Atras

Leucemia Mieloide Aguda

Leucemia mieloide aguda en niños, niñas y adolescentes
Detección oportuna
Recomendación grado D

Se sugiere que el personal de salud que atiende niños en nivel primario y secundario de atención utilice el formato del módulo de diagnóstico temprano del cáncer de la Estrategia de Atención Integral para las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI).

Procedimiento para casos con sospecha diagnostica de linfomas y leucemias agudas

Pregunta: Cuáles son los exámenes paraclínicos iniciales en un paciente menor de 18 años con sospecha diagnostica de Leucemia Mieloide Aguda? 

Recomendación grado D

Se sugiere que ante la clasificación de posible cáncer o sospecha diagnóstica de leucemia se realice remisión inmediata a un centro asistencial de tercer o cuarto nivel, de alta complejidad que cuente con servicio y especialistas en oncología, hematología, oncohematologia pediátrica.

Recomendación grado D

Se recomienda tomar hemograma, extendido de sangre periférica, función hepática, renal, electrolitos, LDH, ácido úrico, hemoclasificación, fenotipo del Rh, pruebas de coagulación, coprológico, perfil viral: hepatitis B/C y HIV

Signos y síntomas de leucemia mieloide aguda para primer nivel de atención

Pregunta: Cuáles son los signos y síntomas clínicos que indican sospecha diagnóstica de Leucemia Mieloide Aguda en niños, niñas y adolescentes? 

Recomendación grado D

Se sugiere evaluar por los siguiente signos y síntomas de leucemia mieloide aguda en población pediátrica: adinamia-debilidad adenopatías, dolor abdominal, esplenomegalia, dolor de cabeza, hepatomegalia, dolores óseos, hipertrofia gingival, fiebre, masas (cloromas): retro-oculares, mediastinales-cuerpos vertebrales, irritabilidad, nódulos subcutáneos, infecciones, palidez, pérdida de apetito, papiledema, pérdida de peso, parálisis facial o en extremidades, sangrados en mucosas y/o piel, petequias-equimosis, vomito protrusión ocular (exoftalmos).

Factores de riesgo para la aparición de leucemia mieloide aguda

Pregunta: ¿Cuáles son los factores de riesgo en los niños, niñas y adolescentes que contribuyen al desarrollo de Leucemia Mieloide Aguda (LMA)? 

Recomendación grado B

Se recomiendan las acciones tendientes a evitar el consumo de alcohol durante la gestación, y prolongar la lactancia materna al menos hasta los 6 meses de edad.

Recomendación grado C

Se sugiere interrogar por la historia familiar de cáncer, especialmente si es de origen hematopoyético durante la consulta de un niño con signos y síntomas sospechosos de LMA.

Diagnóstico de leucemia mieloide aguda en niños, niñas y adolescentes

Pregunta: ¿Cuáles son las pruebas diagnósticas más útiles para el diagnóstico de LLA en niños, niñas y adolescentes? 

Recomendación fuerte a favor

Se recomienda a todos los pacientes tomar muestra de sangre periférica, aspirado de médula ósea y biopsia para el diagnóstico confirmatorio. A todos los pacientes se les debe realizar estudio morfológico, inmunológico, genético y de biología molecular.

Recomendación fuerte a favor

El estudio morfológico se hace en los mielogramas realizados con la muestra directamente tomada del aspirado de médula ósea.

Recomendación fuerte a favor

La muestra se debe separar en dos tubos, un tubo con una muestra de 5mL con EDTA para estudio morfológico, inmunofenotipo y de biología molecular y un tubo con una muestra de 3mL para citogenética y cariotipo.

Recomendación fuerte a favor

Se recomienda hacer el diagnóstico morfológico con mielograma con conteo a 500 células, si no es posible realizar el mielograma, debe hacerse conteo a 200 células de sangre periférica. El estudio inmunológico y genético deberá realizarse de la muestra de médula ósea, si por el estado clínico del paciente no es posible tomar muestra de médula ósea se deberá realizar en sangre periférica.

Recomendación fuerte a favor

Se recomienda utilizar para el diagnóstico de LMA, el punto de corte de ≥20% de blastos ya sea en FSP o en el Mielograma. Se podrá hacer diagnóstico de LMA si hay <20% de blastos con t(8;21) o inv(16) o t(16;16).

Recomendación fuerte a favor

Se recomienda realizar citometría de flujo para linaje con los siguientes marcadores: CD34, CD3c,CD79a y/o 19, MPO.

Recomendación fuerte a favor

Si el diagnóstico de linaje corresponde a una LMA, se recomienda el siguiente panel de marcadores: CD15, CD117, HLA-DR, CD64, CD7, CD56, CD14, CD33, CD11b, CD13, CD16, CD36. Si se sospecha M6 o M7 se recomienda adicionar los marcadores: CD61, CD71.

Recomendación fuerte a favor

Si la muestra da como resultado un aspirado “seco” se recomienda realizar inmunohistoquímica de biopsia de médula ósea usando los siguientes marcadores CD34,CD117,TdT,HLA-DR,MPO,CD3,PAX-5 y se debe usar la parte de la muestra tomada para la biopsia, preservada en solución salina para citometría.

Recomendación fuerte a favor

Se recomienda como parte del estudio diagnóstico realizar cariotipo y realizar los siguientes estudios por FISH y/o Biología Molecular: t(8;21), inv,t (16), t(15;17), 11q,FLT-3, NUCLEOFOSMINA. Esta muestra se debe procesar en las primeras 24 horas.

Recomendación fuerte a favor

Se recomienda realizar tempraneramente los estudios de HLA clase I (A,B;y C) y II (DRB1) al paciente, sus hermanos biológicos y a sus padres. Con el fin de identificar posible donante de células madres hematopoyéticas.

Recomendación fuerte a favor

Se recomienda realizar citometría de flujo usando el panel de inmunofenotipo presente al diagnóstico al final de la inducción.

Clasificación y estratificación del riesgo

Pregunta: ¿Cuáles son las pruebas diagnósticas más útiles paraestratificar la categoría de riesgo en pacientes pediátricos con LMA comparada con una clasificación donde no se incluyan estas pruebas? 

Recomendación grado B

Se recomienda utilizar una clasificación de riesgo para poder dirigir el tratamiento de las LMA de novo.

Recomendación grado B

Se recomienda utilizar la siguiente clasificación de riesgo para dirigir el tratamiento de las Leucemia mieloide aguda de novo en niños, niñas y adolescentes < 15 años:

  • Riesgo favorable: las leucemias que tienen t(8;21), la inv(16), o la t(16;16). Esto independiente de que se encuentren otras alteraciones citogenéticas.En niños >3 años se recomienda realizar los estudios NPMc y ITD-FLT3. Si el paciente es NPMc positivo y ITD FLT3 negativo clasificarlo como de bajo riesgo.
  • Riesgo intermedio: Los pacientes no clasificados como favorables o desfavorables.
  • Riesgo desfavorable: Las leucemias que tienen anormalidades del cromosoma 12, monosomía 7, anormalidades del brazo largo del cromosoma 5, t(6;9) y la t(9;22), pacientes con citogenética normal pero ITD-FLT3 positivo.

Recomendación grado B

Se recomienda que los pacientes clasificados como de riesgo favorable o de riesgo intermedio pero que presenten enfermedad mínima residual ≥1% en medula ósea tomada entre el día 12 a

Recomendación grado B

14 de terminado el primer ciclo de inducción, sean reclasificados como de riesgo desfavorable.

Recomendación grado B

Si el paciente tiene >5% de blastos luego del 2 ciclo de inducción se considera que no está en remisión completa y sale del alcance de tratamiento de esta guía

Recomendación grado B

Se recomienda para los pacientes mayores de 15 años utilizar la clasificación de riesgo utilizada para adultos.

Recomendación grado B

La clasificación de riesgo recomendada >15 años:

  • Riesgo favorable: t(8;21), inv(16) o t(16;16), NPMc positivo y ITD-FLT3 negativo (con citogenética normal). CEBPA mutado (con citogenética normal).
  • Riesgo intermedio: Los pacientes no clasificados como favorables o desfavorables.
  • Riesgo desfavorable: abn(3q) (excluyendo t(3;5) inv(3) /t(3;3), +(5q),del(5q), -5, -7, +(7q)/del(7q), t(6;11), t(10;11), t(11q23) excluyendo t(9;11), t(9;22), -17/abn(17p), Cariotipo complejo ≥3 anormalidades no relacionadas. Cualquiera de estas características los hace de riesgo desfavorable.

Recomendación grado B

Se recomienda realizar estudio de enfermedad residual mínima por citometria de flujo de muestra de médula ósea, entre el día 12 a 14 de terminado el primer ciclo de inducción.

Recomendación grado B

Se recomienda realizar mielograma después del segundo ciclo de inducción para evaluar estado de remisión completa. Considerando como remisión completa si el paciente tiene en sangre periférica neutrófilos >1.000, plaquetas >100.000 y <5% de blastos en el mielograma.

Tratamiento de pacientes pediátricos con diagnóstico confirmado de Leucemia mieloide aguda de novo

Tratamiento de Leucemia mieloide aguda por etapa de manejo

Tratamiento de inducción:

Recomendación fuerte a favor

Se recomienda que los niños con LMA con diagnóstico “de novo” deben iniciar lo más pronto posible un esquema de inducción basado en el uso de una antraciclina en combinación de citarabina.

Recomendación fuerte a favor

Se recomienda la utilización de Daunorubicina en dosis 60 mg/m2/ día por 3 días en la inducción como primera elección en conjunto con Citarabina 100-200mg/m2/dia en infusión continua por 7 días.

Recomendación fuerte a favor

Se recomienda como segunda opción Mitoxantrona 10 a 12 mg/ m2/día por 3 días unido con 7 días de Citarabina 100 a 200 mg/ m2/día en infusión continua endovenosa.

Recomendación fuerte a favor

Se recomienda dar 2 ciclos de inducción. Si al día 12 a 14 de terminado el ciclo se encuentran blastos >5% o ERM≥1% se recomienda iniciar el segundo ciclo de inducción así no se encuentre el paciente en recuperación hematológica completa.

Recomendación fuerte en contra

No se recomienda iniciar la terapia de inducción con dosis altas de Citarabina como práctica rutinaria.

Recomendación fuerte en contra

No se recomienda el uso de un tercer o más medicamento(s)(vg:etoposido, tioguanina, dexametasona, L-asparaginasa, fludarabina, cladribine, ATRA, factores estimulantes de colonias de granulocitos, topotecan, PSC-833) para la práctica general.

Recomendación debil a favor

Se sugiere realizar quimioterapia intratecal dosis ajustada por edad con tres medicamentos, (citarabina, metotrexato, esteroide) o con monoterapia con citarabina. Dos sesiones por cada ciclo de inducción.

Recomendación fuerte a favor

Se recomienda adicionar Mitoxantrona (10mg/m2/día por 2 días) a las dosis altas de Citarabina durante la consolidación en pacientes con LMA “De Novo” y nivel de riesgo alto.

Tratamiento posterior a la remisióngeneralidades

Recomendación fuerte a favor

Para ninguno de los grupos de riesgo se recomienda continuar con terapia de mantenimiento.

Recomendación fuerte a favor

Para ninguno de los grupos de riesgo se sugiere el uso de radioterapia como profilaxis del SNC.

Recomendación fuerte a favor

Se recomienda para la profilaxis del sistema nervioso central el uso de quimioterapia intratecal.

Tratamiento de post-remisión (consolidación) riesgo favorable

Recomendación fuerte a favor

Se recomienda el uso de 2 a 3 ciclos que incluyan dosis de Citarabina entre 1.5 a 3 gramos/m2/cada 12 horas por 3 días.

No es posible realizar en este momento una recomendación sobre si hay ventaja o no de añadir uno o más medicamentos.

Recomendación fuerte en contra

No se recomienda llevar a pacientes con riesgo favorable a trasplante alogénico con células madres hematopoyéticas, en primera remisión completa, así tengan hermano compatible.

Tratamiento de post-remisión (consolidación) riesgo intermedio

Recomendación fuerte a favor

Se recomienda el uso de trasplante de células madres hematopoyéticas emparentadas compatibles con acondicionamiento mieloablativo, si tiene donante.

Recomendación fuerte a favor

Antes de llevar a trasplante, los pacientes pediátricos deben haber recibido de 1 a 2 ciclos que incluyan dosis altas de Citarabina (1.5 a 3 gramos/m2/cada 12 horas por 3 días).

Recomendación fuerte a favor

Si el paciente no tiene como donante emparentado compatible, se recomienda el uso de 2 a 3 ciclos que incluyan dosis de Citarabina entre 1.5 a 3 gramos/m2/cada 12 horas por 3 días. .

Tratamiento de post-remisión (consolidación) riesgo alto

Recomendación fuerte a favor

Se recomienda el uso de trasplante de células madres hematopoyéticas emparentadas o no emparentadas con acondicionamiento mieloablativo como consolidación para este grupo de pacientes.

Recomendación fuerte a favor

Antes de ser llevado a trasplante deben haber recibido de 1 a 2 ciclos que incluyan dosis altas de Citarabina (1.5 a 3 gramos/m2/ cada 12 horas por 3 días).

Recomendación fuerte a favor

Si es imposible encontrar donante emparentado o no emparentado se recomienda consolidar con 3 ciclos que incluyan dosis de Citarabina entre 1.5 a 3 gramos/m2/cada 12 horas por 3 días.

Recomendación fuerte a favor

Se recomienda adicionar Mitoxantrona (10mg/m2/día por 2 días) a las dosis altas de Citarabina durante la consolidación en pacientes con LMA “De Novo” y nivel de riesgo alto.

Medición de enfermedad residual mínima
Recomendación grado B

Se recomienda medir la enfermedad residual mínima utilizando citometria de flujo multiparamétrica.

Recomendación grado B

Se recomienda utilizar como punto de corte para tomar decisiones clínicas la presencia de blastos en un 1% o más.

Recomendación grado C

Se sugiere medir EMR antes de iniciar el segundo ciclo de inducción dado que se puede decidir tempranamente todo el esquema de manejo posterior del paciente.

Recomendación grado B

Se recomienda medir la EMR entre el día 12 al 14 de terminado el primer ciclo de inducción así el paciente se encuentre todavía sin recuperación hematológica.

Recomendación fuerte a favor

Para estudios de EMR y de otros seguimientos se recomienda realizar citometría de flujo utilizando el panel de inmunofenotipo presente al diagnóstico.

Seguimiento luego del tratamiento

Recomendaciones de seguimiento al no trasplantado

Se recomienda realizar la consulta de seguimiento de fin de tratamiento por oncohematología u oncología pediátrica con la siguiente periodicidad y duración, en pacientes con LMA:

(consenso de expertos) 

Se recomienda realizar un hemograma con extendido de sangre periférica en cada consulta de seguimiento en todos los pacientes con LMA.(consenso de expertos) 

Se recomienda realizar ecocardiograma al final del tratamiento y a los tres años de seguimiento en todos los pacientes con LMA. (consenso de expertos) 

Se recomienda realizar mielograma de fin de tratamiento en todos los pacientes con LMA. (consenso de expertos) 

Recomendaciones de seguimiento al trasplantado

Recomendación grado D

Se sugiere seguir los delineamientos dados por los grupos EBMT y/o CIBMTR y/o ASBMT para seguimiento de pacientes pediátricos trasplantados.

Recomendación grado D

Se sugiere esquema de inmunizaciones posteriores al trasplante según delineamientos de ASBMT 2009.

Recomendación grado D

Se sugiere vacunación contra el virus de la Influenza estacional y contra el virus de la Varicela, de los cuidadores y convivientes de los niños que van a ser llevados a aloTMO. Está contraindicada la vacunación de estos con la vacuna de polio oral (virus vivos atenuados.