Cáncer de Colon
Se sugiere que la estrategia óptima de tamización para cáncer de colon y recto en la población colombiana con riesgo promedio sea sangre oculta en materia fecal inmunoquímica cada dos años o colonoscopia cada diez años, cuando esta se encuentre disponible.
Se sugiere que la edad de inicio de la tamización para cáncer de colon y recto en la población colombiana con riesgo promedio sea a los 50 años de edad.
Se sugiere que la edad de finalización de la tamización para cáncer de colon y recto en la población colombiana con riesgo promedio sea a los 75 años de edad.
Se sugiere que la estrategia de tamización para individuos con riesgo bajo, es decir, con antecedentes familiares de cáncer de colon y recto no hereditario con caso índice en primer o segundo grado diagnosticado a los 55 años o mayor, sea la colonoscopia cada cinco años; debe iniciar a los 40 años o diez años antes del caso índice diagnosticado.
Se sugiere que la estrategia de tamización para individuos con riesgo moderado, es decir, la población con antecedentes familiares de cáncer de colon y recto no hereditario, con un caso índice en primer grado diagnosticado antes de los 55 años o dos o más casos diagnosticados en primer grado o en primer y segundo grado a cualquier edad, sea la colonoscopia cada cinco años; debe iniciar a los 40 años o diez años antes del caso índice diagnosticado.
Se sugiere que en individuos con antecedentes familiares en primer grado de poliposis adenomatosa familiar clásica con prueba genética positiva o en aquellas familias con criterios clínicos en las que no se ha identificado la mutación causal, la estrategia de tamización sea colonoscopia anual a partir de los 12 a 15 años, hasta los 30-35 años de edad, y luego se sugiere continuar la tamización cada cinco años.
Si hay diagnóstico de poliposis adenomatosa familiar atenuada se sugiere realizar colonoscopia anual desde los 15 años hasta la realización del tratamiento definitivo.
En la población con sospecha o antecedente familiar de cáncer de colon y recto no polipósico hereditario, se sugiere que la estrategia de tamización sea colonoscopia cada dos años, desde los 20 a 25 años, o cinco a diez años antes de la edad del caso más joven diagnosticado en la familia.
Se sugiere ofrecer vigilancia con colonoscopia a personas con enfermedad inflamatoria intestinal en función de su riesgo de desarrollar cáncer de colon y recto, según se determine en la última colonoscopia completa: 1. Bajo riesgo: cada cinco años. 2. Riesgo intermedio: cada tres años. 3. Alto riesgo: cada año.
Se sugiere ofrecer una estrategia adecuada de vigilancia colonoscópica a las personas con adenomas, en función de su riesgo de desarrollar cáncer de colon y recto según se haya determinado en la extirpación del adenoma.
Riesgo bajo
Colonoscopia cada cinco años: Si la colonoscopia es negativa (es decir, no se encuentran adenomas), tamizar como en la población a riesgo promedio. Si hay riesgo bajo, considerar la siguiente colonoscopia a los cinco años (con vigilancia de seguimiento, como en el caso de riesgo bajo). Si hay riesgo moderado, ofrecer la próxima colonoscopia a los tres años (con vigilancia de seguimiento, como en el caso de riesgo moderado). Si hay riesgo alto, ofrecer la siguiente colonoscopia al año (con vigilancia de seguimiento, como en el caso de riesgo alto).
Riesgo intermedio
Colonoscopia cada tres años: Si la colonoscopia es negativa, ofrecer la siguiente colonoscopia a los tres años. Si hay un nuevo resultado negativo, tamizar como en la población a riesgo promedio. Si el riesgo es bajo o intermedio, ofrecer la siguiente colonoscopia a los tres años (con vigilancia de seguimiento, como en el caso de riesgo moderado). Si hay riesgo alto, ofrecer la siguiente colonoscopia al año (con vigilancia de seguimiento, como en el caso de riesgo alto).
Alto riesgo
Colonoscopia cada año: Si la colonoscopia es negativa, o de riesgo bajo o intermedio, ofrecer la siguiente colonoscopia a los tres años (con vigilancia de seguimiento, como en el caso de riesgo moderado). Si hay riesgo alto, ofrecer la siguiente colonoscopia al año (con vigilancia de seguimiento, como en el caso de riesgo alto).
En pacientes con pólipos adenomatosos del colon se sugiere:
La colonografía por tomografía computarizada (colonoscopia virtual) como un único examen, si la colonoscopia no es clínicamente apropiada (por ejemplo, debido a comorbilidad o porque no se puede tolerar la colonoscopia).
El enema de bario de doble contraste, como un único examen, si la colonografía por tomografía computarizada (colonoscopia virtual) no está disponible o no es apropiada.
Para llevar a cabo la vigilancia, considerar la colonografía por tomografía computarizada (colonoscopia virtual) o el enema de bario de doble contraste, si la colonoscopia sigue siendo clínicamente inapropiada, pero discuta los riesgos y beneficios con la persona y su familia o cuidadores.
Se sugiere que la edad de corte para detener la vigilancia sea a los 75 años de edad, pero esto también debería depender de los deseos del paciente y sus comorbilidades.
Ante la presencia de antecedentes de pólipos hiperplásicos del colon, la estrategia de tamización debe ser igual a la de la población con riesgo promedio.
Para confirmar un diagnóstico de cáncer de colon y recto se sugiere colonoscopia en pacientes sin mayor comorbilidad. Si una lesión sospechosa de cáncer es detectada, se sugiere tomar una biopsia para obtener una prueba histológica del diagnóstico, a menos que esté contraindicado (por ejemplo, en pacientes con trastornos de coagulación sanguínea).
Se sugiere una sigmoidoscopia flexible con enema de bario en pacientes con comorbilidad importante. Si una lesión sospechosa de cáncer es detectada, se sugiere realizar una biopsia, a menos que esté contraindicado.
Se sugiere una colonografía por tomografía computarizada como alternativa a la colonoscopia o a la sigmoidoscopia flexible con enema de bario, si el servicio local de radiología puede demostrar su competencia en esta técnica. Si una lesión sospechosa de cáncer es detectada en la colonografía por tomografía computarizada, se sugiere ofrecer una colonoscopia con biopsia para confirmar el diagnóstico, a menos que esté contraindicado.
Técnica Endoscópica
Para lograr un examen colonoscópico de alta calidad, se recomienda realizar una intubación completa del colon hasta el ciego e inspeccionar cuidadosamente la mucosa durante la retirada.
Técnica Endoscópica
Si el endoscopista duda de su capacidad para remover una lesión de alto riesgo, se sugiere documentar apropiadamente la lesión; si es necesario, marcar su posición con un tatuaje y remitir al paciente a otra institución o profesional para que la lesión sea removida endoscópica o quirúrgicamente.
Desempeño de los endoscopistas y mejora de la calidad
Se sugiere conservar documentación fotográfica auditable de que la colonoscopia fue completa: fotodocumentación de la válvula ileocecal y el ciego, o un videoclip con su respectiva foto instantánea.
Calidad de la colonoscopia y remoción de lesiones de colon y recto
Se sugiere que los exámenes se realicen solamente después de una adecuada preparación del intestino, es decir, sin ningún residuo fecal o líquido en el lumen que pudiera enmascarar cualquier área sospechosa.
En los pacientes que han tenido una colonoscopia incompleta, se sugiere repetir la colonoscopia o hacer colonografía por tomografía computarizada (si el servicio radiológico puede demostrar competencia en esta técnica) o enema de bario.
Si una colonoscopia completa no se ha realizado, ya sea porque la lesión primaria impide la colonoscopia total, o por cualquier otra razón, se sugiere visualizar radiológicamente el resto del colon antes de la cirugía, si es posible. Se sugiere que este procedimiento sea realizado idealmente por colonografía por tomografía computarizada, o si no está disponible, por enema de bario de doble contraste de alta calidad. Si por alguna razón el colon no se visualiza antes de la cirugía, se sugiere realizar una colonoscopia completa dentro de los tres a seis meses posteriores a la colectomía.
Se sugiere realizar tomografía computarizada con contraste de tórax, abdomen y pelvis para estimar el estadio de la enfermedad a todos los pacientes diagnosticados con cáncer de colon y recto, a menos que esté contraindicado. Ninguna imagen rutinaria adicional es necesaria para los pacientes con cáncer de colon.
Se sugiere hacer tomografía computarizada o resonancia magnética de pelvis para valorar el estado del margen mesorrectal.
Se sugiere ultrasonografía endorrectal a los pacientes con cáncer de recto si la resonancia magnética muestra enfermedad susceptible de escisión local o si la resonancia magnética está contraindicada.
Se sugiere ofrecer estadiaje local preoperatorio, por medio de resonancia magnética de pelvis, a los pacientes con cáncer de recto detectado por tamización, con el fin de facilitar la planificación de la radioterapia preoperatoria, aunque también la tomografía computarizada multicorte de alta calidad puede dar información adecuada.
Se sugiere realizar a todos los pacientes con cáncer de recto resonancia magnética para valorar el riesgo de recurrencia local, determinado por el margen de resección distal, el tumor (T) y el estadiaje nodular (N), a menos que esté contraindicado.
No se sugiere usar los resultados de un examen digital rectal como parte de la evaluación de estadificación.
Se sugiere ofrecer tomografía axial computarizada con contraste de tórax, abdomen y pelvis a pacientes que están siendo evaluados por cáncer de colon y recto metastásico.
Se sugiere ofrecer tomografía axial computarizada o resonancia magnética de abdomen en lugar de ecografía para la detección de metástasis hepáticas.
Si la tomografía axial computarizada muestra únicamente enfermedad metastásica hepática y el paciente no tiene contraindicaciones para el tratamiento posterior, se sugiere que un especialista hepatobiliar decida si se requieren imágenes adicionales para confirmar si la cirugía es adecuada para el paciente o potencialmente adecuada después de un tratamiento.
Si la tomografía axial computarizada muestra que el paciente puede presentar metástasis extrahepáticas que sean susceptibles de cirugía radical, se sugiere que un equipo multidisciplinario decida si una tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada (PET-CT) de cuerpo completo es adecuada.
Si la tomografía axial computarizada con contraste es sugestiva de enfermedad metastásica en la pelvis, se sugiere una resonancia magnética de pelvis y la discusión de sus resultados con el equipo multidisciplinario.
No se sugiere el uso rutinario de la tomografía por emisión de positrones para el diagnóstico o estadiaje clínico del cáncer de colon y recto en los estadios I a III.
Se sugiere ofrecer tomografía por emisión de positrones para determinar el manejo y el pronóstico si la imagen convencional es equívoca para la presencia de enfermedad metastásica.
Se sugiere ofrecer tomografía por emisión de positrones para la evaluación preoperatoria de metástasis hepáticas de cáncer de colon y recto antes de la resección quirúrgica.
Se sugiere que el tiempo ideal entre el diagnóstico de cáncer de colon y recto y el inicio del tratamiento debería ser de 0 a 30 días.
Se recomienda que el cirujano considere, según su juicio, el beneficio de la preparación intestinal mecánica en cada paciente que será llevado a cirugía electiva para cáncer de colon y recto.
En pacientes que son sometidos a cirugía oncológica abdominal o pélvica, se recomienda profilaxis farmacológica postoperatoria con duración extendida (cuatro semanas) con heparinas de bajo peso molecular, en lugar de la profilaxis con duración limitada.
De acuerdo con la evaluación del riesgo de recurrencia del paciente con cáncer de colon y recto, no se recomienda realizar transfusiones sanguíneas durante el periodo perioperatorio (un mes antes y después de la cirugía con intención curativa).
En pacientes con estadio 0 (tumores in situ) de cáncer de colon y recto, se sugiere hacer resección endoscópica o local, asegurando sus márgenes laterales y profundos negativos.
Si hay sospecha clínica de un cáncer de colon y recto pT1, se sugiere que el sitio de la escisión sea marcado con tinta china en la submucosa.
Cuando un cáncer pT1 sea clasificado como de riesgo alto para enfermedad residual, se debería considerar hacer una colectomía con linfadenectomía radical para el cáncer de recto.
Cuando un cáncer pT1 sea clasificado como de riesgo alto para enfermedad residual, se debería considerar hacer una colectomía con linfadenectomía radical para el cáncer de colon.
Se sugiere que el cirujano tratante con experiencia en cáncer de colon y recto considere tratamiento adicional (cirugía radical o radioterapia) en pacientes con cáncer de colon y recto estadio I localmente resecado, si existen hallazgos desfavorables en las características patológicas de la lesión, en los resultados de las imágenes o en los tratamientos anteriores.
Se sugiere realizar cirugía radical adicional si un pólipo pediculado maligno ha sido resecado endoscópicamente y: 1) Hay evidencia histológica de tumor en el margen de resección (o a menos de 1 mm). 2) Hay invasión linfovascular. 3) El tumor es pobremente diferenciado.
Se sugiere realizar una rectosigmoidoscopia rígida a todos los pacientes con tumores de recto y de la unión rectosigmoidea, para establecer con exactitud la localización del tumor y poder definir la conducta que se va a seguir.
Cuando se requiere una escisión abdominoperineal del recto para cáncer del recto inferior que no pueda ser adecuadamente realizada con una escisión total del mesorrecto, se sugiere realizar la resección con la técnica extraelevadora.
Se sugiere realizar escisión local sola únicamente en los cánceres rectales T1 Sm1 (definido como: infiltración tumoral limitada a mucosa y submucosa en tercio superior), y si el paciente no es apto para cirugía radical.
En el paciente en el que hay duda acerca de si es apto para la cirugía radical, se sugiere considerar la extirpación local del cáncer rectal cuando se encuentre más avanzado.
En pacientes en los que se prevé una escisión local para el cáncer rectal (T1 Sm2 o mayores), se sugiere considerar quimiorradioterapia preoperatoria. Si se lleva a cabo una escisión local, y el estadio pT es T1 Sm3 o peor, entonces se sugiere realizar una escisión radical si el paciente es apto para este tipo de cirugía.
En pacientes con cáncer rectal pT1 y con alto riesgo quirúrgico se sugiere considerar la realización de resección transanal con o sin radioterapia.
Se sugiere ofrecer tratamiento adicional (cirugía radical o radioterapia) a pacientes con cáncer rectal cuyo tumor haya comprometido los márgenes de resección radial (menos de 1 mm).
Se sugiere que el cáncer de colon sea tratado con cirugía radical, con escisión mesocólica completa y ligadura alta de los vasos colónicos.
En los pacientes candidatos para cirugía radical, se sugiere escisión total del mesorrecto para los cánceres rectales. La escisión del mesorrecto debería ser total para los tumores de los tercios medio e inferior del recto, con cuidado de preservar los nervios autonómicos pélvicos, siempre que ello sea posible sin comprometer la resección del tumor.
Cuando se requiere una escisión abdominoperineal del recto para cáncer de recto inferior que no pueda ser adecuadamente realizada con una escisión total del mesorrecto, se sugiere realizar la resección con la técnica extraelevadora.
Con una anastomosis rectal baja (menor de 5 cm de la unión anorrectal), se recomienda realizar un estoma desfuncionalizante.
Con una anastomosis rectal baja después de una escisión total del mesorrecto (TME), se sugiere considerar un reservorio colónico.
No se sugiere utilizar estudios de contraste con enema como la única modalidad de imagen en pacientes con obstrucción aguda del intestino grueso.
En pacientes con obstrucción aguda del intestino grueso, se sugiere considerar la inserción de un stent colónico por un endoscopista con experiencia en técnicas avanzadas, y que cuente con la disponibilidad de un equipo quirúrgico.
Si se considera el uso de un stent colónico en pacientes que presentan obstrucción intestinal aguda, se sugiere ofrecer una tomografía axial computarizada de tórax, abdomen y pelvis para confirmar el diagnóstico de obstrucción mecánica, y para determinar si el paciente tiene enfermedad metastásica o perforación del colon.
En los pacientes con obstrucción aguda del intestino grueso, se sugiere corregir el trastorno hidroelectrolítico y luego considerar la inserción de un stent metálico autoexpandible como manejo inicial de una obstrucción colónica completa o casi completa del lado izquierdo.
No se sugiere dilatar el tumor antes de insertar el stent metálico autoexpandible .
Si la inserción de un stent metálico autoexpandible está indicada, se sugiere intentar la inserción de manera urgente y no más allá de 24 horas después de que el paciente presente la obstrucción del colon.
Si tanto el tumor primario como el metastásico son resecables, se sugiere que el equipo multidisciplinario considere tratamiento sistémico inicial seguido de cirugía, después de una discusión exhaustiva con el paciente. La decisión sobre si las cirugías se realizan al mismo tiempo o de manera separada debería ser evaluada por el equipo multidisciplinario, en conjunto con el paciente.
Se sugiere la resección laparoscópica (incluida la laparoscopia asistida) como una alternativa a la resección abierta para individuos con cáncer de colon y recto en quienes tanto la cirugía laparoscópica como la cirugía abierta se consideran adecuadas.
Se recomienda considerar la radioterapia de curso corto (hipofraccionada) como una opción de tratamiento neoadyuvante en centros donde se pueda ofrecer radioterapia con acelerador lineal, preferiblemente con técnica conformacional o radioterapia de intensidad modulada (IMRT).
No se sugiere ofrecer radioterapia preoperatoria de curso corto (hipofraccionada) o quimiorradioterapia a pacientes con cáncer rectal operable de bajo riesgo.
Se sugiere realizar radioterapia preoperatoria de curso corto (hipofraccionada) y luego cirugía inmediata en pacientes con cáncer rectal operable con riesgo moderado (véase tabla para grupos de riesgo), o quimiorradioterapia preoperatoria con un intervalo que permita respuesta tumoral y reducción del tamaño tumoral antes de la cirugía en pacientes con tumores limítrofes entre riesgo moderado y alto.
Se sugiere realizar quimiorradioterapia preoperatoria con un intervalo antes de la cirugía, que permita respuesta tumoral y reducción del tamaño tumoral (en lugar de radioterapia preoperatoria de curso corto o hipofraccionada), en pacientes con cáncer rectal operable de alto riesgo.
La quimiorradioterapia como terapia preoperatoria en pacientes con cáncer rectal localmente avanzado estadios T3 y T4 es recomendada sobre el uso de radioterapia sola con fraccionamiento estándar, para mejorar tasas de respuesta tumoral y disminuir el riesgo de recurrencia local y regional.
Al ofrecer quimioterapia neoadyuvante concomitante con radioterapia a pacientes con cáncer de colon y recto localmente avanzado estadio T3 y T4, se sugiere considerar las siguientes opciones de tratamiento: 1) 5-fluorouracilo infusional continuo. 2) 5-fluorouracilo/leucovorina. 3)Capecitabina.
No se sugiere ofrecer quimiorradioterapia preoperatoria únicamente para facilitar la cirugía de preservación de los esfínteres a pacientes con cáncer rectal.
Se sugiere realizar quimioterapia adyuvante posterior a cirugía en pacientes con cáncer de colon estadio II de alto riesgo. Se deberían discutir todos los riesgos y beneficios con el paciente.
Se sugiere evaluar la estadificación patológica posterior a cirugía antes de decidir ofrecer o no quimioterapia adyuvante.
Se sugiere realizar quimioterapia adyuvante en pacientes con cáncer rectal estadio II de alto riesgo y en todos los estadios III para reducir el riesgo de recurrencia sistémica.
Los pacientes con cáncer de colon y recto estadio II de alto riesgo se benefician de la quimioterapia adyuvante con 5-fluorouracilo/folinato de calcio (leucovorina) para disminuir el riesgo de recaídas.
En pacientes con cáncer de colon y recto estadio II de alto riesgo, se sugiere considerar el uso de capecitabina como alternativa al 5-fluorouracilo en terapia adyuvante.
Para el tratamiento adyuvante de pacientes con cáncer de colon y recto estadio III posterior a cirugía para esta condición, se sugiere el uso de oxaliplatino en combinación con 5-fluorouracilo y ácido folínico.
La elección del tratamiento adyuvante debería realizarse conjuntamente entre el paciente y los clínicos responsables del tratamiento. La decisión debe ser tomada posterior a una discusión informada entre los clínicos y el paciente; esta discusión debe tener en cuenta las contraindicaciones y el perfil de efectos secundarios del (los) agente(s) y el método de administración, como también el estado clínico y las preferencias del paciente.
Se sugiere el uso de monoterapia con capecitabina o 5-fluorouracilo/folinato de calcio (leucovorina) solo en pacientes con cáncer de colon y recto estadio III, en quienes están contraindicados los regímenes basados en oxaliplatino.
En pacientes con cáncer de colon y recto estadio III, el uso de capecitabina en combinación con oxaliplatino como terapia adyuvante puede considerarse como una alternativa al 5-fluorouracilo más oxaliplatino.
Se recomienda radioterapia adyuvante en pacientes con cáncer rectal con tumor residual irresecable (márgenes positivos), según reporte de hallazgos anatomopatológicos del espécimen quirúrgico, o en pacientes con riesgo moderado o alto que no han recibido neoadyuvancia.
Al ofrecer múltiples drogas quimioterapéuticas a pacientes con cáncer de colon y recto avanzado y metastásico, se recomienda considerar una de las siguientes secuencias de quimioterapia, a menos que estén contraindicadas: Folfox (ácido folínico más fluorouracilo más oxaliplatino) como tratamiento de primera línea, seguido de monoterapia con irinotecán como tratamiento de segunda línea. Folfox como tratamiento de primera línea seguido de folfiri (ácido folínico más fluorouracilo más irinotecán) como tratamiento de segunda línea. Xelox (capecitabina más oxaliplatino) como tratamiento de primera línea, seguido de folfiri como tratamiento de segunda línea. Se debería decidir la combinación y secuencia de quimioterapia por emplear después de una discusión completa de los efectos secundarios y las preferencias del paciente.
En relación con el uso de folfiri (ácido folínico más fluorouracilo más irinotecán) como primera línea de quimioterapia en pacientes con cáncer de colon y recto avanzado irresecable o metastásico, es posible considerar las siguientes secuencias: Primera opción: folfiri (ácido folínico más fluorouracilo más irinotecán) como tratamiento de primera línea, seguido de folfox (ácido folínico más fluorouracilo más oxaliplatino) como tratamiento de segunda línea. Segunda opción: folfiri (ácido folínico más fluorouracilo más irinotecán) como tratamiento de primera línea, seguido de xelox (capecitabina más oxaliplatino) como tratamiento de segunda línea.
Se sugiere considerar la terapia oral con capecitabina como una opción para el tratamiento de primera línea del cáncer de colon y recto metastásico.
El uso de folfoxiri (ácido folínico más fluoracilo más oxaliplatino más irinotecán) como tratamiento de primera línea en pacientes con cáncer de colon y recto metastásico se recomienda como una alternativa al uso de folfox (ácido folínico más fluorouracilo más oxaliplatino) o folfiri (ácido folínico más fluorouracilo más irinotecán).
El uso de folfoxiri (ácido folínico más fluoracilo más oxaliplatino más irinotecán) no se recomienda como una opción quimioterapéutica en segunda línea de tratamiento en pacientes con cáncer de colon y recto metastásico.
Se recomienda considerar la posibilidad de raltitrexed solo en pacientes con cáncer de colon y recto avanzado que no toleran 5-fluouracilo y ácido folínico (leucovorina), o en quienes estos fármacos no son adecuados (por ejemplo, pacientes que desarrollan cardiotoxicidad). Se deberían discutir todos los riesgos y beneficios del raltitrexed con el paciente.
Bevacizumab, en combinación con regímenes de quimioterapia basados en fluorouracilo o irinotecán para primera y segunda línea, es recomendado como una opción de tratamiento en pacientes con cáncer de colon y recto metastásico en quienes los beneficios exceden los riesgos de toxicidad.
Cetuximab, en combinación con regímenes de quimioterapia basados en fluorouracilo o irinotecán para primera y segunda línea, es recomendado como una opción de tratamiento en pacientes con cáncer de colon y recto metastásico con KRAS nativo en quienes los beneficios exceden los riesgos de toxicidad.
Se sugiere adicionar bevacizumab a regímenes de quimioterapia basados en oxaliplatino para primera y segunda línea de tratamiento en pacientes con cáncer de colon y recto metastásico e irresecable, de acuerdo con la evaluación de riesgo-beneficio individual.
Se sugiere adicionar cetuximab a regímenes de quimioterapia basados en oxaliplatino para primera y segunda línea de tratamiento en pacientes con cáncer de colon y recto metastásico e irresecable con KRAS nativo, de acuerdo con la evaluación de riesgo-beneficio individual.
No se sugiere el uso de cetuximab en combinación con irinotecán para la segunda línea o para tratamiento subsecuente de cáncer de colon y recto metastásico posterior a la falla de un régimen de quimioterapia que contenga irinotecán.
La monoterapia con cetuximab o panitumumab es recomendada como una opción de tratamiento en segunda o tercera línea en pacientes con cáncer de colon y recto metastásico con KRAS nativo.
En pacientes con cáncer de colon y recto metastásico e irresecable, se sugiere la terapia de mantenimiento con anticuerpos monoclonales posterior a haber sido utilizada en combinación con quimioterapia de primera línea para bevacizumab.
Los pacientes con cáncer de colon y recto localmente avanzado irresecable con buen estado funcional, que no hayan recibido tratamiento previo, pueden beneficiarse de tratamiento inicial con quimiorradioterapia concomitante.
Los pacientes con cáncer de colon y recto localmente avanzado irresecable con buen estado funcional, que no hayan recibido tratamiento previo, pueden beneficiarse de tratamiento inicial con radioterapia de curso corto (hipofraccionada) en centros donde se pueda ofrecer radioterapia con acelerador lineal, preferiblemente con técnica conformacional (IMRT).
Para enfermedad localmente avanzada irresecable de colon se sugiere homologar el tratamiento quimioterapéutico propuesto para cáncer de colon y recto metastásico.
Se recomienda en cáncer de colon y recto metastásico realizar estudio de biología molecular para determinar mutación de KRAS.
Se recomienda considerar como factor predictive favorable a la respuesta al tratamiento con cetuximab o panitumumab, la presencia de KRAS nativo o no mutado en pacientes con cáncer de colon y recto metastásico.
En pacientes con cáncer de colon y recto metastásico, se sugiere la realización de estudio mutacional de BRAF para determinar terapia anti-EGFR, de acuerdo con la decision de una junta multidisciplinaria.
No se sugiere la determinación de inestabilidad microsatelital en cáncer de colon y recto metastásico como estudio de biología molecular.
Se sugiere programar visita de seguimiento a todos los pacientes con cáncer de colon y recto de 8 a 12 semanas después de haber terminado el tratamiento potencialmente curativo.
Se sugiere realizar una visita de seguimiento que incluya exploración física y prueba de antígeno carcinoembrionario cada seis meses durante cinco años.
Se sugiere una tomografía axial computarizada de tórax y abdomen cada año durante tres años. También, se sugiere una tomografía computarizada pélvica con la misma frecuencia, si el tumor primario se localizaba en el recto.
Si los recursos locales y/o las preferencias del paciente excluyen el uso de la tomografía axial computarizada, se sugiere sustituir con un ultrasonido la tomografía de abdomen y de pelvis, y sustituir con una radiografía de tórax la tomografía de tórax. Una frecuencia razonable para estas pruebas es cada seis a doce meses durante los tres primeros años y luego anualmente, durante el cuarto y quinto año de seguimiento.
Se sugiere realizar una colonoscopia de seguimiento aproximadamente un año después de la cirugía inicial. La frecuencia de las colonoscopias de vigilancia posteriores debería depender de los resultados de la anterior, pero, por lo general, se debería realizar cada cinco años si los resultados de la anterior colonoscopia son normales.
Si una colonoscopia completa no se realizó en el transcurso del diagnóstico y la estadificación (por ejemplo, debido a una obstrucción), la evidencia sugiere hacer una colonoscopia dentro de los seis meses siguientes de haber completado la terapia primaria.
Si el diagnóstico de recidivas extrahepáticas es incierto, se recomienda mantener al paciente en examen clínico y ofrecer imágenes repetidas a intervalos acordados entre el médico tratante y el paciente.
No se sugiere la tomografía con emisión de positrones como parte de la vigilancia de rutina en pacientes con cáncer de colon y recto tratados con cirugía curativa.
Se sugiere realizar tomografía con emisión de positrones para determinar el sitio de recurrencia en pacientes que tienen aumento del antígeno carcinoembrionario con imágenes convencionales que no identifican enfermedad metastásica.
Se sugiere considerar una recurrencia con cualquier síntoma nuevo y persistente, o que empeore, en especial: dolor abdominal, particularmente en el cuadrante superior derecho o en el flanco derecho (área hepática); tos seca; síntomas vagos constitucionales, como fatiga o náuseas; pérdida de peso inexplicable; signos y/o síntomas específicos para cáncer rectal, dolor pélvico, ciática, dificultad para orinar o defecar. No hay señales de síntomas específicos para el cáncer de colon que no fueran aplicables también al cáncer de recto.
En pacientes con cáncer de colon y recto a quienes se les haya realizado tratamiento con preservación de esfínter anal, se sugiere realizar valoración especializada por fisiatría para direccionar el proceso de rehabilitación. Así mismo, se sugiere la realización de ejercicios de fortalecimiento de piso pélvico dirigidos por un terapeuta e idealmente por medio de terapia biofeedback del piso pélvico, como estrategia de rehabilitación para el manejo de incontinencia esfinteriana.
Para la medición de la calidad de vida de pacientes con cáncer de colon y recto considere el uso de instrumentos validados en la población colombiana.
Se sugiere el uso de analgésicos, antieméticos y medicamentos antisecretores, solos o en combinación, para aliviar los síntomas de obstrucción intestinal maligna inoperable.
Debido a la mejorada reproducibilidad diagnóstica de la clasificación revisada de Viena, se sugiere el uso de esta clasificación en un formato modificado para lesiones detectadas en la tamización, para así asegurar una comunicación internacional constante y la comparación de la histopatología de biopsias y especímenes de resección.
Se sugiere utilizar solo dos grados en el reporte de neoplasia intraepitelial de colon y recto (bajo grado y alto grado), para reducir al mínimo el error intraobservador e interobservador.
Se sugiere reportar los adenocarcinomas de colon y recto de acuerdo con la clasificación TNM vigente al momento del diagnóstico. La versión del TNM debería indicarse así: pT4 pN2 pM1 (versión 7). Esto puede abreviarse aún más a pT4N2M1 (V7).
Se sugiere utilizar la clasificación de la OMS de los adenomas en: tubulares, túbulo-vellosos y vellosos.
Debido al alto riesgo de cáncer de colon y recto asociado con lesiones planas y/o deprimidas, se sugiere que estas sean reportadas como lesiones no polipoides y, adicionalmente, clasificadas con la clasificación de París.
Se sugiere que el patólogo verifique la remoción completa de las lesiones neoplásicas (márgenes libres) y la ausencia de invasión de la submucosa en especímenes de biopsias. En la actualidad, se recomienda un margen de sección de 1 mm. Se sugiere que los casos de extirpación incompleta o de incertidumbre sobre la invasión de la submucosa se destaquen en el informe de patología.
Se sugiere realizar el subestadiaje de los cánceres T1 para determinar el riesgo de enfermedad residual. Se debería considerar el método apropiado, que puede variar dependiendo de la morfología de la lesión (Kikuchi/Haggitt o medición). En la actualidad, se recomiendan para lesiones no polipoides los estadios de Kikuchi, y para lesiones pedunculadas, los de Haggitt.
Se sugiere reportar las características de alto riesgo para enfermedad residual, como un borde de sección menor o igual a 1 mm, la pobre diferenciación y la invasión linfática y vascular.
Se sugiere que el patólogo mida cuidadosamente el tamaño de las lesiones al milímetro más próximo en la lámina de hematoxilina y eosina, o en el espécimen fijado cuando la mayor dimensión de la lesión no puede ser medida en la lámina. Las mediciones de endoscopia son menos precisas y solo deberían utilizarse cuando sea estrictamente necesario; por ejemplo, si la lesión está fragmentada.
Dadas las pequeñas dimensiones de la capa submucosa, se sugiere que la infiltración dentro de la submucosa se mida en micras desde la línea de fondo de la muscularis mucosae.