteraciones en los parámetros clínicos anteriormente descritos.

Recomendación fuerte a favor de la intervención

 

¿Cuál es la efectividad de la hiperventilación con ventilación mecánica como parte del manejo de encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) en el manejo de los recién nacidos con asfixia perinatal, para disminuir la mortalidad en las primeras 72 horas de vida?

Respuesta basada en la evidencia

La búsqueda de evidencia sólo identificó una revisión narrativa (Levene 1993), sobre las distintas estrategias de manejo tanto históricas como actuales en el recién nacido con diagnóstico de asfixia perinatal. El autor sugiere el uso de la hiperventilación en el recién nacido asfixiado basándose en raciocinio fisiopatológico: En pacientes con trauma cerebral la hiperventilación ha sido empleada como estrategia de manejo para disminuir la presión intracraneal. La hiperventilación disminuye los niveles de PaCO2 induciendo vasoconstricción cerebral con la consecuente baja en el volumen sanguíneo cerebral y presión intracraneana, pero la vasoconstricción cerebral puede disminuir la perfusión en áreas isquémicas.
Sin embargo, Levene reconoce que no existen experimentos clínicos controlados y por tanto el beneficio es incierto. Adicionalmente, hay reportes de que en recién nacidos a término hiperventilados para el manejo de la hipertensión pulmonar, se presenta pérdida de la audición. En recién nacidos pretérmino se ha evidenciado asociación con leucomalaciaperiventricular cuando los valores de PaCo2 se mantienen por debajo de 25 mmHg.
En resumen, no hay evidencia de que el uso de hiperventilación en RN con diagnóstico de asfixia perinatal disminuya la mortalidad durante las primeras 72 horas de vida y por el contrario, podría causar más daño que beneficio.
Calidad de la evidencia: Muy baja, recomendación basada en opinión de expertos.

Recomendación

7. En recién nacidos con asfixia perinatal, se recomienda NO emplear la hiperventilación como estrategia ventilatoria para el manejo de la EHI, ya que no hay evidencia de que disminuya la mortalidad o las secuelas y si hay información que sugiere que aumenta riesgo de hipoacusia y de leucomalaciaperiventricular.

Recomendación fuerte en contra de la intervención

 

¿Cuál es la efectividad del uso profiláctico de los antagonistas de opioides (naloxona) añadido a las medidas de soporte generales (líquidos endovenosos, nada vía oral, oxígeno según necesidad), en comparación con el uso de solamente medidas de soporte generales, en el manejo de los recién nacidos con asfixia perinatal, para disminuir la mortalidad y las secuelas graves (parálisis cerebral)?

Respuesta basada en la evidencia

No hay evidencia de que el uso profiláctico de Naloxona en recién nacidos con diagnóstico de asfixia perinatal modifique la mortalidad y la parálisis cerebral a los 18 meses de vida.
Calidad de la evidencia: Muy baja, recomendación basada en opinión de expertos.

Recomendación

8. En el manejo de recién nacidos con asfixia perinatal, se recomienda NO administrar profilácticamente Naloxona para disminuir mortalidad y secuelas graves como la parálisis cerebral.

Recomendación fuerte en contra de la intervención

 

¿Cuál es la efectividad del uso profiláctico de anticonvulsivantes (Fenobarbital, Carbamazepina, Ácido Valpróico) añadido a las medidas de soporte generales (líquidos endovenosos, nada vía oral, oxígeno según necesidad), en comparación con el uso de solamente medidas de soporte generales, en el manejo de los recién nacidos con asfixia perinatal, para disminuir la mortalidad y las secuelas graves (parálisis cerebral)?

Respuesta basada en la evidencia

La evidencia encontrada (de moderada calidad) muestra que el uso PROFILÁCTICO de anticonvulsivantes (la mayoría de estudios se refieren a fenobarbital o a fenitoina) en recién nacidos con diagnóstico de asfixia perinatal no tiene efecto protector contra el riesgo de secuelas neurológicas, principalmente parálisis cerebral, ni disminuye la mortalidad.
Calidad de la evidencia: Moderada

Recomendación

9. Se recomienda NO administrar anticonvulsivantes profilácticamente como parte del manejo de recién nacidos con asfixia perinatal ya que hay evidencia de que no disminuye ni la mortalidad ni el riesgo de parálisis cerebral.
Nota: Esta recomendación no se refiere al uso TERAPÉUTICO de anticonvulsivantes en recién nacidos con asfixia perinatal ante la presencia de crisis convulsivas.

Recomendación fuerte en contra de la intervención

¿Cuál es la efectividad del uso profiláctico de Alopurinol añadido a las medidas de soporte generales (líquidos endovenosos, nada vía oral, oxígeno según necesidad), en comparación con el uso de solamente medidas de soporte generales, en el manejo de los recién nacidos con asfixia perinatal, para disminuir la mortalidad y las secuelas graves (parálisis cerebral)?

Respuesta basada en la evidencia

La evidencia disponible es insuficiente para determinar si la administración de Alopurinol resulta beneficiosa en la prevención de parálisis cerebral en recién nacidos asfícticos.
Calidad de la evidencia: Baja

Recomendación

10. Se recomienda NO administrar alopurinol profilácticamente como parte del manejo de recién nacidos con asfixia perinatal ya que no hay evidencia de que afecte la mortalidad o el riesgo de parálisis cerebral.

Recomendación débil en contra de la intervención

¿Cuál es la efectividad del uso profiláctico de vitamina E añadido a las medidas de soporte generales (líquidos endovenosos, nada vía oral, oxígeno según necesidad), en comparación con el uso de solamente medidas de soporte generales, en el manejo de los recién nacidos con asfixia perinatal, para disminuir la mortalidad y las secuelas graves (parálisis cerebral)?

Respuesta basada en la evidencia

No se encontró evidencia comparativa que evaluara el efecto del uso profiláctico de vitamina E en recién nacidos con diagnóstico de asfixia perinatal sobre la mortalidad o las secuelas neurológicas, especialmente parálisis cerebral a los 18 meses de vida.
Calidad de la evidencia: Muy baja, recomendación basada en opinión de expertos.

Recomendación

11. Se recomienda NO administrar vitamina E profilácticamente como parte del manejo de recién nacidos con asfixia perinatal ya que no hay evidencia de que afecte la mortalidad o el riesgo de parálisis cerebral y la seguridad de la administración profiláctica de vitamina E en niños con AP no ha sido evaluada.

Recomendación fuerte en contra de la intervención

¿Cuál es la efectividad del uso profiláctico de manitol añadido a las medidas de soporte generales (líquidos endovenosos, nada vía oral, oxígeno según necesidad), en comparación con el uso de solamente medidas de soporte generales, en el manejo de los recién nacidos con asfixia perinatal, para disminuir la mortalidad en las primeras 72 horas de vida?

Respuesta basada en evidencia

No se encontró evidencia comparativa que evaluara el efecto del uso profiláctico de manitol en recién nacidos con diagnóstico de asfixia perinatal sobre la mortalidad en las primeras 72 horas de vida. Tampoco hay información sobre seguridad y efectos adversos.
Calidad de la evidencia: Muy baja, recomendación basada en opinión de expertos.

Recomendación

12. Se recomienda NO administrar manitol profilácticamente como parte del manejo de recién nacidos con asfixia perinatal ya que no hay evidencia de que afecte la mortalidad temprana (72 horas); y la seguridad de la administración profiláctica de manitol en niños con AP no ha sido evaluada.
Recomendación fuerte en contra de la intervención

¿Cuál es la efectividad de la hipotermia en la prevención de mortalidad y déficit motor en recién nacidos con asfixia perinatal a los 18 meses?

Respuesta basada en la evidencia

Hay un meta-análisis que incluye información de los 3 experimentos multicéntricos más recientes y sólidos metodológicamente, que muestra que los recién nacidos a término o cercanos al término, con asfixia perinatal moderada a severa y encefalopatía hipóxico-isquémica, que reciben tratamiento oportuno con hipotermia tienen una reducción importante en el riesgo del desenlace combinado mortalidad- déficit neurológico importante acumulado hasta los 18 meses. El efecto es modesto, pero es la única de las intervenciones evaluadas y actualmente disponibles que tiene algún efecto sobre mortalidad o secuelas en niños con AP moderada y severa. La disponibilidad de hipotermia en centros de atención neonatal en Colombia es muy limitada, y la ventana de oportunidad para inciar un tratamiento efectivo y seguro es muy estrecha, por tanto la factibilidad en el corto y mediano plazo de ofrecer hipotermia de manera oportuna a los RN con AP en Colombia es pobre, sin tener en cuenta que además afecta el gasto en salud. Hay una evaluación económica formal (ver sección 2 del documento extenso de la GAI) que sugiere que el uso de terapéutico de hipotermia en RN asfícticos a término en hospitales colombianos sería costo-efectivo (cuando se implementen los equipos para ofrecer la intervención).
Calidad de la evidencia: Moderada

Recomendación:

13.A. En recién nacidos a término con asfixia perinatal moderada o severa, se recomienda el uso de hipotermia para evitar la mortalidad y discapacidad motora a los 18 meses de vida.

Recomendación débil a favor de la intervención

13.B. La institución que ofrezca tratamiento con hipotermia para AP moderada a severa, debe contar con equipos adecuados (incluyendo sistemas de monitorización), personal debidamente entrenado, y protocolos escritos rigurosos que garanticen la correcta evaluación de la elegibilidad del recién nacido asfíctico para la administración del tratamiento y la iniciación de su aplicación dentro de la ventana de tiempo en la que se ha demostrado efectividad de la intervención.

Recomendación débil a favor de la intervención

Punto de buena práctica clínica

13.C. Cualquier institución de salud sin importar el nivel de complejidad debe tener un protocolo apropiado de reanimación neonatal y personal debidamente entrenado para llevarlo acabo.

 

Trastorno Depresivo Adultos

intro

Guía práctica clínica para la detección temprana y diagnóstico del episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente en adultos

Sección I: Recomendaciones generales

Nota aclaratoria​: Con el fin de facilitar la lectura, se emplea el término depresión para referirse al episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente (CIE-10), o a sus equivalentes: episodio depresivo mayor y trastorno depresivo mayor (DSM-IV). No se usa este término para referirse a distimia ni a depresión subclínica. Los escenarios clínicos en los cuales aplican estas recomendaciones son: consulta externa general o especializada, urgencias generales o especializadas y hospitalización psiquiátrica.​

Aspecto 1: Tamización y detección temprana del episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente del adulto​

1. Detección de factores de riesgo

Recomendación:

1.1 Cuando evalúe a cualquier paciente mayor de 18 años en consulta clínica debe considerar que quienes tienen mayor riesgo de presentar un episodio depresivo son:​ 

  • A. Personas con historia previa de episodio depresivo.​
  • B. Historia familiar de depresión​
  • C. Personas con problemas psicosociales: desempleo, separación conyugal, eventos vitales estresantes.​
  • D. Abuso y dependencia de sustancias, incluidos alcohol y cigarrillo​
  • E. Personas que consultan a menudo al sistema de salud.​
  • F. Personas con enfermedades médicas crónicas; especialmente, cuando hay compromiso de la funcionalidad (enfermedad cardiovascular, diabetes, las que involucran dolor crónico y trastornos neurológicos).​
  • G. Otros trastornos psiquiátricos (trastornos de ansiedad, trastornos depersonalidad).​
  • H.Épocas de cambios hormonales (embarazo y menopausia).​
  • I. Historia de intentos de suicidio.​
  • J. Sedentarismo.​
Recomendación fuerte a favor de la evaluación de factores de riesgo para depresión.​

2. Tamización

Recomendaciones:

2.1 Cuando evalúe cualquier paciente mayor de 18 años en consulta clínica y encuentre uno o más factores de riesgo debe proceder a realizar las siguientes preguntas específicas:

  • A. ¿Durante los últimos 30 días se ha sentido a menudo desanimado, deprimido o con pocas esperanzas?
  • B. ¿Durante los últimos 30 días ha sentido a menudo poco interés o placer al hacer cosas que habitualmente disfrutaba?​​ ​
Si la respuesta del paciente mayor de 18 años a alguna de las dos preguntas de tamización fue afirmativa el médico debe confirmar el diagnóstico de un episodio depresivo único o recurrente
 
Recomendación fuerte a favor de la tamización en población de riesgo para depresión.​
 
Para la confirmación del diagnóstico de depresión use los criterios de la clasificación internacional de enfermedades 10 edición (CIE-10) (Anexo 1).​ Punto de buena práctica clínica.​

En pacientes con dificultades de comunicación por ejemplo: deficiencias sensoriales o problemas de aprendizaje, haga las preguntas al familiar o cuidador.​ Punto de buena práctica clínica.​
 
3. Confirmación diagnóstica y diagnóstico diferencial​

Recomendaciones:
 
3.1 El médico debe confirmar el diagnóstico de depresión usando los criterios de la CIE-10 (anexo 1), en caso de que el paciente mayor de 18 años presente uno o más de los síntomas listados en la tabla 1.​ Recomendación fuerte a favor de la evaluación.​
 

Tabla 1.
Síntomas sugestivos de diagnóstico diferencial​

​Síntomas físicos inexplicables
Dolor crónico
Fatigabilidad​
Insomnio
Ansiedad
Uso de sustancias​​
 
 
3.2 En el proceso diagnóstico de la depresión en el adulto, el clínico debe considerar la realización del diagnóstico diferencial de enfermedades como las enumeradas en la tabla 2.​ Recomendación fuerte  a favor de la evaluación de diagnóstico diferencial.
 

 
Tabla 2. Escenarios clínicos que pueden simular depresión​
​Demencias​
Hipotiroidismo-hipertiroidismo​
Cáncer de páncreas​
Enfermedad de Addison​
Tumores cerebrales​
Avitaminosis​
Desnutrición​​
Fibromialgia​​
Síndrome de fatiga crónica​
Trastorno afectivo bipolar​
Abuso de sustancias​
Trastornos de adaptación o de ajuste​
 
 
Ante los síntomas físicos inexplicables, dolor crónico y fatigabilidad el médico debehaber descartado previamente otras condiciones médicas que los puedan producir.​Punto de buena práctica clínica.​
 
El médico debe tener en cuenta que la presencia de las enfermedades otrastornos que cursan con síntomas depresivos no excluyen la posibilidad deque exista un episodio depresivo concurrente.​ Punto de buena práctica clínica.​

 
Si el paciente tiene un episodio depresivo o un trastorno depresivo recurrente el médico debe clasificar la severidad de la depresión de acuerdo con los criterios de severidad de la CIE-10 en leve, moderada o grave (anexo 1).​ Punto de buena práctica clínica.​


Aspecto 2: Detección de factores que incrementan el riesgo de suicidio en adultoscon episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente​

4. Evaluación de riesgo de suicidio​

Recomendaciones:

4.1 El profesional de la salud debe evaluar el riesgosuicida a todo paciente adulto con diagnósticode episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente. En caso de encontrar que hizo un intento de suicidio o existe un riesgo de suicidio debe referir alpaciente para atención psiquiátrica inmediata (ver recomendación 5.4).​ Recomendación fuerte a favor de la intervención.​
 
4.2 En la evaluación del riesgo suicida el profesionalde la salud debe preguntar acerca de ideas, planes,gestos e intentos de suicidio, o de comportamientos de autoagresión, empleando las siguientes seis preguntas:​
 
Actualmente usted:
  • Siente que vale la pena vivir?​​
  • ¿Desea estar muerto?​
  • ¿Ha pensado en acabar con su vida?​
  • Si es así, ¿ha pensado cómo lo haría? ¿Qué método utilizaría?​
  • ¿Tiene usted acceso a una forma de llevar a cabo su plan?*​
  • ¿Qué le impide hacerse daño?​
*Explore si el paciente tiene a su alcance medios para concretar un acto suicida como: posesión de armas, disponibilidad de medicamentos o sustancias de alta toxicidad​
Recomendación fuerte a favor de la evaluación.​
 
4.3 En todo paciente adulto con diagnóstico de episodio depresivo o trastorno depresivo recurrenteexplore los siguientes factores que aumentan elriesgo de suicidio (tabla 3), independientementede las respuestas a las preguntas planteadas en la recomendación 4.2.​ Recomendación fuerte a favor de la evaluación.​
Tabla 3. Factores de riesgo de suicidio​
 
​Historia médica previa​ ​Síntomas​
​Historia de intentos previos.
Un intento previo de alta letalidad ocon métodos violentos
(ahorcamiento,precipitación desde alturas, uso de armasde fuego, incineración).
Abuso o dependencia de sustancias.
Trastorno de personalidad.
Enfermedad física comórbida.
Historia familiar de suicidio.
Comorbilidad con trastornos de ansiedad.
Antecedentes de hospitalizaciónpsiquiátrica.​
​Anhedonia (falta de placer).
Ansiedad severa.
Ataques de pánico.
Desesperanza.
Insomnio.
Pobre concentración.
Psicosis.​
​Factores sociales-vitales​
Estado civil (soltero, viudo, divorciado o separado).
Pérdida de algún ser querido.
Pobre red de apoyo.
Vivir solo.​​ ​
4.4 No se recomienda el uso de escalas que valoran el riesgo de suicidio.​ Recomendación fuerte en contra de la evaluación con escalas de riesgo de suicidio.
 
Debe explicar al familiar o cuidador el riesgo existente.​Punto de buena práctica clínica.
 
                                                                    
Aspecto 3: Aspectos generales del tratamiento   
                                                                                                  
5. Manejo del paciente con depresión en atención primaria e indicaciones para remisión a psiquiatra.

Recomendaciones:
 
5.1 Los pacientes adultos con diagnóstico de episodiodepresivo o trastorno depresivo recurrente pueden ser manejados en atención primaria cuando presenten un primer episodio leve. Recomendación fuerte afavor de la intervención.​
 
5.2 El manejo del adulto con depresión leve debe comprender las estrategias enumeradasen la tabla 4.​
 
                                                                                 Tabla 4. Estrategias de manejo de depresión leve en atención primaria​
                                                             
​Recomendación ​Fuerza de la recomendación
​5.2.1 Psicoeducación (recomendación 13).​ ​Recomendación fuerte afavor de la Psicoeducación.​
​5.2.2 Explorar y hablar con el paciente los eventosvitales estresantes recientes (ejemplos en latabla 5).​ Recomendación fuerte afavor de la intervención.​
​5.2.3 Programar citas de seguimiento hasta cada15 días por 3 meses consecutivos.​ ​Recomendación débil afavor de la frecuencia yduración del seguimiento.​
​5.2.4 Hacer contacto telefónico en caso de inasistenciaa los controles propuestos​. ​Recomendación débil a favor del contacto telefónico.​
​5.2.5 Recomendar ejercicio (recomendación 15)entre 30 y 45 minutos 3 veces por semana, durante10 a 14 semanas​. ​Recomendación fuerte a favor del ejercicio.​
​5.2.6 Recomendar mantener una rutina cotidiana y hábitos de vida saludable.​ ​Recomendación fuerte a favor de la intervención.​
​5.2.7 Promover higiene del sueño.​ ​Recomendación fuerte a favor de la intervención.​
​5.2.8 Los antidepresivos no deben usarse de manera rutinaria para tratar síntomas depresivos leves, debido a que el riesgo-beneficio no lo amerita (recomendación 10.2).​ ​Recomendación fuerte en contra de la intervencióncon antidepresivos derutina en depresión leve.​
​5.2.9 No se recomienda prescribir benzodiacepinas de rutina por el riesgo de abuso y dependencia (recomendación 16).​ ​Recomendación fuerte en contra del uso debenzodiacepinas.​
​5.2.10 No se recomienda prescribir inductores del sueño de rutina por el riesgo de abuso y dependencia (recomendación 16).​ ​Recomendación fuerte en contra del uso deinductores del sueño​
   
                                                                                      Tabla 5. Ejemplos de eventos vitales estresantes​   
 
​Se considera que algunos ejemplos de eventos vitales estresantes pueden ser los siguientes:​
  • ​Muerte de un familiar o un amigo.
  • Divorcio o separación.
  • Problemas legales.
  • Cambios laborales (cambio de tipo de trabajo, de horarios de trabajo.
  • de responsabilidades en el trabajo, ascensos, jubilación-pensión, etc.).
  • Desempleo.
  • Dificultades económicas.
  • Malas relaciones intrafamiliares.
  • Cambio de residencia.
  • Cambio de religión.
  • Hijo que sale del hogar.​
 
 
5.3 Si durante las citas de seguimiento el paciente adulto con diagnóstico de depresión leve no ha presentadomejoría o empeoran los síntomas se lo debe referir a una consulta especializada de psiquiatría.​ Recomendación fuertea favor de la remisión a psiquiatría.​
 
5.4 Si el paciente adulto presenta un episodio depresivomoderado o grave preferiblemente, se lo debe remitir a un especialista en psiquiatría; si esto no es posible, se iniciará el tratamiento indicado (farmacológico y psicoterapéutico; ver recomendación 10) en atención primaria, con supervisión del especialista en psiquiatría. Si no hay mejoría de los síntomas con el tratamiento instaurado se debe referir el pacientea consulta especializada de psiquiatría.​ Recomendación fuerte a favor de la intervención.
 
Nota: La supervisión del especialista puede ser presencial o a distancia según la capacidad de los centros de atención en salud de cada región del país.​
 
5.5 Adultos que cursen con episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente y tengan riesgo suicida,un intento de suicidio reciente, consumo activo de sustancias o síntomas psicóticos deben ser referidos a consulta inmediata con un psiquiatra.​ Recomendación fuerte a favor de la remisión inmediata a psiquiatría.​
 
 
6. Indicaciones de hospitalización para el paciente con depresión atendidos por médico psiquiatra​
 
Recomendaciones:

6.1 Los pacientes adultos con diagnóstico de depresión deben ser manejados en hospitalización, en servicios especializados de salud mental, ante la presencia de cualquiera de las siguientes situaciones:​
  • Intento de suicidio de cualquier tipo.
  • Ideación suicida estructurada que constituya un plan.
  • Síntomas psicóticos.
  • Compromiso del estado general (inanición, deshidratación, desnutrición).
  • Conductas de riesgo o de daño autoinfligido en presencia de ideaciónsuicida.
  • Consumo concomitante de sustancias que estén poniendo en riesgo la vida del paciente.
  • Presencia de condiciones (estresores psicosociales) que a juicio del médico psiquiatra dificulten el manejo ambulatorio (por ejemplo: paciente sin red de apoyo, o víctima de violencia intrafamiliar, abuso, negligencia u otros).​​​​​
Recomendación fuerte a favor de la hospitalización.​
 
 
7. Incapacidad para el paciente con diagnóstico de depresión
 
​Recomendación:

7.1 Los pacientes adultos con depresión leve no requieren incapacidad. Los pacientes adultos con depresión moderada o grave que tengan un alto nivel de discapacidad deben ser evaluados por un médico psiquiatra, quien puede prescribir los días de incapacidad que requiera de acuerdo con su criterio. Se debe respetar el derecho a la confidencialidad.​ Recomendación débil a favor de la licencia oexcusa médica.​
 
 
8. Uso de exámenes paraclínicos​
 
Recomendación:
 
8.1 En presencia de signos y de síntomas de alguna de las entidades enumeradas para el diagnósticodiferencial (recomendación 3) solicite las pruebasde apoyo diagnóstico específicas.​ Recomendación débil a favor de laevaluación con pruebas diagnosticas.​
 
Los exámenes paraclínicos dependerán de las comorbilidades y tipos detratamiento establecidos.​ Punto de buena práctica clínica​.
No existen exámenes paraclínicos específicos para diagnosticar depresión.​Punto de buena práctica clínica​.
 
 
9. Estrategias de adherencia al tratamiento para pacientes con diagnóstico de depresión​
 
Recomendación:
 
9.1 Se recomienda promover la adherencia a los tratamientos de la depresión en el adulto a través depsicoeducación u otros mecanismos que mejoren el contacto con el paciente, tales como:​
  • Establecer una adecuada relación del profesional de la salud-paciente.
  • Garantizar el acompañamiento de este durante el tratamiento, con estrategias comunicacionales (llamada, mensaje etc.).
  • Fomentar el establecimiento de hábitos.​​
La psicoeducación es la actividad educativa que se provee sobre la enfermedad, susconsecuencias y los manejos en diversos ámbitos (personal, familiar o social) de las personas que sufren problemas mentales. A través de dichas estrategias se buscaque la persona y su familia entiendan la enfermedad, y, de esta forma, sean capaces de manejarla mejor.
 
Recomendación fuerte afavor de la intervención​.​
 

Aspecto 4A: Tratamientos de la depresión, manejo de fase aguda​
 
10. Indicación de tratamiento farmacológico y psicoterapéutico​.

Recomendaciones:

10.1 Los antidepresivos están indicados para eltratamiento de adultos con episodios depresivos(únicos o recurrentes) moderados y graves.​  Recomendación fuerte a favor de la indicaciónde tratamiento con antidepresivos.​
 
10.2 Los antidepresivos no deben usarse de manerarutinaria para tratar síntomas depresivos leves,pues el riesgo-beneficio no lo amerita.​ Recomendación fuerte en contra de la intervención con antidepresivos de rutina en depresión leve.​
 
10.2.1 Excepto si:​
  • El paciente tiene antecedente de depresión moderada o grave​
  • Pacientes con síntomas que persisten a pesarde otras intervenciones​
Recomendación fuerte a favor de la indicaciónde tratamiento con antidepresivos.​
 
10.3 La psicoterapia está indicada para el tratamientode adultos con episodios depresivos (únicos orecurrentes) moderados y graves. Nota: Los diferentes tipos de psicoterapia se describenen el anexo 3.​ Recomendación fuerte afavor de la indicación de tratamiento.​
 
10.4 Las intervenciones psicoterapéuticas estánindicadas, además, cuando:

  • ​Existe contraindicación de manejo farmacológico (embarazo, lactancia,enfermedad médica compleja con polifarmacia, presencia de interaccionescon otros medicamentos).​
  • Hay antecedente de buena respuesta a la psicoterapia en episodiosprevios (o antecedente de mala respuesta a la monoterapia con antidepresivos).​
  • Existen alteraciones en el contexto psicosocial o crisis como desencadenante (duelo, divorcio reciente, disfunción familiar o de pareja, pérdida laboral, etc.).​
  • Hay síntomas cognitivos predominantes en el cuadro (predominan lasideas de corte depresivo y los pensamientos negativos).​
Recomendación fuertea favor de la indicaciónde tratamiento con psicoterapia.​
 
10.5 La elección de un tratamiento debe estar influenciada por:​
  • La duración del episodio y las características y la evolución de los síntomas.​
  • Las características de episodios previos y su respuesta a tratamientos.​
  • La probabilidad de adherencia al tratamiento​.
  • Los efectos adversos potenciales.​
  • La preferencia y las experiencias previas del paciente​
Al momento de prescribir antidepresivos es necesario explorar laspreocupaciones de los pacientes en cuanto a tomar medicamentos, y debe proporcionarse una información detallada acerca de:– La razón que apoya la conducta.– El tiempo que toma alcanzar el efecto antidepresivo completo.– La necesidad de tomar el medicamento como es prescrito, y de continuar eltratamiento después de la remisión.– Los potenciales efectos adversos.– Las posibles interacciones con otros medicamentos.– El riesgo y la naturaleza de los síntomas de discontinuación (sobre todo, en elcaso de fármacos con vidas medias cortas, como paroxetina y venlafaxina), y cómo estos síntomas pueden minimizarse.– La percepción del paciente en cuanto a la eficacia y la tolerabilidad de losmedicamentos, si los ha tomado previamente. Punto  de buena práctica clínica​.
 
​ Todas las intervenciones psicoterapéuticas para depresión deben ser realizadas por terapeutas competentes; deben basarse en un manual de tratamiento que guía la estructura y la duración de la intervención y se deben usar medidas dedesenlace de manera rutinaria para asegurar la revisión periódica de la eficaciadel tratamiento. Punto  de buena práctica clínica​


11. Tratamiento farmacológico fase aguda​.

Recomendaciones:

11.1 Al prescribir un antidepresivo para el tratamiento de la depresión en adultos el médico debe escoger el tipo de fármaco según el perfil de efectos adversos y el potencial de interacciones medicamentosas (especialmente, en ancianos), considerando las preferencias del paciente.​Recomendación fuerte a favor de la estrategia de selección del antidepresivo.​

11.1.1 En el momento de prescribir los antidepresivosel médico debe considerar los efectos adversos de cada uno. (En el anexo 2 se presenta un listado de efectos para cada medicamento).​ Recomendación fuerte a favor de la consideración de los efectos adversos previo a la prescripción del antidepresivo.​

11.2 La primera línea de tratamiento farmacológicopara los adultos* con diagnóstico de depresión puedeser con: fluoxetina o sertralina (ISRS), amitriptilina*(ATC) o mirtazapina (NaSSA), siempre y cuando sean consideradas las características del cuadro clínico del paciente y sus preferencias. Recomendación fuerte a favor de la intervención.​

*Salvo la excepción a la recomendación descrita en 11.2.1.

11.2.1 Para adultos mayores (ancianos) o pacientes con contraindicaciones para el uso de ATC la primeralínea de tratamiento son fluoxetina, sertralina omirtazapina, siempre y cuando sean consideradaslas características del cuadro clínico del paciente y sus preferencias. Recomendación fuerte a favor de la intervención.

​ ​11.2.2 En caso de necesitar un cambio de antidepresivo utilice como segunda línea de tratamiento las alternativas de la primera línea que no prescribió entre Fluoxetina o Sertralina (ISRS), Amitriptilina*(ATC) o Mirtazapina (NaSSA). Recomendación fuerte a favor de la intervención.​

11.2.3 La tercera línea de tratamiento incluye: imipramina,clomipramina, paroxetina, escitalopram,citalopram, fluvoxamina, venlafaxina, duloxetina,desvenlafaxina, trazodone y bupropion. Recomendación fuerte a favor de la intervención.​

11.2.4 La cuarta línea de tratamiento son los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).​ Recomendación débil a favor de la intervención con IMAOs.​

11.3 Cuando se prescriban antidepresivos duales o tricíclicos se debe incrementar gradualmente ladosis, para evitar efectos colaterales intolerables​. Recomendación fuerte a favor de la titulación.​

11.4 No se recomienda el uso de Hypericum, o hierba de San Juan, por la variación en las presentaciones disponibles en el mercado. Sin embargo, los médicos deben advertir a los pacientes sobre el riesgo de interacciones medicamentosas si llegaran a utilizareste medicamento​. Recomendación débil en contra de la intervención con Hypericum.

​ 11.5 No se recomienda el uso de reboxetina, porquetiene pocos beneficios para el tratamiento delepisodio depresivo en comparación con el riesgo de efectos adversos.​ Recomendación fuerte en contra de la intervención.

11.6 No se recomienda el uso de agomelatina, debido a que en el momento no hay suficiente evidencia acerca de su efectividad​.​ Recomendación débil en contra de la intervención con agomelatina.​

11.7 Si se presentan efectos colaterales al inicio del tratamiento se recomienda:​

11.7.1 Si son leves y tolerables para el paciente registrarlos y no hacer cambios en el tratamiento​.  Recomendación fuerte a favor de la intervención.​

11.7.2 Si se trata de insomnio y ansiedad se puedeprescribir una benzodiacepina por menos de dos semanas.​ Recomendación débil  a favor de la intervención​

11.7.3 Cambiar el antidepresivo por otro si los efectos no son tolerados por el paciente​. Cambiar el antidepresivo por otro si los efectos no son tolerados por el paciente.

11.8 Al iniciar un antidepresivo el clínico debe hacer un seguimiento cuidadoso del riesgo de suicidio del paciente.​ Al iniciar un antidepresivo el clínico debe hacer un seguimiento cuidadoso del riesgo de suicidio del paciente.​


12. Tiempo de espera para valorarla eficacia del tratamiento farmacológico​

Recomendación:

12.1 Si durante la tercera semana de tratamiento elpaciente adulto con diagnóstico de depresión no hatenido algún tipo de mejoría de los síntomas depresivos, a pesar de tener una adecuada adherencia, sedebe ajustar la dosis, o cambiar de antidepresivo.​ Recomendación fuerte a favor de la intervención.

Todo paciente al que se le haya iniciado o modificado el tratamiento con antidepresivos debe evaluársele su respuesta al tratamiento farmacológico durante los controles. Esta evaluación debe incluir la exploración de efectos adversos, mejoría y riesgo de suicidio​​.Punto de buena práctica clínica​.


13. Tratamiento psicoterapéutico fase aguda​


Recomendaciones:

13.1 Para pacientes adultos con depresión leve se deben realizar intervenciones psicoterapéuticas de menor intensidad (psicoeducación) como primera opción.​ Recomendación fuerte afavor de la intervenciónde menor intensidad.​

13.1.1 En pacientes adultos con depresión leve con síntomas persistentes después de tres meses de seguimiento (recomendación 5.2.3) se debe iniciar una intervención psicoterapéutica de tipo TCC (terapiacognitiva conductual). Recomendación débil afavor de la intervención con TCC.​​

13.2 Para pacientes adultos con depresión moderada o grave ofrezca una combinación de antidepresivo y psicoterapia.​ Recomendación fuerte a favor de la intervención combinada.

13.2.1 La psicoterapia de primera línea es la TCC. Recomendación fuerte a favor de la intervención

13.2.2 La psicoterapia de segunda línea es TIP (terapia interpersonal) individual.Recomendación fuerte a favor de la intervención.​

13.2.3 La tercera línea incluye la terapia psicodinámica breve o terapia grupal. Recomendación débil a favor de la intervención.​

13.3 Para todas las personas que reciban TCC individualla duración debe ser entre 16-20 sesiones en3-4 meses. También considere proveer 2 sesionespor semana durante las primeras 2 o 3 semanas en personas con depresión moderada a grave, y 3-4 sesiones de seguimiento a lo largo de los 3-6 mesessiguientes para todas las personas con depresión. Recomendación fuerte a favor de la frecuenciay duración de la intervención con TCC.​

13.4 Para las personas que reciban TIP la duracióndel tratamiento debe ser entre 16-20 sesiones en3-4 meses. Para aquellas con depresión moderada a grave considere proveer 2 sesiones por semana durante las primeras 2-3 semanas, y 3-4 sesiones de seguimiento a lo largo de los 3-6 meses siguientes para todas las personas con depresión. Recomendación fuerte a favor de la frecuencia y duración de la intervención con TIP.​

13.5 La terapia cognitivo-conductual grupal (TCCG)debe consistir de 10-12 sesiones de 8-10 participantes por 12-16 semanas, incluido el seguimiento.13.6 La psicoterapia psicodinámica de plazo corto se considera para todas las personas con depresión leve a moderada, con una duración entre 16-20 sesiones en 4-6 meses. Recomendación débil a favor de la frecuencia y duración de la intervención con TCCG.​

13.6 La psicoterapia psicodinámica de plazo cortose considera para todas las personas con depresión leve a moderada, con una duración entre 16-20 sesiones en 4-6 meses.​ Recomendación débil a favor de lafrecuencia y duraciónde la intervención con psicoterapia psicodinámica breve.​ Recomendación débil a favor de la frecuencia y duración de la intervención con psicoterapia psicodinámica breve.​

En los pacientes con depresión grave se debe iniciar primero el manejo antidepresivo y cuando se observe respuesta iniciar la psicoterapia. Punto de buena práctica clínica​.

La duración de cada sesión de psicoterapia varía entre 30 y 45 minutos según la técnica empleada. Punto de buena práctica clínica​.

En pacientes con problemas de pareja o familia que perpetúen los síntomas depresivos se sugiere psicoterapia de pareja o familia. Punto de buena práctica clínica​.

Todas las intervenciones terapéuticas para pacientes con depresión deben ser provistas por profesionales competentes o entrenados (psiquiatras, médicos,psicólogos clínicos, enfermeras entrenadas en salud mental) en el modelo terapéutico usado (basado en un manual). Los terapeutas deben recibir supervisión regularmente y evaluar los resultados de la intervención de manera periódica.​ Punto de buena práctica clínica​.


14. Tratamiento con terapias alternativas

​Recomendación:

14.1 No se recomiendan el uso de la acupuntura ni la homeopatía para el manejo de la depresión​. Recomendación débil en contra de la intervención​.


15. Tratamiento con ejercicio​


Recomendaciones:

15.1 Se recomienda realizar actividad física rutinaria sola para el tratamiento de pacientes adultos con episodios depresivos leves o como terapia adjunta asi el episodio es moderado o grave.​ Recomendación fuerte a favor de la intervención.​

15.2 Se recomienda que los programas de actividad física rutinaria en adultos con diagnóstico de depresión incluyan al menos 3-5 sesiones semanales de 30-45 minutos de duración cada una. Idealmente, esta debe realizarse todos los días, según las preferencias y las características del paciente.​ Recomendación fuerte a favor de la intervención​.


16. Tratamiento del insomnio y de la ansiedadasociados a la depresión

​Recomendaciones:

16.1 No se recomienda el uso de rutina de benzodiacepinas para el manejo de la ansiedad en pacientes adultos con diagnóstico de depresión.Recomendación fuerte en contra de la intervención.
16.1.1 Excepciones: cuando no haya mejoría de la ansiedad con los antidepresivos, o si la ansiedad del paciente es clínicamente significativa durante la fase aguda. Recomendación débil a favor de la intervención​.
 
16.1.2 En caso de que se las use, las benzodiacepinas deben ser administradas junto con el antidepresivo. Recomendación fuerte a favor de la intervención.​
 
16.1.3 Una vez prescritas las benzodiacepinas el tiempo máximo de empleo es de 4 semanas. Recomendación fuertea favor del tiempo máximo de intervención con benzodiacepinas.
 
16.2 En caso de insomnio en adultos con diagnóstico de depresión se recomienda la utilización de medidas de higiene del sueño y de un antidepresivo inductor del sueño. Recomendación fuerte a favor de la intervención.​
 
16.2.1 Se recomienda el uso de hipnóticos no benzodiacepínicos para el manejo agudo (máximo, cuatrosemanas) del insomnio en pacientes que no respondieron al manejo con antidepresivos e higiene del sueño en el momento en que se realice el seguimiento del paciente.16.3 No se recomienda la musicoterapia como coadyuvante en el manejo de la depresión y de la ansiedad en el corto plazo. ​Recomendación débil afavor de la intervención.
 
16.3 No se recomienda la musicoterapia como coadyuvante en el manejo de la depresión y de la ansiedad en el corto plazo. Recomendación débil encontra de la intervención.​​
 
 
17. Evaluación y mediciónde respuesta y de remisión​

Recomendaciones:
 
17.1 En Colombia no se recomienda la utilización de escalas para evaluar a los pacientes adultos con diagnóstico de depresión durante el seguimiento de su tratamiento (debido a que no existen escalas validadas para seguimiento).​ Recomendación fuerte en contra de la evaluación de los pacientes con depresión para el seguimiento clínico con escalas.
 
El seguimiento de los pacientes en tratamiento debe ser clínico: evaluando los síntomas y el compromiso funcional del paciente a partir de los criterios empleados para realizar el diagnóstico​. Punto de buena práctica clínica.
 

18. Periodicidad del seguimiento en la fase aguda​

Recomendaciones:

18.1 Para adultos con un episodio depresivo leve en atención primaria considere, según criterio clínico, hacer un seguimiento cada 15 días por 3 meses, siguiendo las intervenciones sugeridas en recomendación 5.2​. Recomendación débil a favor de la frecuencia del seguimiento.
 
18.2 Para adultos que inician tratamiento con antidepresivo para el manejo de la depresión debe realizarse la primera visita de control, entre la segunda y tercera semana de iniciado el tratamiento y posteriormente, a intervalos de dos a tres semanas durante los primeros tres meses.​ Recomendación fuertea favor de la frecuencia del seguimiento clínico.​
 
18.2.1 Si la respuesta es buena se puede seguir al paciente cada mes durante los seis meses siguientes (fase de continuación). Recomendación débil a favor de la frecuencia de seguimiento durante la fase continuación.​
 
Nota: La definición de fase de continuación se encuentraen el anexo 4.​
 
18.2.2 Si hay recuperación funcional*, en la que el paciente está asintomático se puede seguir a intervalos más largos durante la fase de mantenimiento, de acuerdo con la duración del tratamiento. (Ver fases del tratamiento en el anexo 4).​ Recomendación fuerte a favor de la frecuencia del seguimiento clínico en la fase mantenimiento.​
 
*El término "recuperación funcional" se refiere al fin de un episodio depresivo por una remisión superior a6 meses consecutivos periodo en el cual el paciente vuelve a su estado habitual normal.​
 
 
19. Evaluación de predictores de respuesta o falla de las intervenciones terapéuticas en el manejo agudo​
 
Recomendaciones:
 
19.1 El clínico debe evaluar en todos los pacientes adultos en quienes inició manejo farmacológico o psicoterapéutico para la depresión la presencia de factores que predicen mala respuesta para ajustar el seguimiento y modificar la terapia de acuerdo a la evolución (ver recomendación 12). En la tabla 6 se presentan los factores predictores de respuesta.​ Recomendación débil afavor de la evaluación de predictores.​
 
19.2 El clínico debe verificar la presencia de factores asociados a buena respuesta para el tratamiento de la depresión e informarlos al paciente. (Tabla 6)​. Recomendación débil a favor de la evaluación de predictores.​
 
Tabla 6. Factores predictores de la respuesta al tratamiento de la depresión
​Factores predictores de mala respuesta​ ​Factores predictores de buenarespuesta​
​Trastornos de personalidad(asociados a pobre respuesta aTCC).
Antecedente de intento de suicidio
Comorbilidad Respuesta temprana (menor que 2 semanas).
Alta satisfacción con ansiedad
Dolor físico
 IMC elevado
Desempleo
Depresión crónica​
​Respuesta temprana (menor de 2semanas)
Alta satisfacción con la vida
Estado civil casado​
 

Aspecto 4B: Manejo de continuación y mantenimiento del episodio depresivo y el trastorno depresivo recurrente

20. Evaluación de predictores de respuesta o de falla de las intervenciones terapéuticas en el manejo de continuación-mantenimiento


Recomendación:

20.1 El clínico debe evaluar en todos los adultos que reciben tratamiento para la depresión la presenciade factores que predicen recurrencia. Ver tabla 7.​ Recomendación fuerte a favor de la evaluaciónde predictores de recurrencia.​ Recomendación fuerte a favor de la evaluación de predictores de recurrencia.


Tabla 7. Factores predictores de recurrencia de la depresión

​Factores predictores de recurrencia​
​Antecedente de tres o más episodios depresivos previos
Antecedente de síntomas residuales
Tiene problemas de salud comórbidos
El episodio fue grave con o sin psicosis
Tiene otra comorbilidad psiquiátrica
Tiene vulnerabilidad a la recaída por estresores psicosociales
Presencia de ansiedad
Insomnio persistente​
 ​
 
21. Estrategias farmacológicas para prevención de recaídas/ recurrencias​

Recomendaciones:

21.1 En pacientes adultos con diagnóstico de depresión que logran la remisión con antidepresivos este debe mantenerse con la misma dosis de 6-12 meses después de lograr la remisión.​ Recomendación fuerte a favor de la intervención.​ Recomendación fuerte a favor de la intervención.​

21.2 Considere el uso continuo de antidepresivos hasta 2 años si el paciente adulto con diagnósticod e depresión presenta uno o más de los siguientes antecedentes:

  • Tiene tres o más episodios depresivos previos.
  • Tiene síntomas residuales.
  • Tiene problemas de salud comórbidos.
  • El episodio fue grave, con o sin psicosis.
  • Tiene otra comorbilidad psiquiátrica.
  • Tiene vulnerabilidad a la recaída por estresores psicosociales.​

21.3 En pacientes adultos con diagnóstico de depresión el uso de antidepresivos por más de 2 años debe ser personalizado, de acuerdo con el criterio del médico psiquiatra y las preferencias del paciente,evaluando beneficios-riesgos.​​ Recomendación débil a favor de la intervención.​

21.4 En adultos con tratamiento farmacológicopara depresión, cuando se suspenda cualquier antidepresivo hágalo gradualmente, en el lapso de un mes, para evitar los síntomas de discontinuación; especialmente, la paroxetina y la venlafaxina. También informe al paciente sobre los posibles síntomas de discontinuación, que incluyen: cambios en el ánimo, inquietud, insomnio, sudoración, náuseas y parestesias.​ Recomendación fuerte a favor de la intervención.​
 
21.4.1 Todo paciente adulto con diagnóstico de depresión en tratamiento con antidepresivos a quien se le retire el medicamento debe ser evaluado al primer y al tercer mes para monitorizar la reaparición de síntomas. Recomendación débil a favor de la intervención.​
 
 
22. Estrategias no farmacológicas para la prevención de recaídas/recurrencias.
 
Recomendaciones:
22.1 En pacientes adultos con diagnóstico de depresiónque no han recibido TCC durante la fase agudase recomienda ofrecerla en la fase de continuación (Anexo 4), para prevenir recaídas.​​Recomendación fuerte a favor de la intervencióncon TCC.​
 
22.2 En adultos con diagnóstico de depresión, la TCCse puede ofrecer de forma concomitante con medicamentos, o de forma secuencial después de retirarel antidepresivo, para prevenir recaídas. Recomendación fuerte a favor de la intervención con TCC.​
 
22.3 Para pacientes adultos con diagnóstico de depresióncon síntomas residuales, con 3 o más episodiosprevios, o alto riesgo de recurrencia/recaída,la TCC basada en conciencia plena (mindfulness) se recomienda como una opción de tratamiento adicional a la farmacoterapia. Recomendación débil a favor de la intervención​
 
22.4 La terapia cognitivo-conductual basada enconciencia plena debe realizarse en grupos de 8-15pacientes, y consiste en sesiones semanales de 2horas por 8 semanas y 4 sesiones de seguimiento durante los 12 meses que siguen a la finalizacióndel tratamiento. Recomendación fuerte a favor de la frecuencia y duración de la intervención con TCBCP​

Sección II: Recomendaciones para el manejo de pacie ntes con depresión refractaria y depresión con psicosis

Nota: Las recomendaciones de esta sección están dirigidas al médico psiquiatra o equipos de salud mental especializados para el manejo de casos de depresión refractaria o depresión con psicosis.

Aspecto 5: Tratamiento de la depresión resistente y la depresión con psicosis​​

23. Tratamiento de la depresión refractaria (o resistente)​

Recomendaciones:
 
Se considera depresión refractaria (o resistente) a aquellos episodios que no presentan respuesta a dos o más cursos de tratamiento farmacológico con antidepresivos.

23.1 Los pacientes adultos con depresión refractaria deben ser atendidos por un especialista en psiquiatría (ver recomendación 5). Recomendación fuerte a favor de la intervención.

​​​23.2 En pacientes adultos con diagnóstico de depresión refractaria considere:

  • Cambiar por un inhibidor selectivo de recaptación de serotonina.​​
  • Si ya recibía un medicamento de esta familia (ISRS) cambie el medicamentopor otro antidepresivo de nueva generación que sea de los mejor tolerados.
  • Si el paciente no presenta respuesta a los cambios sugeridos anteriormente,considere el cambio a un antidepresivo de una clase farmacológicadiferente, que puede no ser tan bien tolerado; por ejemplo, unATC, la venlafaxina o un IMAO.
Recomendación débil a favor de la intervención.

23.2.1 Todo cambio debe guiarse por los efectos secundarios y las posibles interacciones durante elperíodo de cambio. Tenga especial cuidado cuando se cambia:​
  • De fluoxetina a otro antidepresivo, ya que la fluoxetina tiene una vida media larga (aproximadamente, 1 semana).​
  • De fluoxetina o paroxetina a un antidepresivo tricíclico, pues ambos inhibidores de la recaptación de serotonina inhiben el metabolismo de los tricíclicos, y, por lo tanto, se debe prescribir una dosis inicial más baja del antidepresivo tricíclico; sobre todo, si va cambiar de fluoxetina, por su larga vida media.​
  • A un nuevo antidepresivo serotoninérgico o IMAO, debido al riesgo de síndrome serotoninérgico​
  • De un IMAO irreversible: es necesario un período de lavado de 2 semanas,y los otros antidepresivos no deben ser prescritos durante el mismo periodo.​​
Recomendación fuertea favor de guiarse por efectos adversos e interacciones para el cambio de antidepresivos.

​ ​23.3 En pacientes adultos con diagnóstico de depresión refractaria la combinación o potenciación del antidepresivo puede realizarse con:
  • Un antipsicótico como risperidona, aripiprazol, olanzapina o quetiapina.​
  • Litio​.
  • Algún otro antidepresivo.​
Recomendación débil a favor de la intervención.​

23.3.1 Considere el uso de hormona tiroidea como estrategia de potenciación en pacientes adultos con diagnóstico de depresión refractaria si hay hipotiroidismo subclínico.
Recomendación débil a favor de la intervención​​​.
 
23.4 No se recomienda usar de forma rutinaria en pacientes con diagnóstico de depresión las siguientes estrategias farmacológicas​.
  • Potenciación de un antidepresivo con una benzodiacepina.
  • Potenciación de un antidepresivo con buspirona, carbamazepina, lamotrigina o valproato.​​​
  • Potenciación de un antidepresivo con clonidina.​
Recomendación débil en contra de la intervención.​

23.5 Considere la posibilidad de terapia electroconvulsiva con anestesia y relajación para el tratamiento agudo de la depresión grave cuando está en peligro la vida y se requiere una respuesta rápida, o cuando otros tratamientos han fracasado.​ Recomendación fuerte a favor de la intervención.​

23.5.1 Se puede considerar la terapia electroconvulsiva con anestesia y relajación para los adultos con depresión moderada si la depresión no ha respondido a los múltiples tratamientos farmacológicos ni al tratamiento psicoterapéutico. Recomendación débil a favor de la intervención.​

23.6 No se recomienda el uso de rutina de la estimulación magnética transcraneana y estimulación del nervio vago en pacientes adultos con depresión refractaria.​Recomendación  fuerte en contra de la intervención.​

Considere la combinación de medicamentos para potenciación del antidepresivo si
  • El paciente está informado y dispuesto a tolerar la suma de efectos adversos
  • Se han documentado las razones que fundamentan la combinación
  • Cuando se utilizan combinaciones de medicamentos (que sólo debe ser iniciado normalmente por un psiquiatra):
    • Debe seleccionar los medicamentos que se sabe son seguros cuando se usan juntos
    • Debe tener en cuenta el aumento de efectos secundarios que esto normalmente causa​
Punto de buena práctica clínica​

Documentar las razones de la combinación elegida
  • Vigilar la aparición de efectos adversos.
  • Realice los exámenes clínicos y de laboratorio indicados para el seguimiento del tratamiento de acuerdo con el medicamento prescrito
Punto de buena práctica clínica​


24. Tratamiento de la depresión psicótica​:​

Recomendaciones:

24.1. En pacientes adultos con diagnóstico de depresióncon síntomas psicóticos se recomienda la combinación de antipsicótico y antidepresivo considerando perfil de efectos secundarios. Recomendación fuerte a favor de la intervencióncon combinación de antipsicótico y antidepresivo.

24.2 En pacientes adultos que no tengan contraindicación para el uso de antidepresivos tricíclicos, serecomienda de preferencia usarlos en el manejo de pacientes con depresión psicótica. Recomendación débil a favor de la intervención con antidepresivos tricíclicos.​

24.3 En pacientes adultos con diagnóstico de depresión no se recomienda el manejo con antipsicótico como monoterapia. Recomendación fuerte en contra de la intervención con antipsicóticos como monoterapia para depresión. Recomendación fuerte en contra de la intervención con antipsicóticos como monoterapia para depresión.​​

24.4 En pacientes adultos con diagnóstico de depresión con síntomas psicóticos se recomienda usar la terapia electroconvulsiva con anestesia y relajación como tratamiento de primera línea en pacientes que tengan contraindicación para el uso de medicación, o de segunda línea en quienes no hayan respondido al manejo farmacológico. Recomendación fuerte a favor de la intervención con terapia electroconvulsiva.​

24.5 Los pacientes adultos con depresión psicótica deben ser atendidos por un especialista en psiquiatría (ver recomendación 5). Recomendación fuerte a favor de la intervención.​

​​25. Tratamiento con terapia ocupacional.

Recomendaciones:

25.1 En todo paciente hospitalizado por depresión grave se recomienda intervención de terapia ocupacional (En pacientes psicóticos se iniciará una vez los síntomas no interfieran con el desarrollo de las actividades). Recomendación fuerte a favor de la intervención.​

25.2 Se recomienda terapia ocupacional en adultoscon depresión resistente al tratamiento o con deterioro funcional significativo, según criterio clínico.Recomendación débil a favor de la intervención.​


26. Tratamiento en el hospital día

Recomendación:
26.1 No se recomienda la hospitalización diurna para el manejo de adultos con diagnóstico depresión.

Hipertensión Arterial

intro

Guía de práctica clínica​ de hipertensión arterial primaria (HTA)

¿Cuáles son los factores que incrementan el riesgode HTA?​

1Nota: Incluye: edad, consumo de sodio, obesidad, niveles de actividad física, herencia, tabaco y raza.​

1.1.1 Edad:  Se presenta un mayor riesgo de tener HTA a medida que se aumenta la edad. Este riesgo se incrementa a partir de los 35 años.

1.1.2 Consumo de Sodio: No se encuentra un efecto en el riesgo de HTA según consumo de Sodio (información complementaria a este aspecto se analiza en la pregunta No. 3 del módulo de prevención).

1.1.3 Obesidad: El riesgo de HTA aumenta acorde con el incremento del perímetro de la cintura, del índice de masa corporal o del peso, con asociación "dosis-respuesta".

1.1.4 Actividad física: Es probable que la ausencia de actividad física (sedentarismo) incremente el riesgo de HTA.

1.1.5 Herencia: Existe mayor riesgo de tener HTA si se tienen antecedentes familiares. Se encuentramayor riesgo cuando ambos padres tienen HTA.

1.1.6 Tabaco: Es probable que la exposición al tabaco incremente el riesgo de tener HTA. Se encuentraun incremento del riesgo de HTA en personas con tabaquismo activo (almenos un cigarrillo al día en forma regular o durante el último año).

1.1.7 Raza: No se encuentra un análisis específico en raza hispana. No se encuentran asociación entre la raza y el riesgo de tener HTA.​​.​

Recomendación 1: ​La tamización e implementación de medidas preventivas deben enfatizarse en personas con condiciones que aumentan el riesgo de HTA, tales como: edad mayor de 35 años, incremento en el peso (IMC), antecedentes familiares (padres) de HTA, y probablemente la ausencia de actividad física y tabaquismo activo.

¿En personas con "pre-hipertensión" o "presiónnormal-alta"2, puede el tratamiento farmacológico,comparado con terapia no-farmacológica o notratamiento,reducir la incidencia de HTA y/o deeventos cardiovasculares? ​

2Entendida como: valores de presión arterial sistólica entre 120-139 mmHg y de diastólica entre 80-89 mmHg.​​

La terapia farmacológica en personas con prehipertensión podría prevenir la aparición de la enfermedad en dos y cuatro años. Sin embargo, en el momento la evidencia es insuficiente y de baja calidad.​

Recomendación 2: ​ Se recomienda no iniciar terapia farmacológica en personas con pre-hipertensión. Recomendación débil en contra.

¿Puede la recomendación de reducir el sodio de la dieta disminuir la incidencia de HTA, respecto a la no-recomendación?

La evidencia del efecto de la restricción de sodio sobre la tensión arterial (TA) esabundante aunque limitada y heterogénea. Existe una tendencia a la disminuciónen las cifras de TA, tanto diastólica como sistólica. Esta disminución se da especialmenteen escenarios con restricción sostenida de sodio, logrando sodio urinario menor a 80 mEq en 24 horas, por al menos seis meses. El beneficio podría ser mayoren personas de raza negra.

Recomendación 3: ​ Se sugiere disminuir la ingestade sal a menos de 4,8g al día, especialmente en personas con riesgo elevado de tener HTA. Recomendación débil a favor.​

¿Puede la recomendación de reducir peso corporal disminuir la incidencia de HTA respecto a la no-recomendación?

Existe evidencia de baja a moderada calidad, que sugiere que estrategias dirigidasa reducir peso, pueden disminuir las cifras de TA. Dicha disminución se ha observado con estrategias combinadas (dieta y ejercicio), o con sólo dieta. La poblaciónbeneficiada es aquella con sobrepeso y obesidad.
Recomendación 4: dado que la obesidad es unfactor de riesgo para HTA (ver pregunta No. 1 delmódulo de prevención), se recomienda disminuirde peso en personas con sobrepeso y obesidad. Recomendación débil a favor​.

¿Puede la recomendación de incrementar el potasio de la dieta disminuir la incidencia de HTA, respecto a la no-recomendación?

Existe evidencia de baja calidad que sugiere que incrementar el potasio de la dietano tiene efecto en las cifras de TA.

Recomendación 5:​ ​ Se recomienda no incrementar la ingesta de potasio en la dieta o en la forma de suplementos dietéticos como medida paraprevenir la HTA. Recomendación débil encontra​.

¿Puede la recomendación de incrementar la actividad física disminuir la incidencia de HTA, respecto a la no-recomendación?​

Incrementar la actividad física caminando parece disminuir las cifras de tensión arterial diastólica (TAD), sin embargo el efecto es mínimo y la evidencia de muy baja calidad. Incrementar la actividad física con ejercicio aeróbico, al menos 120 minutos a la semana, parece disminuir en forma significativa tanto la TAD como la tensión arterial sistólica, aunque la evidencia es limitada.​

Recomendación 6: Se recomienda realizar actividadfísica aeróbica, al menos 120 minutos a la semana, con el fin de prevenir HTA, especialmente en grupos de riesgo (ver recomendación 1). Recomendación débil a favor​.

¿Cuál es la incidencia de eventos cardiovascularesal comparar individuos evaluados mediante métodoauscultatorio, método automatizado con intervalosvariables o con intervalos fijos en 24 horas (MAPA)?​

La predicción de eventos cardiovasculares mayores es superior cuando se midela TA con equipos de medición automatizados de uso casero, comparado con la medición clínica convencional.​

¿Cuál es el rendimiento diagnóstico3 para HTA, al usar método auscultatorio o automatizado conintervalos variables, comparado con MAPA?

3 Rendimiento diagnóstico: sensibilidad, especificidad, valores predictivos.​
La sensibilidad y especificidad de la medición clínica al compararse con MAPA fuede 74,6% para ambos atributos. Por su parte, la sensibilidad y la especificidad de lasmediciones en casa fueron de 85,6% y 62,4% respectivamente. No se encontrarondiferencias estadísticamente significativas entre los valores de PA arrojados porlos distintos métodos de medición automatizados.​

Recomendación 7: En caso de hallar valores de TA en consultorio entre 140-159/90-99 mmHg,debe preferirse confirmar el diagnóstico de HTAutilizando MAPA y automonitoreo en casa.​ Recomendación fuerte a favor.​

 

¿Cuál es la concordancia y rendimiento diagnósticode las pruebas más utilizadas en la detección de órgano blanco? ¿Cuál es la incidencia de eventos cardiovasculares, luego de estimar el riesgo cardiovascular comparado con no hacer tal estimación?​

2Diagnóstico de retinopatía hipertensiva​.

A pesar que la retinopatía representa una condición que se asocia a peor pronósticoen hipertensión arterial, el diagnóstico por fundoscopia (en especial si no sea compaña de retinografía o se hace por médico no oftalmólogo) tiene un valorlimitado en la tamización de grados iniciales, tanto por modesta reproducibilidad de los hallazgos, baja sensibilidad y no demostración de asociación con eventos cardiovasculares mayores. No obstante, dado el carácter de este tipo de lesiones (que potencialmente lleven a disminución mayor de la calidad de vida de personas con lesiones graves), puede ser importante el diagnóstico de lesiones avanzadas en grupos de mayor riesgo (por ejemplo, los grupos con mayor probabilidad pre-test de lesiones más avanzadas).​

Recomendación 8a: En cuidado primario y rutinario de pacientes con HTA estadio I/ no complicada se recomienda no hacer fundoscopia para  valoración de daño microvascular.​ Recomendación fuerte encontra​.

Recomendación 8b: En los pacientes a mayorriesgo de daño microvascular (HTA estadio II/refractaria o enfermedad renal crónica estadio II o mayor), se recomienda valoración por oftalmólogo cada 2 años.​ Recomendación débil a favor​.

Diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda (HVI).​

El electrocardiograma tiene un papel muy limitado en la tamización de HVI en pacientes con diagnóstico reciente de HTA. Aunque la ecocardiografía tendría una decuado rendimiento diagnóstico y sensibilidad al cambio, la prevalencia de HVI en pacientes con HTA no complicada en el nivel primario y secundario de atención sería relativamente baja. Por tanto el uso de la ecocardiografía puede ser útil en pacientes con mayor probabilidad (pre-test) de HVI o que se encuentren en tratamiento luego de haber sido diagnosticados.​

Recomendación 9a: En pacientes con diagnóstico inicial de HTA, se recomienda no usar electrocardiograma para el diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda (HVI).​ Recomendación fuerte en contra​.

Recomendación 9b. En pacientes con mayor riesgo de HVI (historia de HTA de por los menos 5 años, así como con HTA estadio II, HTA refractaríao con enfermedad renal crónica estadio II o superior), se recomienda practicar ecocardiografía para descartar HVI y valorar la función ventricular. Recomendación fuerte a favor.

Recomendación 9c. En pacientes en quienes se identifica HVI, se debe repetir la prueba entre 6 y 24 meses para evaluar cambios respuesta.​​ Recomendación fuerte a favor​.

Diagnóstico de nefropatía hipertensiva: La tamización de micro albuminuria con una muestra de orina aislada, incluyendo la detección en tiras reactivas de una relación proteinuria/creatinuria positiva resulta un método conveniente, con un buen rendimiento diagnóstico. Una vez corroborado el diagnóstico, la cuantificación de la excreción urinaria de proteínas (un marcador valido de avance de la nefropatía hipertensiva) permitiría no solo estratificar el pronóstico, sino también evaluar el impacto del tratamiento sobre el daño de este órgano blanco.​

​Recomendación 10a: En los primeros tres meses después del diagnóstico de HTA, debe descartarse lesión glomerular en muestra de orina casual, evaluando la relación proteinuria/creatinuria positiva, o mediante proteinuria en tiras reactivas.Recomendación fuerte a favor​.

Recomendación 10b: En pacientes con datospositivos (relación proteinuria/creatinuria positiva o proteinuria en tiras reactivas), se debe confirmar el hallazgo con medición de albuminuria en 24 horas. Recomendación fuerte a favor​.

Recomendación 10c: De confirmarse el hallazgo, se requiere hacer seguimiento anual con proteinuriaen orina de 24 horas. Recomendación fuerte a favor​.

​​​ Diagnostico de lesión macrovascular por ultrasonidovascular​

El ultrasonido de las arterias carótidas en pacientes sin síntomas de obstrucción arterial permite medir el espesor íntima-media carotídeo (EIMC), un índice cuya medición es reproducible y válida, asociándose positivamente con las cifras de presión arterial y negativamente con la reducción de estas cifras con tratamiento antihipertensivo. Sin embargo, esta medición no constituye un aporte significativo a la capacidad predictiva de eventos cardiovasculares mayores cuando se incluye la información de los factores de riesgo cardiovascular convencionales .

Recomendación 11: En pacientes con HTA sinsíntomas de obstrucción arterial, se recomienda no realizar estudios de ultrasonido vascular en el cuidado rutinario (para propósitos de estratificación del riesgo de eventos cardiovasculares o el manejo de su terapia antihipertensiva). Recomendación débil encontra.​

¿Cuál es la incidencia de eventos cardiovasculares, luego de hacer el ejercicio de estimar el riesgocardiovascular, comparado con no hacer tal estimación?

La efectividad de estimar el riesgo cardiovascular está insuficientemente evaluada y tiene alto riesgo de sesgo. No se encuentran diferencias en tensión arterial sistólica (TAS) o TAD luego de hacer estimación del riesgo cardiovascular.

¿Cuáles son los factores predictores de eventoscardiovasculares?

El riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares en un paciente hipertenso se desprende de tres factores: (a) la presencia de daño de órgano blanco, (b) la presencia de enfermedad cardiovascular establecida, sea a nivel cardiaco, vascular periféricoo en sistema nervioso central y (c) el riesgo cardiovascular calculado, con base en los factores convencionales.

4 Por ejemplo: Glucemia en ayuno alterada, tabaquismo, proteinuria y obesidad.​
​​
Existen múltiples cohortes y modelos predictores de riesgo cardiovascular. Como hallazgo consistente se han documentado los siguientes factores modificadores de riesgo: edad, TA, sexo, tabaquismo, lípidos séricos, diabetes mellitus, hipertrofia ventricular izquierda, terapia antihipertensiva, índice de masa corporal, etnia, antecedentes familiares, enfermedad renal crónica e historia familiar.

Ninguno de los modelos incluidos ha sido realizado en población latinoamericana. Los modelos derivados de la cohorte de Framingham han sido los más ampliamente validados y calibrados. Una de sus validaciones incluyó a población hispana.

Recomendación 12a: En el manejo de pacientes con HTA se recomienda hacer estratificación del riesgo de eventos cardiovasculares mayores.Recomendación débil a favor.​

Recomendación 12b: Se considera preferible utilizar la escala de Framingham para hacer estratificación del riesgo general de eventos. Recomendación débil a favor.​

¿Cuál es el cambio de TA, luego de al menos 3 mesesde la implementación de intervenciones de cambiosen el estilo de vida,5 comparado el estilo de vida no modificado?

Al comparar los cambios en la TA entre personas con cambios de estilo de vida yaquellos con hábitos de vida convencionales, se encontró una reducción significativaen la TA para intervenciones como dieta, ejercicio, terapias de relajación yreducción de sodio y alcohol. Sin embargo la calidad de la evidencia es moderada.​​.

Cambios dietarios​

Los cambios dietarios orientados a la disminución de peso se asocian a una disminución significativa de las cifras de TA sistólica y diastólica comparados con no realizar ningún cambio.​

Recomendación 13: Se recomienda implementarregímenes dietarios dirigidos a la disminución depeso en todos los pacientes con HTA con índice demasa corporal mayor a 25 kg/m2.​ Recomendación débil a favor.

Reducción de la ingesta de sodio​.

La reducción de la ingesta de sodio se asocia a disminución de las cifras de TA comparada con no realizar ninguna recomendación dietaria.

Recomendación 14: Se recomienda implementar regímenes dietarios dirigidos a la disminución de la ingesta de sodio en todos los pacientes con HTA.​ Recomendación fuerte a favor.

Actividad física​.​​

El aumento de la actividad física en pacientes hipertensos, preferiblemente a través de instalaciones deportivas, se asocia a una disminución significativa de las cifras deTA comparado con actividad física convencional.​

Recomendación 15: Se recomienda estimularla actividad física regular en todos los pacientes con HTA.​ Recomendación débil a favor​.

Ingesta de dieta rica en potasio​.

No existe evidencia del beneficio de los suplementos de potasio en la reducción delas cifras de TA comparada con placebo.​

Recomendación 16: Se recomienda no administrar en forma rutinaria suplementos de potasio como método de disminución de presión arterial.​Recomendación débil encontra.​

Ingesta de alcohol​

La recomendación de reducir la ingesta de alcohol se asocia a una disminución delas cifras de TA comparada con no realizar ninguna recomendación.

Recomendación 17: En pacientes con HTA e ingesta excesiva de alcohol (superior a un trago en mujeres o dos en hombres por semana), se recomienda disminuir su consumo. Recomendación débil a favor.

¿Cuál es el cambio de TA, cuando se recomiendala intervención de los estilos de vida en el contextode programas estructurados, comparado con estas recomendaciones hechas fuera de este contexto de atención?

La recomendación de programas que incluyan intervenciones en dieta y ejercicio se asocia a la disminución de las cifras de TA comparadas con no realizar ninguna recomendación. Sin embargo, la evidencia actual no puede establecer si existen efectos aditivos al realizar las dos intervenciones o si no existen diferencias en la realización de estas actividades por separado.​

¿Cuál es la proporción de pacientes que seencuentran en metas de tratamiento luego de terapiabasada exclusivamente en medidas no farmacológicas por al menos 3 meses, comparado con añadir un medicamento antihipertensivo?​

Existe evidencia contradictoria acerca de los efectos de las medidas no farmacológicas sobre la proporción de pacientes que alcanzan las metas de TA comparadas con medicamentos antihipertensivos. Recomendación débil a favor.​

Recomendación 18: Se prefiere implementar en todos los pacientes con HTA, como parte desu tratamiento, modificaciones del estilo de vida.​ Recomendación débil a favor.​

¿Cuál es el cambio en la PA y la incidencia de efectos secundarios, luego de al menos 3 meses de tratamiento con monoterapia antihipertensiva, comparado con esquemas que combinan más de un medicamento?​

Según la evidencia, combinar un grupo farmacológico con otro diferente es similar a la suma teórica de los efectos individuales y en cada caso la terapia combinada es más efectiva que aumentar la dosis de un solo medicamento, siendo esto estadísticamente significativo. No se identifican efectos antagónicos de ninguna de las combinaciones de antihipertensivos sobre la TA.​

En el estudio ONTARGET se evaluó tres distintos grupos de tratamiento (Telmisartan, Ramipril y combinado), la combinación de IECA con ARA II se relacionó con mayor hipotensión sintomática, ocasionando suspensión de la terapia en 1.7% deltotal de los pacientes del estudio (406 comparado con 149 pacientes en el grupo de Ramipril).​

¿Cuál es la incidencia de eventos cardiovasculares y desenlaces clínicos asociados, luego de al menos 2 años de tratamiento con distintas modalidad es de monoterapia, comparado con tratamientos que combinan medicamentos antihipertensivos?​

El control de cifras de TA con monoterapia o terapia combinada se asocia a disminución del riesgo de mortalidad total en personas con y sin historia de enfermedad vascular.​

Enfermedad coronaria y enfermedad cerebrovascular​


La utilización de antihipertensivos en monoterapia en pacientes con media de TAmenor a 160/90 mmHg y terapia combinada en pacientes con media de TA mayor, se asocia a una disminución del riesgo de enfermedad coronaria y enfermedad cerebrovascular. Con excepción de un probable efecto mayor de los calcio-antagonistasen la prevención de la enfermedad cerebrovascular, no existen diferencias en el beneficio obtenido con los diferentes tipos de antihipertensivos​.

Falla cardiaca​

Todas las clases de antihipertensivos utilizados en monoterapia y en combinación reducen en forma similar el riesgo de desarrollo de falla cardiaca frente a terapias con placebo.​

Deterioro de la función renal​

La evidencia de la efectividad de la combinación de antihipertensivos en la disminución del riesgo de deterioro de la función renal en comparación con el tratamiento con monoterapia es escasa. En pacientes no diabéticos sin evidencia de falla renal previa, la evidencia disponible no permite establecer la existencia de diferencias en la prevención del daño renal entre ninguna de las combinaciones de antihipertensivos y la monoterapia.

Recomendación 19a: Se recomienda, en el momento del diagnóstico, en pacientes con cifras detensión arterial sistólica mayor o igual a 160 mmHg o tensión arterial diastólica mayor o igual a 100 mmHg, considerar el inicio del tratamiento con combinación de familias de antihipertensivos (excepto la combinación de IECA y ARA II).Recomendación fuerte a favor.​

Recomendación 19b: Debe preferirse, en pacientes que no han logrado las metas de presión arterial con monoterapia a dosis estándar, el tratamiento con combinación de familias de antihipertensivos (excepto la combinación de IECA  y ARA II), sobre el aumento de la dosis de un solo agente. Recomendación débil a favor​​​​​.

¿Cuál es la incidencia de eventos cardiovasculares y desenlaces clínicos asociados, luego de al menos dos años de monoterapia con tiazidas, comparado con monoterapia con otros medicamentos?​

No existen diferencias en la incidencia de eventos cardiovasculares entre las personasque reciben tiazidas y las que reciben otros tipos de antihipertensivos.​

La evaluación de costo-efectividad de esta guía encontró como opción dominantelos diuréticos tiazídicos, considerando una amplia gama de escenarios clínicos.​

Recomendación 20:  Se recomienda en los pacientescon HTA, en ausencias de contraindicaciones francas, iniciar el tratamiento farmacológico con diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida 25-50mg/día, clortalidona 12,5-25mg/día).​ Recomendación fuerte a favor.​

¿Cuál es el descenso de TA, incidencia de eventoscardiovasculares o desenlaces clínicos asociados, luegode una comparación entre modalidades de tratamiento antihipertensivo, asociados a su grupo etario, racial o sexo?​

Mortalidad total y mortalidad de origen cardiovascular​

El uso de antihipertensivos se asocia a disminución del riesgo de mortalidad total y mortalidad de origen cardiovascular en mujeres mayores de 55 años y en mujeres de origen afroamericano de cualquier edad. Así mismo, el uso de antihipertensivosse asocia a disminución del riesgo de mortalidad total y mortalidad de origen cardiovascular en pacientes mayores de 60 años.​

Enfermedad coronaria y enfermedad cerebrovascular (ECV)​

El uso de antihipertensivos en personas mayores de 60 años, se asocia a disminucióndel riesgo de enfermedad coronaria y enfermedad cerebrovascular. Así mismo, el tratamiento antihipertensivo se asocia a disminución del riesgo de enfermedad coronaria y ECV en mujeres de cualquier edad y origen racial.​

Recomendación 21a: Se recomienda, en pacientes mayores de 60 años con diagnóstico de HTA,iniciar tratamiento antihipertensivo sin preferencia por algún grupo farmacológico en particular.​

Recomendación 21b: Se recomienda, en mujeres de cualquier origen racial con diagnóstico de HTA, iniciar tratamiento antihipertensivo sin preferencia por algún grupo farmacológico en particular.​

¿Cuál es el descenso de TA, incidencia de eventoscardiovasculares o desenlaces clínicos asociados, luegode una comparación entre modalidades de tratamiento antihipertensivo, asociados a su nivel de riesgocardiovascular global?​

La evidencia que permite definir la primera línea de tratamiento en pacientes con HTA está fundamentada en estudios realizados en personas con alto riesgo cardiovascular basal.​ Bajas dosis de Tiazidas (TZD) en perosnas con alto riesgo cardiovascular (23-77%) reducen de manera significativa la mortalidad, infarto agudo de miocardio (IAM) y accidente cerebrovascular.​ En el caso de los β-bloqueadores en población de alto riesgo cardiovascular se evidencian disminuciones no significativas en el riesgo de muerte, IAM y disminución del riesgo de ECV.​ El Candesartán, en personas con riesgo cardiovascular basal del 29%, no se asocióa disminución en mortalidad, ni a eventos coronarios. Disminuye el riesgo de ECV.​ Los bloqueadores de canales de calcio, en pacientes con riesgo cardiovascular basal de 27%, disminuyen significativamente el riesgo de ECV.​

Recomendación 22: La recomendación acerca del tratamiento de elección para pacientes con alto riesgo cardiovascular es igual al tratamiento recomendado en población general sin otras comorbilidades.​ Recomendación fuerte a favor​.

¿Cuál es la frecuencia de uso y concordancia en elpatrón horario y mediciones obtenidas cuando se haceauto-monitoreo en casa (AMC) para seguimiento de la presión arterial?

Las características metodológicas del auto-monitoreo en casa (AMC) y el monitoreo ambulatorio de la PA (MAPA) no permiten realizar comparaciones mayores a el resultado que arroja cada método. La medición de la TA presenta dos fenómenos que se pretende controlar con una de estas mediciones.

El fenómeno de bata blanca describe a los pacientes cuya TA aparece elevada durante la consulta de seguimiento, pero está controlada durante el resto del día (falsospositivos). La HTA enmascarada describe a pacientes cuya TA parece normal en el consultorio pero está elevada durante la mayor parte del día (falsos negativos). Los casos anteriores han creado la necesidad de realizar mediciones de TA fuera del consultorio durante el seguimiento de los pacientes en tratamiento antihipertensivo.​​​

Al respecto, el AMC es un método útil para descartar la hipertensión no controlada, el fenómeno de bata blanca y la HTA enmascarada pues su especificidad y valor predictivo negativo son los más consistentes.

Recomendación 23. Durante el seguimiento depacientes con HTA, debe preferirse usar monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) al auto-monitoreo en casa (AMC), siempre que haya exceso de variabilidad en otras mediciones o respuestas insatisfactorias o inciertas en el cumplimientode metas de tratamiento. Recomendación fuerte a favor.

¿Cuál es las tasa de adherencia y de cumplimientode metas de TA cuando se recomienda hacer AMC,comparada con el seguimiento convencional?

Las definiciones de cumplimiento de metas y de adherencia son heterogéneas.​​

Desenlace: adherencia al tratamiento antihipertensivo​.

Se encuentra un incremento significativo en la adherencia al tratamiento cuandose realiza AMC.

Desenlace: Cumplimiento de metas de TA​​.

El AMC es mejor que el seguimiento usual sin AMC en la reducción de la PA, conevidencia de baja a muy baja calidad, y en la proporción de pacientes en cumplimientode metas de PA, con evidencia de muy baja calidad.

Recomendación 24:  Se sugiere usar AMC parapromover la adherencia al tratamiento antihipertensivoy el cumplimiento de metas duranteel seguimiento de los pacientes con HTA. Recomendación débil a favor​.

¿Cuál es la tasa de adherencia al tratamiento y decumplimiento de metas de TA, luego de la inclusión enun programa de seguimiento estructurado, comparadocon seguimiento convencional?​

4.3.1 Desenlace: adherencia al tratamiento antihipertensivo.

Las intervenciones (únicas o combinadas) con a) educación al paciente, b) citas decontrol o contactos más frecuentes, c) educación y recordatorios para el profesionalde la salud, d) sistemas mejorados de administración de medicamentos, e) educaciónen auto-monitoreo y registro de la TA y f) recordatorios para la medicación,incrementan de manera significativa el control de la presión arterial.

Se evidencia aumento de la adherencia al tratamiento cuando se suministra al pacientecontroles o contactos mas frecuentes, educación en el auto-monitoreo dela TA, recordatorios y remisión al farmacéutico, con porcentajes de aumento en laadherencia desde 8% hasta 32%. La adherencia puede aumentar hasta un 41% sise implementan algunas intervenciones más complejas como: atención en el lugarde trabajo por enfermeras entrenadas, combinación de visitas domiciliarias, educación y dispositivos especiales para las dosificaciones y un modelo de cuidado farmacéutico centrado en el paciente.

4.3.2 Desenlace: cumplimiento de metas de TA​​​​.

Intervenciones únicas o combinadas (educación al paciente, contacto frecuente, auto-monitoreo y registro de la TA, recordatorios de la medicación y remisión al farmacéutico) muestran un incremento significativo del cumplimiento de metas de la presión arterial. El seguimiento a los pacientes hipertensos con intervenciones impartidas por profesionales de alto nivel educativo (especialización, maestría) es una estrategia para mejorar el control de la hipertensión.

Recomendación 25: Durante el tratamiento delos pacientes con HTA, para mejorar la adherenciaal mismo y el cumplimiento de metas, serecomienda ofrecer programas estructurados deseguimiento, liderados por equipos multidisciplinariosque impartan educación, motivación y soporte por personal entrenado.​​ Recomendación fuerte a favor.​

¿Cuál es la tasa de adherencia y cumplimiento demetas de TA, cuando se compara el tratamiento poral menos 6 meses (corto plazo) o 4 años (largo plazo),con diferentes modalidades de administración demedicamentos?​.​

El uso de dosis combinadas fijas se relaciona con mejor adherencia a la terapia,en comparación con la administración de medicamentos independientes. Otrosmecanismos como la simplificación en la administración diaria de medicamentos,dirigida al consumo de una dosis por día en comparación con dos veces al día, serelaciona con mejoría en la adherencia (en 8% a 19.6%). La motivación y educación al paciente no es consistente en los estudios como mecanismo para su mejora.

Finalmente, el uso de intervenciones organizacionales mejora la adherenecia entre5% a 41%, con un nivel de evidencia bajo.

Recomendación 26. Se recomienda que los pacientes con HTA en tratamiento farmacológicoque requieran terapia combinada, reciban dosis únicas diarias y combinaciones fijas para aumentar la adherencia al tratamiento antihipertensivo.​ Recomendación débil a favor​.

Adulto con Dependencia de Alcohol

intro

Guía de práctica clínica para la detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la fase aguda de intoxicación de pacientes con abuso o dependencia del alcohol

Guía de práctica clínica para la detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la fase aguda de intoxicación de pacientes con abuso o dependencia del alcohol

Aspecto II: 1. Identificación de los pacientes con abuso o dependencia del alcohol​.

Recomendaciones:

1.1. Durante la entrevista clínica indague específicamente por frecuencia y cantidad de consumo de alcohol en los últimos 30 días en todos los pacientes adultos que soliciten servicios de salud en atención primaria. En caso de antecedente positivo de consumo de alcohol, aplique el cuestionario AUDIT-C para identificar el consumo de riesgo (Anexo 4).​ Recomendacion fuerte a favor de la prueba. 

1.2 En pacientes adultos con resultado positivo para consumo de riesgo en la prueba AUDIT-C (resultado> 4 puntos) aplique el cuestionario AUDIT (3) completo para identificar a los pacientes con consumo de riesgo o dependencia del alcohol (tabla 2). (véase anexo 5)​. Recomendacion fuerte a favor de la prueba. 


Tabla 2. Clasificación de los pacientes según el instrumento AUDIT​


​Situación
del paciente
​Hombres​ ​Mujeres​
​Paciente sin problemas relacionados con el alcohol​ ​0 -7 ​0 - 5
​Bebedor de riesgo​ ​8 - 19 ​6 - 19
​Problemas físico-psíquicos con la bebida y probable dependencia alcohólica​ ​20 - 40 ​20 - 40

2. Factores de riesgo para desarrollar síndrome de abstinencia​.

Recomendaciones:

2.1 Identifique a los pacientes adultos con abuso o dependencia del alcohol que se encuentran en alto riesgo de desarrollar síndrome de abstinencia complicado para realizar observación cercana, informar sobre signos de alarma e instaurar manejo oportuno​. Punto de buena práctica clínica.

2.2 Los factores que deben considerarse en los pacientes mayores de 18 años con abuso o dependencia del alcohol, y que podrían indicar alto riesgo de desarrollar síndrome de abstinencia severo son:​

  • Historia de amnesia lacunar (lagunas)
  • Uso de alcohol al despertar
  • Antecedente de delirium tremens
  • Antecedente de convulsión por abstinencia
  • Dos o más desintoxicaciones hospitalarias previas
  • Historia de participación en dos o más programas de desintoxicación alcohólica
  • Uso de heroína o cocaína
  • Uso de benzodiacepinas
  • Puntaje CIWA-Ar en la evaluación inicial > 10
Aunque los siguientes exámenes no se solicitan de manera rutinaria, en caso de estar disponibles, considérelos como factores de riesgo para síndrome de abstinencia:
  • Conteo inicial de plaquetas < 140 x 109/L
  • Depuración de creatinina inicial < 70 μmol/L
  • Cloro < 100 mmol/L
  • AST > 80 U/L.​​.
Recomendación débil a favor de la consideración de los factores de riesgo​​.
 
2.3 Informe al paciente y a sus familiares y/o cuidadores, y advierta sobre la necesidad de consultar cuando se presenten signos y síntomas de alarma para el desarrollo de un síndrome de abstinencia: presencia de náuseas y vómito, temblor, sudoración, ansiedad, inquietud motora, alteraciones sensoperceptivas, cefalea y desorientación. Punto de buena práctica clínica.
 
3. Factores de riesgo para desarrollar encefalopatía de Wernicke
Recomendaciones:

​ 3.1 Tenga en cuenta que los pacientes con abuso o dependencia del alcohol están en riesgo de desarrollar encefalopatía de Wernicke. Identifique a los pacientes con abuso o dependencia del alcohol que se encuentran en alto riesgo de desarrollar encefalopatía de Wernicke para realizar observación cercana; informe sobre signos de alarma e instaure manejo oportuno. Punto de buena práctica clínica.
 
3.2 Identifique a los pacientes con abuso o dependencia del alcohol en quienes hay sospecha o diagnóstico de desnutrición y otras enfermedades que conlleven a deficiencia en los niveles de tiamina, tales como: dieta inadecuada, enfermedades crónicas o cirugía bariátrica (cuadro 1). Punto de buena práctica clínica.

Cuadro 1. Escenarios clínicos que pueden llevar a deficiencia de tiamina (4,5)​

​Escenarios
  • Dieta a base de arroz blanco.
  • Desnutrición.
  • Procedimientos quirúrgicos gastrointestinales (gastrectomía, gastroyeyunostomía, colectomía parcial o subtotal, cirugía de bypass gástrico, gastroplastia en banda vertical, terapia con balón intragástrico).
  • Desórdenes gastrointestinales (úlcera péptica, cáncer gástrico, cáncer de colon, colitis ulcerativa con megacolon, obesidad severa).
  • Vómito recurrente o diarrea crónica (estenosis pilórica, úlcera péptica, gastritis inducida por medicamentos, cólico biliar, enfermedad de Crohn, obstrucción o perforación intestinal, diarrea inducida por litio, ataques de migraña, anorexia nervosa, pancreatitis, hiperemesis gravídica).
  • Cáncer y condiciones relacionadas (carcinoma gástrico, carcinoma esofágico, linfoma no Hodgkin, leucemia mielomonocítica, linfoma de células grandes, leucemia mieloide, trasplante de médula ósea alogénica).
  • Tratamientos quimioterapéuticos (erbulozol, ifosfamida).
  • Enfermedades sistémicas (enfermedades renales, sida, enfermedades infecciosas crónicas, tirotoxicosis, cetoacidosis diabética, anemia perniciosa, tuberculosis,esquizofrenia, malaria).
  • Depleción de magnesio (uso crónico de antidiuréticos, resección de tracto gastrointestinal, enfermedad de Crohn).
  • Uso de componentes químicos y drogas (infusión intravenosa de altas dosis denitroglicerina, tolazamida)
  • Desequilibrios nutricionales (restricciones dietarias por razones económicas, o como parte del tratamiento de obesidad, rechazo psicogénico a la comida, ayuno por razones religiosas o filosóficas, descuido por edad avanzada o enfermedadde Alzheimer, nutrición parenteral desequilibrada, hiperalimentación parenteral, síndrome de realimentación, uso de fórmulas dietarias comerciales, uso de dietas para adelgazar, consumo de alimentos excesivamente cocinados, uso crónico de alimentos que contienen factores antitiamina, como té o café; uso crónico de aditivos alimentarios, como sulfitos; personas itinerantes o reclusos).​​​
 
3.3 Una vez identificados los pacientes con abuso o dependencia del alcohol que se encuentran en alto riesgo de desarrollar encefalopatía de Wernicke, adminístreles 200 mg de tiamina vía intramuscular diariamente, hasta completar 1 g (cinco días). En caso de que persista el factor de riesgo, considere la continuación del manejo con tiamina por vía oral (300-900 mg/día), hasta que la condición esté controlada. Recomendación débil a favor de la intervencion.

4.Factores de riesgo para desarrollar delirium tremens

Recomendaciones:

4.1 Identifique a los pacientes con síndrome de abstinencia que se encuentran en alto riesgo de desarrollar delirium tremens para realizar observación cercana, informar sobre signos de alarma e instaurar manejo oportuno.​ Punto de buena práctica clínica​.

4.2 Los pacientes con síndrome de abstinencia con mayor riesgo de desarrollar delirium tremens son aquellos que presentan: historia previa de delirium tremens o convulsiones, presencia de convulsiones en el cuadro de abstinencia y frecuencia cardiaca al ingreso mayor de 100 latidos por minuto. Recomendación fuerte a favor de los factores de riesgo​.

4.3 Informe al paciente y a sus familiares y/o cuidadores, y advierta sobre la necesidad de consultar cuando se presenten signos y síntomas de alarma para el desarrollo de un síndrome de abstinencia (que en sus casos más graves puede progresar a delirium tremens): presencia de náuseas y vómito, temblor, sudoración, ansiedad, inquietud motora, alteraciones sensoperceptivas, cefalea y desorientación. Punto de buena práctica clínicaa​.

 

Aspecto 2: Prevención secundaria: evaluación y manejo de los pacientes con intoxicación aguda por alcohol. Prevención de complicaciones

5. Evaluación inicial del pacientecon intoxicación aguda por alcohol​.
 
Recomendaciones:

5.1 Durante la entrevista clínica, indague con el paciente y/o familiares o cuidadores sobre el patrón de consumo de alcohol (frecuencia y cantidad) y su cronicidad con el fin de tener herramientas para las decisiones sobre el manejo posterior (ver recomendaciones siguientes). Punto de buena práctica clínica​.
 
5.2 En pacientes que ingresan al servicio de urgencias con intoxicación aguda por alcohol, determine el grado de intoxicación mediante la realización de un examen clínico completo (examen mental y físico). Tenga en cuenta que el examen clínico en pacientes con consumo crónico de alcohol puede no correlacionarse de manera confiable con los niveles de alcoholemia. Recomendación débil a favor del curso de acción​.
 
5.2.1 No se recomienda la realización de alcoholemia de manera rutinaria (tabla 3). Recomendación débil en contra del curso de acción​.
5.3 En pacientes que ingresen al servicio de urgencias con sospecha de intoxicación aguda por alcohol en el marco de casos ocupacionales o legales (heridos, abusos, maltratos, violencia de cualquier índole), solicite el nivel de alcoholemia para registro y manejo del caso.​ Punto de buena práctica clínica​​.​

5.4 El examen mental del paciente con intoxicación aguda por alcohol debe incluir la evaluación de apariencia, porte y actitud; orientación, atención, afecto, lenguaje, pensamiento, juicio y raciocinio; actividad motora, sensopercepción, memoria, introspección y prospección (véase anexo 8 de examen mental). Punto de buena práctica clínica​​.

5.5 El examen físico del paciente con intoxicación aguda por alcohol debe incluir la evaluación de la presentación personal, presencia de aliento alcohólico o de olores inusuales, signos vitales, talla y peso, estado nutricional (índice de masa corporal [IMC]: peso/talla2), reflejos osteotendinosos, examen de piel y mucosas, examen de los ojos (pupilas, movimientos oculares), presencia de disartria, coordinación motora fina y gruesa, equilibrio y marcha, y signos de focalización neurológica. Busque activamente la presencia de estigmas alcohólicos y signos de desnutrición, dado que son considerados factores de riesgo para complicaciones como síndrome de abstinencia y encefalopatía de Wernicke (ver cuadros 3 y 4).Punto de buena práctica clínica.


Tabla 3. Niveles de alcoholemia y relación clínica (6)​

​Alcoholemia​ ​Clínica​

Clínica en
bebedor
crónico​

Grado de Embriaguez
Resolución
414 de 2002​

​20-39 mg%​ ​Euforia, incoordinación motora leve - moderada, aliento alcohólico, nistagmos.​
 
​Poco efecto​ ​
 
​Primer grado​ ​
​40-99 mg%​
​Confusión, desinhibición emocional, nistagmus horizontal, hiperreflexia,
hipoestesia, ataxia moderada, dificultad para la unipedestación​
​100-149 mg%​
​Ataxia, alteración desconcentración, juicio y análisis,
hipotensión y taquicardiamoderadas​
​Euforia, incoordinación motora​ ​Segundo grado​
​150-299 mg%​
​Incoordinación motora severa,reacción prolongada, hiporreflexia,
diplopía, disartria, pupilasmidriáticas y con reacción lenta a la luz, náuseas, vómito, somnolencia​
​Cambios comportamentales, agresividad​
 
 
​Tercer grado​ ​
​300-400 mg%​
​Depresión neurológica severa, disartria muy marcada,
hipotermia, pulso filiforme, amnesia, imposibilidad para la marcha,
convulsiones, pupilar midriáticas no reactivas a la luz,
depresión cardiorrespiratoria, coma y muerte​
​Somnolencia.
Mayor de 400: estupor y coma​
 
Cuadro 3. Estigmas alcoholicos

​Estigmas
​Signos o síntomas comunes en pacientes con consumo crónico de alcohol
(a mayor número de elementos presentes, mayor probabilidad de alcoholismo):​
  • Telangiectasias faciales​
  • Arañas vasculares
  • ​Inyección conjuntival
  • Hipertrofia paratiorídea
  • Temblor lingual
  • Eritema palmar
  • Temblor de manos
  • Contractura de dupuytren
  • Neuropatía periférica
  • Ginecomastia
  • Circulación colateral superficial (signo de cabeza de medusa)
  • Ascitis
  • Hepatomegalia
  • Esplenomegalia
  • Ictericia
  • Desnutrición
  • Hipertensión 
  • Alteraciones cognitiva
 

Cuadro 4. Signos de desnutrición

​Signos clínicos
A continuación se enumeran los signos clínicos más frecuentes en los pacientes con desnutrición:​
  • Irritabilidad​​
  • Ánimo triste​
  • Fatiga o pérdida de energía​
  • Mareo
  • Pérdida de peso no planeada​
  • Disminución del tejido adiposo subcutáneo​
  • Dolor en huesos o articulaciones​
  • Debilidad o atrofia muscular​
  • Edema periférico​
  • Distensión abdominal​
  • Hepatomegalia​
  • Cambios en piel y anexos (uñas quebradizas, uñas en forma de cuchara, piel seca y escamosa, alopecia, cambios de pigmentación y textura de piel y pelo)​
  • Pérdida del apetito​
  • Lenta cicatrización de heridas​
  • Mayor vulnerabilidad a infecciones​
 
6. Manejo del paciente con intoxicación aguda por alcohol​

Recomendaciones:

6.1 En personas mayores de 18 años con intoxicaciónaguda por alcohol que puedan ser manejados con hidratación por vía oral se recomienda administrar suero oral.Recomendación débil a favor de la intervención​.​

6.1.1 No se recomiendan agua pura, bebidas gaseosas, estimulantes, hidratantes comerciales ni bebidas energizantes. Recomendación débil encontra de la intervención​​.

6.2 En personas mayores de 18 años con intoxicacióna guda por alcohol que presenten fiebre (temperatura mayor a 38°C), deshidratación moderadao severa, intolerancia a la vía oral, o signos compatibles con embriaguez grado dos en adelante se recomienda realizar hidratación por vía parenteral con cristaloides isotónicos. Recomendación fuerte a favor de la intervención​.​

6.3 En personas mayores de 18 años con intoxicación aguda por alcohol que ameriten observación hospitalaria (ver Algoritmo de manejo del pacientecon intoxicación aguda por alcohol, anexo 2) se recomiendamonitorizar el estado clínico cada cuatrohoras, tomar signos vitales (presión arterial, frecuenciacardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura,realizar examen físico completo y calcular el gasto urinario (cantidad de orina eliminada porunidad de tiempo. En un adulto normal es de 0,5 a1ml x kg x hora). No se requiere sonda vesical (controlde líquidos). Recomendación débil a favor del curso de acción​.​

6.4 En pacientes que presenten estupor, signos de focalización neurológica o compromiso hemodinámico inicie hidratación vía parenteral con cristaloides isotónicos y considere remisión a una institución de mayor nivel de complejidad. Recomendación débil a favor de la intervención​.

6.5 En pacientes mayores de 18 años con intoxicación aguda por alcohol no se recomienda la toma rutinaria de electrolitos.Recomendación débil en contra del curso de acción​

6.5.1 Considere solicitar niveles de sodio y potasio en pacientes con deshidratación severa o múltiples episodios de emesis, y niveles de magnesio en pacientes con antecedente de arritmia cardiaca o consumo crónico de alcohol. La reposición de electrolitos solo debe considerarse cuando se confirme una alteración a través de exámenes de laboratorio. Recomendación débil a favor del curso de acción.

​​6.6 En personas mayores de 18 años con intoxicación aguda por alcohol no se recomienda el lavado gástrico. Recomendación fuerte en contra del procedimiento.

​ ​6.7 No se recomienda administrar carbón activado de manera rutinaria, excepto en pacientes en los que se sospeche o se conozca intoxicación medicamentosa asociada. Recomendación fuerte en contra de la intervención.

​ ​6.8 En personas mayores de 18 años con intoxicación aguda por alcohol se recomienda el uso de medicamentos como analgésicos, antieméticos y protectores de la mucosa gástrica solo cuando los síntomas lo ameriten. Recomendación débil a favor de la intervención​​.

6.9 En personas mayores de 18 años con intoxicaciónaguda por alcohol no se recomienda el uso de diuréticos. Recomendación fuerte en contra de la intervención​.​

6.10 Adicional a las medidas de soporte (observación, hidratación y tratamiento sintomático) no se recomienda en el paciente con intoxicación aguda el uso de neurolépticos de manera rutinaria. Recomendación fuerte en contra de la intervención​.

6.11 ​No se recomienda la solicitud de rutina de neuroimágenes en pacientes con intoxicación agudapor alcohol​. Recomendación débil en contra del curso de acción​.

6.12 Considere la necesidad de tomar una TAC (tomografía axial computarizada) cerebral en pacientes con un cuadro de intoxicación aguda por alcohol ante la presencia de examen neurológico con signos de focalización o antecedente de trauma; en dichos casos, considere la remisión del paciente para manejo en una institución de mayor complejidad.​ Recomendación débil a favor del curso de acción​.

7. Suplencia con vitamina B12 y ácido fólico en pacientes con abuso o dependencia del alcohol​

Recomendación:

7.1 No se recomienda el uso rutinario de vitaminaB12 ni ácido fólico en pacientes adultos con abuso o dependencia del alcohol sin que se haya documentado la presencia de anemia megaloblástica o se documenten niveles bajos de vitamina B12 y ácidofólico en sangre. Recomendación débil en contra de la intervención​.​

 

Aspecto 3: Prevención terciaria: diagnóstico y manejo del síndrome de abstinencia alcohólica

8. Evaluación y clasificación y manejo del paciente con síndrome de abstinencia alcohólica​
 
Recomendaciones:

8.1 En personas mayores de 18 años con síndrome de abstinencia alcohólica, utilice la escala CIWA-Ar (11) (anexo 7) como herramienta de ayuda al juicio clínico para clasificar la severidad de la abstinencia a partir de los síntomas e identificar la necesidad de iniciar tratamiento farmacológico (tabla 4). Recomendación fuerte a favor del curso de acción.
 
Tabla 4. Clasificación de la severidad de la abstinencia alcohólica​
​Severidad de la abstinencia​ ​Puntaje escala CIWA-Ar​
​Leve​ ​≤ 8 puntos​
​Moderada ​9-15 puntos​
​Severa ​≥16 puntos​
 
8.2 Considere tratamiento ambulatorio si:​
  • A. El puntaje en la escala CIWA-Ar es hasta de 8, y si no hay comorbilidades renales, cardiacas, cerebrales o mentales y existe información sobre antecedentes médicos y red de apoyo adecuados​
  • B. El puntaje en la escala CIWA-Ar se encuentra entre 9 y 15 y existe red de apoyo adecuada, disponibilidad de atención médica inmediata y el paciente no presenta comorbilidades (renales, cardiacas, cerebrales omentales) ni factores de riesgo (o antecedente) para delirium tremens o Encefalopatía de Wernicke​
​Se recomienda tratamiento intrahospitalario en:​
  • A. Pacientes con puntaje en la escala CIWA-Ar entre 9 y 15 con antecedenteo riesgo de delirium tremens o falla hepática, comorbilidades (renales, cardiacas, cerebrales o mentales) o cuando no se cuente con información suficiente para tomar una decisión​.
  • B. Todos los pacientes con puntaje en la escala CIWA-Ar de 16 o mayor​.
  • C. Todos los pacientes con sospecha o diagnóstico de falla hepática, enfermedad médica grave o enfermedad mental asociada que amerite hospitalización (depresión mayor severa, manía, ideación suicida, dependencias mixtas, episodio psicótico agudo).​
Recomendación débil a favor del curso de acción​
 
Nota: Entre los factores de riesgo descritos para la aparición de delirium tremens están: antecedente de convulsiones o delirium tremens, presencia de convulsiones en el síndrome de abstinencia y frecuencia cardiaca mayor de 100 latidos/minuto al ingreso del paciente.​

8.3 En caso de no contar con la información suficiente para tomar la decisión sobre el manejo intrahospitalario o ambulatorio (antecedentes, enfermedades concomitantes, red de apoyo, etc.), se recomienda mantener al paciente en observación hasta completarlos datos de la historia clínica.Punto de buena práctica clínica​.​

8.4 Considere manejo farmacológico con benzodiacepinas (ambulatorio o intrahospitalario) en pacientes con puntajes mayores de 8 en la escalaCIWA-Ar (abstinencia moderada o severa) o con factores de riesgo para desarrollo de delirium tremens (tabla 5).​ Recomendación fuerte  afavor del curso de acción​.

Tabla 5. Puntaje escala CIWA-Ar para establecer necesidad de inicio de tratamiento farmacológico​

​Puntaje escalaCIWA-Ar​ Severidad de la abstinencia​​ Sugerencia de manejo farmacológico​​
​≤ 8 puntos​ ​Leve ​No se recomienda manejo farmacológico​
​9-15 puntos​ ​Moderada ​Considere iniciar manejo farmacológico​
​≥16 puntos​ ​Severa ​Se recomienda iniciar manejo farmacológico a dosis máxima​
  
8.5 En pacientes adultos con síndrome de abstinencia alcohólica administre benzodiacepinas para el control de síntomas y la prevención de complicaciones, como convulsiones alcohólicas. Utilice clonazepam, lorazepam o diazepam en las dosis sugeridas (dosis habituales), según el puntaje en la escala de CIWA-Ar (tabla 6). Recomendación fuerte a favor de la intervención​.​

La tabla 6 describe las dosis habituales de los medicamentos. Es probable que los requerimientos cambien en casos y pacientes particulares. La dosis de mantenimiento dependerá del comportamiento o respuesta de los síntomas de abstinencia (puntaje en la escala CIWA-Ar).​​

Tabla 6. Dosis habituales de benzodiacepinas (BZD) en Colombia​

​Benzodiacepinas* ​Dosis mínima​ ​Dosis máxima​
​Lorazepam​ ​1 mg cada 12 horas VO​ ​2 mg cada 6 horas VO (IV cuando esté disponible)​
​Clonazepam​ ​0,5 mg cada 12 horas VO​ ​2 mg cada 8 horas IV​
​Diazepam​ ​5 mg cada 12 horas VO​ ​20 mg cada 6 horas IV​
 

8.6 Ante la ausencia de evidencia sobre diferencias en la efectividad y seguridad entre benzodiacepinas para el control de síntomas del síndrome de abstinencia, se sugiere utilizar la benzodiacepina que se encuentre disponible, que se considere más conveniente o que tenga el menor costo localmente entre las siguientes opciones: lorazepam, clonazepam odiazepam. No se recomienda utilizar el tratamiento con benzodiacepinas por más de ocho días.​ Con un​ puntaje de CIWA-Ar mayor de 15 se recomienda iniciar tratamiento con dosis máxima (tabla 6). En pacientes con insuficiencia hepática y pacientes ancianos se recomienda usar benzodiacepinas de vida media corta o intermedia como lorazepam. Recomendación débil afavor del curso de acción​.

8.7 No se recomienda la utilización de medicamentos adicionales al manejo con benzodiacepinas de manera rutinaria en pacientes con síndrome de abstinencia alcohólica sin comorbilidad asociada​. Recomendación débil a favor del curso de acción​. Recomendación débil a favor del curso de acción.

8.8 Se recomienda la discontinuación gradual del tratamiento con benzodiacepinas en el síndrome de abstinencia. Considere una reducción entre el 20% y el 30% de la dosis cada día, excepto en pacientes con compromiso más severo, en los que debe hacerse una discontinuación más lenta (entre el 10% y el 20% de la dosis por día). Recomendación débil a favor de la intervención.​

8.9 Se recomienda en pacientes con manejo intrahospitalario para el síndrome de abstinencia, realizar mediciones con la escala CIWA-Ar cada ocho horas (tres veces), para verificar que el puntaje se mantenga en el mismo nivel o disminuya.​ Recomendación débil a favor del curso de acción​.

8.10 Se recomienda remitir para manejo en una instituciónde alta complejidad de atención a cualquier paciente con síndrome de abstinencia en el que en evaluaciones sucesivas se documente un aumento en el puntaje de la escala CIWA-Ar, se presenten convulsiones, se sospeche o se diagnostique delirium tremens, encefalopatía de Wernicke, síndrome de Korsakoff, alucinosis alcohólica u otras comorbilidades físicas o mentales que comprometan el estado hemodinámico, neurológico o mental del paciente.​ Recomendación fuerte  a favor del curso de acción.​

8.11 Para manejo ambulatorio, informe al paciente y cuidadores los siguientes signos de alarma para presentar síndrome de abstinencia complicado: temblor, sudoración, diarrea, náuseas constantes y vómitos, intolerancia a la vía oral, alteraciones del estado de conciencia o inconciencia, convulsiones, alteraciones sensoperceptivas (alucinaciones) o dolor de cabeza. En estos casos, recomien de la consulta inmediata.​ Punto de buena práctica clínica​.

8.12 Se debe asegurar que todo paciente con síndrome de abstinencia manejado ambulatoriamente pueda ser valorado entre el tercer y el séptimo día posterior al alta del servicio de urgencias.​ Recomendación débil afavor del curso de acción​.

8.13 Todos los pacientes que ingresen al sistema hospitalario (en servicio de urgencias o en hospitalización) por un síndrome de abstinencia de cualquier grado de severidad deben ser evaluados con la herramienta AUDIT una vez lo permita el estadoclínico, para determinar el patrón de consumo, abuso o dependencia, y manejar el caso adecuadamente (véanse recomendaciones del Aspecto 4).​ Punto de buena práctica clínica.

8.14 En la fase inicial de tratamiento de pacientes mayores de 18 años con abuso o dependencia delalcohol y síndrome de abstinencia, se recomiendala administración de tiamina por vía intramuscularen dosis de 200 mg (2cc) diarios durante cinco días​​. Recomendación débil a favor de la intervención.

8.15  En pacientes con sospecha o diagnóstico de encefalopatía de Wernicke se debe realizar remisión a un nivel de mayor complejidad. Mientras se hace efectivo el traslado, se recomienda la administración de tiamina por vía intravenosa en dosis de 300 mg cada ocho horas (mezclar en buretrol 3 cc de tiaminaen 100 cc de solución salina normal, y pasar en una hora).​​ Recomendación débil a favor de la intervención​.

Nota: Se considera que la encefalopatía de Wernicke corresponde a una condición aguda y prevenible; si bien algunos autores consideran que el síndrome de Korsakoff consiste en la evolución crónica de la misma condición, otros consideran que se deben tratar como condiciones separadas.​

8.16 No se recomienda la solicitud de rutina de neuroimágenes en pacientes con síndrome de abstinencia por alcohol.​ Recomendación débil en contra del curso de acción.​

8.17 Considere la necesidad de tomar una resonancia nuclear magnética cerebral (RNM cerebral) en un paciente adulto con síndrome de abstinencia alcohólica ante la presencia de encefalopatía de​ Wernicke o síndrome de Korsakoff, un puntaje en la escala CIWA-Ar mayor a 15 sin cambios o aumento en evaluaciones sucesivas a pesar de manejo adecuado, presencia de convulsión, o examen neurológico anormal. En estos casos, el paciente debe ser manejado en una institución hospitalaria de alta complejidad. Recomendación débil a favor del curso de acción​.

 

Aspecto 4: Intervenciones para generar cambio en el patrón de consumo, abstinencia y prevención de recaídas

9. Terapias no farmacológicas para generar cambio en elpatrón de consumo, abstinencia y prevención de recaídas​.
 
Recomendaciones:
 
9.1 En pacientes adultos en los que se documente consumo de riesgo o dependencia del alcohol, se recomienda la intervención breve o entrevista motivacional en cualquier nivel de atención como parte del manejo inicial. La intervención debe contener elementos fundamentales de entrevista motivacional.​ Recomendación fuerte a favor de la intervención.
 
Administre esta intervención a todos los pacientes que, por medio del cuestionario AUDIT, hayan sido identificados como pacientes con consumo de riesgo o con dependencia del alcohol (véase anexo 6, entrevista breve motivacional).​
 
9.2 Se recomienda como primera línea de elección para el tratamiento del abuso o dependencia delalcohol, las intervenciones no farmacológicas o de características psicoterapéuticas, para generar cambios en el patrón de consumo y prevenir recaídas.​Recomendación fuerte afavor de la intervención.
 
9.3 Una vez sea identificado un paciente con dependenciadel alcohol (puntaje AUDIT ≥20), garantice la remisión a especialista para manejo con una de las siguientes terapias no farmacológicas: terapia con enfoque cognitivo-conductual individual o grupal, terapias relacionadas con redes de apoyo y entorno, terapia de pareja, terapia de familia, técnicas motivacionales o programa de 12 pasos (modelo de autoayuda que constituye los principios y prácticas​ utilizados en AA (alcohólico anónimos) y NA (narcóticos anónimos) para vivir en sobriedad).​Recomendación fuerte  a favor de la intervención.
9.4 Informe a los pacientes con consumo de riesgo (puntaje AUDIT en hombres de 8 a 19 y en mujeres de 6 a 19) sobre la existencia de terapias con enfoque psicoterapéutico individuales o grupales que pueden ser efectivas para lograr un cambio en el patrón de consumo y/o abstinencia, y concerte con él la posibilidad de remisión para manejo por especialista.​ Punto de buena práctica clínica​.
 
10. Terapias farmacológicas para generar cambio en el patrón de consumo, abstinencia y prevención de recaídas​
 
Recomendaciones:

10.1 Se deben considerar las siguientes intervenciones farmacológicas para prevenir recaídas en pacientes con dependencia del alcohol después de lograr abstinencia. Una vez sea identificado un paciente con dependencia del alcohol, en cualquier escenario de atención, garantice la remisión a especialista para manejo:​
  • A. Para las personas con dependencia del alcohol, puede considerarse la administración de naltrexona o acamprosato por vía oral, en combinación con terapias psicoterapéuticas o psicosociales (terapias individuales, grupales o de pareja) enfocadas específicamente en los problemas relacionados con el consumo de alcohol.​
  • B. Como segunda línea de tratamiento farmacológico, puede considerarse el uso de disulfiram en pacientes con contraindicaciones para el manejo con naltrexona o acamprosato.
Recomendación débil afavor de la intervención
 
10.2 No se recomienda el uso de gamma-hidroxibutirato (GHB) para el manejo de pacientes con abuso o dependencia del alcohol.​Recomendación débil encontra de la intervención​.
 
10.3 No se recomienda el uso de benzodiacepinas para el tratamiento de la dependencia del alcohol más allá de su uso para la asistencia de la abstinencia programada o no programada. No se recomienda el uso de antidepresivos ni anticonvulsivantes para el manejo de pacientes con dependencia del alcohol sin comorbilidades.​ Recomendación fuerte en contra de las intervenciones​.

 

Recién Nacidos Prematuros

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¿En pacientes gestantes con amenaza de parto prematuro, el uso de corticoesteroides para la maduración pulmonar, se asocia con una menor proporción de recién nacidos que desarrollan enfermedad de membrana hialina?

Respuesta basada en evidencia.

La administración antenatal de corticosteroides en embarazos entre el límite de la viabilidad y las 33 semanas de edad gestacional, con amenaza de parto prematuro es efectiva y segura para inducir maduración pulmonar fetal, disminuye la mortalidad perinatal y neonatal y la incidencia del SDR del recién nacido prematuro.
Calidad de la evidencia (1A, 1D): Alta
Calidad de la evidencia (1B): Moderada
Calidad de la evidencia (1C): No aplica (Opinión de expertos basado en juicio de valores)

Recomendación

1A. En caso de amenaza de parto prematuro entre las semanas 26 y 34 de gestación se debe administrar corticoides antenatales a la madre, para promover la maduración pulmonar fetal y disminuir la mortalidad perinatal, la incidencia y severidad del SDR del prematuro y algunas complicaciones y secuelas, incluyendo hemorragia intraventricular.
Recomendación fuerte a favor de la intervención.
1B. Los beneficios para el prematuro superan los riesgos para madre e hijo, y por tanto se recomienda administrar corticoide antenatal en embarazos múltiples, ruptura prematura de membranas y patología obstétrica materna. En caso de intolerancia materna a la glucosa, puede llegar a necesitarse de terapia hipoglicemiante.
Recomendación fuerte a favor de la intervención.
1C. La probabilidad de supervivencia y la calidad de vida de los prematuros extremos (por debajo de la semana 26 de gestación) son muy bajas. Se recomienda explicar a la familia el pronóstico en estos partos muy inmaduros y discutir si se administra o no corticoides antenatales.

Recomendación débil en contra de la intervención

 

¿En pacientes gestantes con amenaza de parto prematuro, el uso de betametasona comparado con dexametasona, se asocia con una menor proporción de recién nacidos que desarrollan enfermedad de membrana hialina y es más segura desde el punto de vista neurológico?

Respuesta basada en evidencia.

La evidencia indica que dexametasona y betametasona son equivalentes en efectividad y seguridad.
Calidad de la evidencia: Moderada

Recomendación

2. Se prefiere el uso de la betametasona al de la dexametasona, pero ambas son opciones viables. La betametasona administrada en 2 dosis de 12 mg cada 24 horas  y la dexametasona administrada en 4 dosis de 6 mg IM con un intervalo de 12 horas entre dosis.
Recomendación fuerte a favor de la intervención.
Nota: La razón por la que se prefiere betametasona es doble: en Colombia se ha utilizado tradicionalmente betametasona, y además es el único corticoesteroide en el cual se ha evaluado la efectividad y seguridad en tratamientos repetidos.

 

¿En pacientes gestantes con amenaza de parto prematuro, el uso de un ciclo único comparado con ciclos repetidos de corticoesteroides, se asocia con una menor proporción de recién nacidos que desarrollan enfermedad de membrana hialina y alteración del neurodesarrollo?

Respuesta basada en evidencia.

En caso de que no se pueda detener la amenaza de trabajo de parto prematuro, la administración de un segundo ciclo de corticosteroides antenatales 1 a 2 semanas después del ciclo original disminuye la incidencia de SDR del prematuro sin efectos adversos adicionales a los de un solo ciclo.
Calidad de la evidencia: Alta

Recomendación

3. Si después de la administración de un primer ciclo de corticoide antenatal no se produce el parto prematuro y persiste la amenaza de parto pretérmino, se recomienda administrar un segundo ciclo de betametasona al menos una semana después del primer ciclo y  24 horas antes del parto.
Recomendación fuerte a favor de la intervención.

 

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Recién Nacidos Sanos

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Recién Nacido Sepsis Neonatal

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Recién Nacido Trastorno Respiratorio

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¿En pacientes gestantes con amenaza de parto prematuro, el uso de corticoesteroides para la maduración pulmonar, se asocia con una menor proporción de recién nacidos que desarrollan enfermedad de membrana hialina?

Respuesta basada en evidencia.

La administración antenatal de corticosteroides en embarazos entre el límite de la viabilidad y las 33 semanas de edad gestacional, con amenaza de parto prematuro es efectiva y segura para inducir maduración pulmonar fetal, disminuye la mortalidad perinatal y neonatal y la incidencia del SDR del recién nacido prematuro.
Calidad de la evidencia (1A, 1D): Alta
Calidad de la evidencia (1B): Moderada
Calidad de la evidencia (1C): No aplica (Opinión de expertos basado en juicio de valores)

Recomendación

1A. En caso de amenaza de parto prematuro entre las semanas 26 y 34 de gestación se debe administrar corticoides antenatales a la madre, para promover la maduración pulmonar fetal y disminuir la mortalidad perinatal, la incidencia y severidad del SDR del prematuro y algunas complicaciones y secuelas, incluyendo hemorragia intraventricular.

Recomendación fuerte a favor de la intervención


1B. Los beneficios para el prematuro superan los riesgos para madre e hijo, y por tanto se recomienda administrar corticoide antenatal en embarazos múltiples, ruptura prematura de membranas y patología obstétrica materna. En caso de intolerancia materna a la glucosa, puede llegar a necesitarse de terapia hipoglicemiante.

Recomendación fuerte a favor de la intervención


1C. La probabilidad de supervivencia y la calidad de vida de los prematuros extremos (por debajo de la semana 26 de gestación) son muy bajas. Se recomienda explicar a la familia el pronóstico en estos partos muy inmaduros y discutir si se administra o no corticoides antenatales.

Recomendación débil en contra de la intervención

¿En pacientes gestantes con amenaza de parto prematuro, el uso de betametasona comparado con dexametasona, se asocia con una menor proporción de recién nacidos que desarrollan enfermedad de membrana hialina y es más segura desde el punto de vista neurológico?

Respuesta basada en evidencia.

La evidencia indica que dexametasona y betametasona son equivalentes en efectividad y seguridad.
Calidad de la evidencia: Moderada.

¿En pacientes gestantes con amenaza de parto prematuro, el uso de un ciclo único comparado con ciclos repetidos de corticoesteroides, se asocia con una menor proporción de recién nacidos que desarrollan enfermedad de membrana hialina y alteración del neurodesarrollo?

Respuesta basada en evidencia.

En caso de que no se pueda detener la amenaza de trabajo de parto prematuro, la administración de un segundo ciclo de corticosteroides antenatales 1 a 2 semanas después del ciclo original disminuye la incidencia de SDR del prematuro sin efectos adversos adicionales a los de un solo ciclo.

Calidad de la evidencia: Alta

¿En pacientes gestantes con amenaza de parto prematuro, desde que semana y hasta que semana de gestación está indicado el uso de esteroides para disminuir el riesgo de enfermedad de membrana hialina?

Respuesta basada en evidencia.

La totalidad de los embarazos prematuros entre el límite de la viabilidad y las 33 semanas de edad gestacional, con amenaza de parto prematuro se benefician del uso de corticoides antenatales. Se indican en diabetes gestacional, ruptura prematura de membranas,  embarazos múltiples y patología obstérica.

Recomendación

Los fetos con más de 34 semanas no se benefician de la administración de corticoides antenatales y por tanto se recomienda NO administrarlos en estas gestaciones.

Recomendación fuerte en contra de la intervención

Pregunta 2

2. Se prefiere el uso de betametasona al de dexametasona, pero ambos son opciones viables. La betametasona administrada en 2 dosis de 12 mg  cada 24 horas  y la dexametasona administrada en 4 dosis de 6 mg IM  con un intervalo de 12 horas.

Recomendación fuerte a favor de la intervención

Nota: La razón por la que se prefiere betametasona es doble: en Colombia se ha utilizado tradicionalmente betametasona, y además es el único corticoesteroide en el cual se ha evaluado la efectividad y seguridad en tratamientos repetidos.

Pregunta 3

3. Si después de la administración de un primer ciclo de corticoide antenatal no se produce el parto prematuro y persiste la amenaza de parto pretérmino, se recomienda administrar un segundo ciclo de betametasona al menos una semana después del primer ciclo y  24 horas antes del parto.

Recomendación fuerte a favor de la intervención

¿En RN prematuros cuál es la sensibilidad y la especificidad de la radiografía de tórax, gases arteriales y la escala de disnea de Silverman para el diagnóstico de SDR comparada con el diagnóstico clínico?

Respuesta basada en evidencia

No hay evidencia del uso de pruebas diagnósticas para el diagnóstico de SDR.
Calidad de la evidencia: Muy baja, recomendación basada en opinión de expertos.

Recomendación

5.A. Se recomienda hacer el diagnóstico de SDR en el recién nacido basado en los antecedentes perinatales y la evolución clínica.
Recomendación débil a favor de la intervención
5.B. Se recomienda NO retrasar la iniciación del tratamiento en espera de confirmar el diagnóstico radiográfica y/o  gasométricamente.

Recomendación débil a favor de la intervención (no retrasar iniciación de tratamiento ante sospecha clínica)

¿Cuál es el efecto del uso de surfactante pulmonar profiláctico en la incidencia de SDR y otros desenlaces respiratorios como la presencia de displasia broncopulmonar (DBP) y en las fugas, comparado con su no uso en recién nacidos pretérmino menores de 1000 gramos y/o < de 28 semanas de gestación que no han recibido corticoides prenatales?

Respuesta basada en evidencia

Se encontró evidencia que sugiere que el uso profiláctico de surfactante disminuye de forma significativa el riesgo de neumotórax, mortalidad neonatal y enfisema pulmonar.
Se encontró evidencia de estudios recientes que reflejan la práctica actual respecto al uso de corticoides prenatales y la estabilización del RN al nacer con CPAP nasal, la evidencia muestra que la administración de surfactante profiláctico no presenta una ventaja adicional comparada con el tratamiento selectivo de rescate temprano  después de un corto periodo de estabilización temprana con CPAP, en la prevención de la DBP y muerte.

Calidad de la evidencia: Moderada

Recomendación:

6.A. En los recién nacidos pretérmino menores de 1000 gramos y/o < de 28 semanas de gestación que no han recibido corticoides prenatales y que son estabilizados tempranamente (desde sala de partos) con CPAP, se recomienda NO administrar surfactante pulmonar profiláctico.

Recomendación fuerte en contra de la intervención (uso profiláctico de surfactante pulmonar)

¿Cuál es el efecto del uso de surfactante pulmonar profiláctico en la incidencia de SDR y otros desenlaces respiratorios como la presencia de displasia broncopulmonar (DBP) y en las fugas, comparado con su uso como rescate en recién nacidos pretérmino menores de 1000 gramos y/o < de 28 semanas de gestación que no han recibido corticoides prenatales?

Respuesta basada en evidencia

Se encontró evidencia que sugiere que el uso profiláctico de surfactante disminuye de forma significativa el riesgo de neumotórax, mortalidad neonatal y enfisema pulmonar.
Se encontró evidencia de estudios recientes que reflejan la práctica actual respecto al uso de corticoides prenatales y la estabilización del RN al nacer con CPAP nasal, la evidencia muestra que la administración de surfactante profiláctico no presenta una ventaja adicional comparada con el tratamiento selectivo de rescate temprano  después de un corto periodo de estabilización temprana con CPAP, en la prevención de la DBP y muerte.

Calidad de la evidencia: Moderada

6.B. Se recomienda aplicar surfactante pulmonar luego del inicio de los síntomas de dificultad respiratoria como rescate temprano (primeras 2 horas de vida).

Recomendación fuerte a favor de la intervención

¿En RNPT la profilaxis con CPAP más surfactante disminuye la incidencia de SDR, comparado con el uso de CPAP solo?

Respuesta basada en evidencia

Se encontró evidencia de que el uso de CPAP nasal temprano mostró reducción en el número de RNPT que fueron intubados y requirieron ventilación mecánica y  surfactante pulmonar. No existieron diferencias entre el uso de CPAP más surfactante comparado con CPAP solo sobre los desenlaces críticos.
Calidad de la evidencia: Alta

Recomendación:

7. El uso profiláctico de CPAP solo,es equivalente en efectividad al de CPAP más surfactante pulmonar en recién nacidos menores de 30 semanas de gestación con alto riesgo de desarrollar SDR. Dado que la adición de surfactante pulmonar no añade efectividad, se recomienda el uso de CPAP solo.

Recomendación fuerte a favor de la intervención

¿En RNPT con SDR, el uso de surfactante pulmonar disminuye la severidad del SDR comparado con el uso de CPAP?

Respuesta basada en la evidencia

No se encontraron estudios que comparen directamente la aplicación individual de surfactante con el uso de CPAP nasal para el tratamiento del SDR.

Se encontró evidencia que apoya la aplicación temprana de surfactante (ante la aparición de los primeros síntomas de síndrome de dificultad respiratoria) seguido de extubación a CPAP nasal en el tratamiento del RNP, con el fin de disminuir la frecuencia de  desenlaces importantes como necesidad de ventilación mecánica, la necesidad de dosis adicionales de surfactante pulmonar o necesidad de surfactante pulmonar de rescate y la incidencia de neumotórax u otros síndromes de escape de aire.

Calidad de la evidencia: Alta

Recomendación

8. En el manejo del recién nacido prematuro que presenta signos de síndrome de dificultad respiratoria, se recomienda la estabilización con CPAP nasal, seguida de la administración temprana de surfactante y extubación a CPAP nasal.

Recomendación fuerte a favor de la intervención

¿En RNPT con SDR, la aplicación de surfactante de rescate temprano disminuye la severidad del SDR comparado con la aplicación del surfactante de rescate tardío?

Respuesta basada en la evidencia

Se encontró evidencia que sugiere que el uso temprano de surfactante en recién nacidos con dificultad respiratoria disminuye la severidad del SDR.

Calidad de la evidencia: Moderada

Recomendación:

9. Se recomienda la aplicación temprana de surfactante pulmonar en recién nacidos pretérmino que presenten signos de dificultad respiratoria, independiente del tipo de soporte ventilatorio que estén recibiendo.

Recomendación fuerte a favor de la intervención

¿En los RNPT con SDR, cuales son las indicaciones de la primera y segunda dosis de surfactante?

Respuesta basada en la evidencia

No hay evidencia directa que evalúe las indicaciones de la primera y segunda dosis de surfactante. Sin embargo, hay evidencia indirecta que permite definir las indicaciones de la primera y segunda dosis de surfactante según los requerimientos de oxígeno. Adicionalmente,  la recomendación se apoya en las recomendaciones dadas por las academias Americana y Canadiense de Pediatría, así como por el Consenso Europeo del tratamiento del RNPT con SDR.

Calidad de evidencia: Moderada

Recomendación:

10.A.1. Se recomienda aplicar la primera dosis de surfactante (terapéutico) en el RNPT menor de 1000 gr que haya requerido intubación durante la reanimación en sala de partos durante los primeros 15 minutos de vida, yque no haya recibido corticoides prenatales.

Recomendación fuerte a favor de la intervención

10.A.2. Se recomienda la aplicación temprana de la primera dosis de surfactante durante las primeras dos horas de vida en RNPT con SDR y que requieran FiO2 > 0.3 a 0.4, y que no lo hayan recibido en sala de partos (no requirieron intubación para reanimación o no eran menores de 1000 g).

Recomendación fuerte a favor de la intervención

10.B. Se recomienda la aplicación de una segunda dosis de surfactante en RNPT que requieren FiO2 > 30% y Presión media de la vía aérea (MAP)> 7 cm de agua.

Recomendación fuerte a favor de la intervención


Nota: No se requiere radiografía de tórax ni gases arteriales para definir la aplicación de la primera ni de la segunda dosis de surfactante.

¿Cuál es la efectividad y seguridad del uso del surfactante natural Poractan comparado con la efectividad y seguridad del uso del surfactante natural Beractan en el SDR del recién nacido pretérmino? ¿Cuál es la efectividad de la aplicación de surfactante a dosis de 100 mg/kg comparado con una dosis de 200 mg/kg en recién nacidos pretermino con SDR con indicación de uso de surfactante?

Respuesta basadas en la evidencia

No existe evidencia que muestre diferencias significativas entre el uso de Poractan vs. el uso de Beractan a dosis de 100  o 200 mg/Kg para prevenir desenlaces críticos como la mortalidad, la displasia broncopulmonar, las fugas, o la hemorragia pulmonar.  Hay diferencias en parámetros fisiológicos que no se traducen en desenlaces críticos. El único estudio que sugiere diferencias en mortalidad está seriamente sesgado por reporte selectivo y no ajuste de pruebas por comparaciones múltiples.

Calidad de la evidencia: Moderada

Recomendación Pregunta

11. En el recién nacido con SDR que requieren tratamiento con surfactante se recomienda la aplicación de uno de los dos surfactantes naturales;Beractan o Poractan.
Recomendación fuerte a favor de la intervención
12. Se recomiendaadministrar una dosis de 100 mg/kg de cualquiera de ellos.

Recomendación fuerte a favor de la intervención

En el RNPT con SDR que requiere segunda dosis de surfactante, ¿ es más efectiva la aplicación a las 6 horas comparado con la aplicación a las 12 horas después de la primera dosis?

Respuesta basada en la evidencia

No existe evidencia del tiempo apropiado para la aplicación de la segunda dosis de surfactante.
Calidad de la evidencia: Muy baja, recomendación basada en opinión de expertos.

Recomendación:

13. En los RNPT que requieren segunda dosis de surfactante se recomienda aplicación 4 a 6 horas después de la primera dosis.

Recomendación fuerte a favor de la intervención

¿Cuál es la efectividad y seguridad del uso de surfactante natural comparado con la efectividad y seguridad del uso de surfactante sintético en el SDR del recién nacido pretermino?

Respuesta basada en la evidencia

En recién nacido pretérmino con síndrome de dificultad respiratoria o riesgo de presentarlo, existe evidencia que apoya el uso de surfactante natural en vez del uso de surfactante sintético por su mejor efecto en desenlaces críticos como disminución de la mortalidad y de la incidencia de neumotórax.

Calidad de la evidencia: Baja

Recomendación

14. En recién nacidos pretérmino con síndrome de dificultad respiratoria en los cuales está indicado la aplicación de surfactante, se recomienda la administración de surfactante natural en vez del sintético.

Recomendación fuerte a favor de la intervención

¿Cuál es el efecto de la estrategia INSURE (extubación precoz a CPAP) comparado con la ventilación convencional en la mortalidad, en la duración de la ventilación mecánica, en la incidencia de fugas, o en la incidencia de DBP en recién nacidos pretérmino con SDR a quienes se les ha aplicado surfactante?

Respuesta basada en la evidencia

Se encontró  evidencia que soporta  el uso  de la estrategia INSURE para reducir la incidencia de la DBP. Igualmente, existe evidencia de alta calidad que soporta su uso para reducir la frecuencia de desenlaces moderados como la necesidad de ventilación mecánica y la incidencia de síndromes de escape de aire (neumotórax, neumomediastino etc.).

Calidad de la evidencia: Alta

Recomendación

15. En el manejo del recién nacido prematuro que respira espontáneamente y presenta síndrome de dificultad respiratoria, se recomienda la estrategia INSURE: Estabilización y manejo inicial con CPAP nasal seguido de aplicación de surfactante de rescate temprano y extubacion a CPAP nasal tan pronto lo permita la estabilización del paciente y los requerimientos de oxígeno.

Recomendación fuerte a favor de la intervención

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