Atras

Sepsis Neonatal Temprana

Sepsis neonatal temprana
Tópico 1. Prevención primaria de la sepsis neonatal temprana

Pregunta 1. ¿En recién nacidos (RN), hijos de madres con Ruptura Prematura de Membranas (RPM)>18 horas, el uso de tratamiento antibiótico disminuye el riesgo de infección neonatal y mortalidad comparado con aquellos que no recibieron tratamiento antibiótico?

No hay evidencia de que el uso sistemático de antibióticos en RN, hijos de madre con RPM >18 como único factor de riesgo modifique la probabilidad de infección y mortalidad del recién nacido.

Recomendación fuerte a favor

1-A. En RN a término con historia materna de RPM >18 hcomo único factor de riesgo y sin hallazgos sospechosos de infección al examen físico, se recomienda observación clínica del recién nacido sin administración sistemática de antibióticos.

Recomendación fuerte a favor

1-B. En RN a término con historia materna de RPM >18 hy otro factor de riesgo asociado (corioamnionitis clínica, fiebre materna) o hallazgos en el examen físico de sospecha clínica de infección, se recomienda tomar cultivos de sangre y empezar tratamiento antibiótico profiláctico.

Recomendación debil a favor

1-C. En RN prematuros (<37 semanas) con historia de RPM >18 h, se interpreta la prematuridad como un factor de riesgo adicional, por lo cual se hace la misma recomendación que en el caso anterior (1-B): toma de cultivos de sangre e iniciación de tratamiento antibiótico profiláctico.

Recomendación debil a favor

1-D. En RN a término con Restricción del Crecimiento Intrauterino (RCIU), con historia materna de RPM >18hr, sin ningún otro factor de riesgo, y sin hallazgos sospechosos de infección al examen físico, se recomienda observación clínica del recién nacido sin administración sistemática de antibióticos.

Recomendación debil a favor

1-E. En RN prematuros (<37 semanas) con RCIU, con historia materna de RPM >18hr, se recomienda tomar cultivos de sangre e iniciar antibiótico profiláctico.

Pregunta 2. ¿En RN, hijos de madres que presentan corioamnionitis (definida solamente con criterios clínicos) el inicio de tratamiento antibiótico en el periodo neonatal inmediato disminuye el riesgo de infección neonatal y morbilidad?

La evidencia indica que el riesgo de infección neonatal es elevado en los RN hijos de madres que cumplen los criterios estrictos de corioamnionitis (fiebre >38°C, dolor a la palpación y evidencia paraclínica de respuesta inflamatoria) y el uso de antibiótico profiláctico está justificado.

Recomendación debil a favor

2-A. En RN a término e hijos de madre con diagnóstico clínico de corioamnionitis (con al menos 3 criterios), se debe hospitalizar, tomar cultivos de sangre e iniciar antibióticos en las primeras horas de vida.

Recomendación debil a favor

2-B. En RN a término, aparentemente sano y cuando la madre no cumple todos los criterios de corioamnionitis clínica, se recomienda observación clínica al lado de la madre sin iniciación de antibióticos o toma de laboratorios.

Recomendación fuerte a favor

2-C. En RN pretérmino, hijos de madre con diagnóstico clínico de corioamnionitis, independientemente de si cumple al menos 3 criterios, se recomienda hospitalizar, tomar cultivos de sangre e iniciar antibióticos.

Pregunta 3. ¿En RN, hijos de madres con fiebre > 38°C (no relacionada con corioamnionitis), la iniciación de tratamiento antibiótico en el periodo neonatal inmediato disminuye el riesgo de infección neonatal y mortalidad?

No hay evidencia de que el uso sistemático de antibióticos en RN, hijos de madres con fiebre materna como único factor de riesgo modifique la probabilidad de infección y la mortalidad del recién nacido.

Recomendación fuerte a favor

3-A. En RN a término, hijos de madre con fiebre (temperatura mayor de 38°C, no asociada a otros signos de corioamnionitis) y sin hallazgos clínicos sugestivos de infección se recomienda observación clínica al lado de la madre mínimo durante 12 h, sin iniciación de antibiótico o toma de paraclínicos.

Recomendación debil a favor

3-B. En RN prematuros (< 37 semanas) hijos de madre con fiebre (temperatura mayor de 38°C, no asociada a otros signos de corioamnionitis) se recomienda tomar cultivos de sangre y empezar tratamiento antibiótico profiláctico.

Pregunta 4. ¿En RN a término hijos de madres que presentaron ruptura de membranas de 12 a 18 h, sin evidencia clínica de infección, la iniciación de tratamiento antibiótico en el periodo neonatal inmediato disminuye el riesgo de infección neonatal y mortalidad?

No hay evidencia de que el uso sistemático de antibióticos en RN, hijos de madres con RPM de 12 a 18 h como único factor de riesgo modifique la probabilidad de infección y la mortalidad del recién nacido.

Recomendación fuerte a favor

4-A. En RN aparentemente sanos, hijos de madre con RPM de 12 a 18 h se recomienda observación clínica al lado de la madre mínimo durante 12 h, sin iniciación de antibiótico o toma de paraclínicos.

Recomendación fuerte a favor

4-B. En RN, hijos de madre con RPM de 12 a 18 h y signos clínicos de infección se recomienda tomar cultivos de sangre y empezar tratamiento antibiótico profiláctico.

Pregunta 5. ¿En RN, hijos de madres aparentemente sanas, el uso de ampicilina o penicilina durante el trabajo de parto independientemente del reporte de Estreptococo del Grupo B (EGB) materno disminuye el riesgo de infección neonatal y muerte?

Existe evidencia de que el uso de antibiótico intraparto en mujeres con tamizaje positivo para Estreptococo del Grupo B disminuye el riesgo de infección neonatal. No hay evidencia empírica acerca del riesgo de infección neonatal y muerte en el caso de que no haya información sobre tamización o búsqueda de factores de riesgo.

Recomendación fuerte a favor

5-A. En mujeres gestantes, donde el tamizaje para Estreptococo del Grupo B se encuentre disponible, se recomienda tamizar a partir de la semana 35 de gestación.

Si el reporte del tamizaje es positivo, se debe iniciar el uso de antibiótico intraparto (ampicilina o penicilina).

Si al menos un factor de riesgo está presente (historia de recién nacido previo con enfermedad invasiva por EGB, infección urinaria confirmada por EGB en embarazo actual, parto prematuro y ruptura prolongada de membrana >18 h) se recomienda el uso de antibiótico intraparto (ampicilina o penicilina).

En mujeres sin factores de riesgo conocidos y con reporte de tamizaje negativo, se recomienda no iniciar el uso de antibióticos intraparto.

Recomendación fuerte a favor

5-B. En madres con antecedente de un hijo previo con enfermedad neonatal invasiva por EGB (sepsis neonatal por EGB, neumonía o meningitis confirmada para EGB), se recomienda el uso de antibiótico intraparto (ampicilina o penicilina), independiente del reporte del tamizaje para EGB.

Recomendación debil a favor

5-C. En mujeres gestantes que asisten a centros de salud donde no se tiene acceso al tamizaje para EGB:

Evaluar factores de riesgo (historia de RN con enfermedad invasiva por EGB, infección urinaria confirmada por EGB en embarazo actual, parto prematuro y RPM >18 h), si existe la presencia de al menos un factor de riesgo, se recomienda el uso de antibiótico intraparto.

Se recomienda administrar antibiótico intraparto a la madre en los siguientes casos:

  • No se realizó tamización a la madre para EGB durante el último trimestre del embarazo.
  • No hay información sobre el resultado de tamización.
  • Presencia de factores de riesgo para EGB indepediente del resultado de tamización.

Pregunta 6. ¿La tamización para EGB con frotis recto-vaginal, seguido de tratamiento antibiótico intraparto de las madres portadoras, disminuye la incidencia de infección neonatal y muerte comparado con no hacerlo?

Existe evidencia que el uso de antibiótico intraparto en mujeres con tamizaje positivo para Estreptococo del Grupo B disminuye el riesgo de infección neonatal.

Recomendación fuerte a favor

6-A. Se recomienda tamizar a la madre y si el resultado de la tamización es positivo,administrar antibiótico intraparto a la madre con el fin de disminuir la incidencia de infección y muerte neonatales.

En los casos en que no es posible tamizar, se siguen las recomendaciones de la pregunta 5.

Pregunta 7. ¿En RN prematuros sanos con factores de riesgo para sepsis neonatal el uso de probióticos como medida profiláctica disminuye la aparición de sepsis neonatal, enterocolitis necrosante y muerte?

Hay evidencia de que el uso de probióticos como medida profilactica disminuye la mortalidad neonatal y presencia de entercolitis necrosante. Sin embargo no existe claridad sobre el tipo de probióticos, dosis y frecuencia recomendables, por este motivo no existe una respuesta definitiva frente al uso sistemático de los mismos.

Punto de buena práctica clínica

7-A. El uso de probióticos, como medida profiláctica para la prevención de sepsis neonatal y mortalidad en RN prematuros parece ser prometedor, sin embargo no es posible elaborar una recomendación sobre el uso debido a la falta de consenso sobre dosis, frecuencia de administración y tipo de probiótico en este grupo de pacientes de alto riesgo.

Pregunta 8. ¿En RN prematuros (<37 semanas) sin factores adicionales de riesgo para infección, se recomienda el uso profiláctico de inmunoglobulina hiperinmune para disminuir el riesgo de aparición de sepsis y mortalidad?

No hay evidencia que el uso profiláctico de inmunoglobulina hiperinmune modifique el riesgo de aparición de sepsis neonatal y muerte en RN prematuros.

Recomendación fuerte en contra

8-A. En RN prematuros, se recomienda NO administrar profilácticamente inmunoglobulina hiperinmune para disminuir la aparición de sepsis y mortalidad.

Tópico 2. Diagnóstico oportuno

Pregunta 9. ¿En RN con factores de riesgo para sepsis neonatal temprana cuáles hallazgos al examen físico tienen buena sensibilidad y especificidad para detectar infección neonatal?

Existe evidencia de baja calidad que sugiere que la presencia de 3 o más signos clínicos tienen una utilidad moderada para la predicción de sepsis neonatal.

Recomendación fuerte a favor

9-A. Se recomienda considerar como indicador de sepsis neonatal que justifica la toma de cultivos de sangre e iniciación de antibiótico a la presencia de 3 o más signos clínicos en un recién nacido con sospecha de infección debido a que en opinión de los expertos, si bien no están claramente cuantificados, el riesgo de sepsis y la severidad de sus consecuencias son lo suficientemente serios como para justificar el uso de antibióticos y el estudio paraclínico.

Pregunta 10. ¿En RN con sospecha de infección neonatal el cuadro hemático (CH) y las medidas derivadas del mismo como índices leucocitarios, tienen alta sensibilidad para detectar infección neonatal?

No se recomienda utilizar estimadores de sensibilidad y especificidad sino razones de posibilidades (LR por sus siglas en inglés). Los LR asociados con diferentes niveles de recuento total de células blancas, de recuento absoluto de neutrófilos y de la razón de formas inmaduras a neutrófilos totales tiene una muy elevada capacidad de discriminación (ver tabla adjunta)

Recomendación fuerte a favor

10-A. Si se decide tomar un cuadro hemático para estudio de sepsis neonatal (ver indicaciones más adelante) se debe diferir la toma hasta al menos 4 horas de vida ya que la habilidad discriminativa de las diferentes mediciones en el hemograma es significativamente mayor cuando la muestra se toma al menos 4 h después del nacimiento.

Recomendación fuerte en contra

10-B. En los recién nacidos a término con bajo riesgo o sin factores de riesgo para presentar sepsis neonatal temprana (en quienes el riesgo de sepsis es menor del 2%)se recomienda NO tomar un CH para tamización o estudio de sepsis neonatal.

Nota: En el caso de que por cualquier otra indicación se tenga información de un CH obtenido después de las 4 h del nacimiento, un conteo de leucocitos < 5000 indica un riesgo muy elevado de sepsis y necesidad de tratamiento. Valores entre 5000 y 15000 no cambian el estimativo de probabilidad de presencia de sepsis y no ayudan a confirmar o descartar. En estos pacientes sin riesgo o con riesgo mínimo, los leucocitos >15000 prácticamente descartan el diagnóstico de sepsis (valores predictivos positivos muy inferiores a 1%).

Recomendación fuerte a favor

10-C. Si se estima que el riesgo de sepsis (incidencia esperada) es moderado o bajo (inferior a 5% pero >2%) y el paciente está estable (a término y sin comorbilidades), se debe realizar un CH idealmente después de las 4 h de vida.

Punto de buena práctica clínica

10-D. Punto de buena práctica: En caso de que el recién nacido se esté deteriorando o los factores de riesgo sugieran una alta probabilidad de sepsis, se debe iniciar tratamiento antibiótico sin esperar los resultados del CH.

Recomendación fuerte a favor

10-E. En caso de discrepancia entre los resultados del recuento total de leucocitos, el recuento absoluto de neutrófilos y la razón I/T, se recomienda actuar de acuerdo con el parámetro con el resultado más desfavorable. Por ejemplo, si la razón I/T es 0.30 (no alarmante), el recuento total de neutrófilos es 1200 por ml (sugiere que no hay sepsis) pero el recuento total de leucocitos es inferior a 5000 (altamente sugestivo de sepsis), se recomienda asumir que el niño tiene sepsis e iniciar manejo.

Pregunta 11. ¿En RN con sospecha de sepsis neonatal temprana, la proteína C reactiva (PCR) tiene alta sensibilidad para detectar infección neonatal?

Existe evidencia de que la proteína C reactiva (PCR) tiene una baja sensibilidad para el diagnóstico inicial de sepsis neonatal temprana.

Recomendación fuerte en contra

11-A. Debido a la baja sensibilidad de la PCR se recomienda NO emplearla como prueba inicial para el diagnóstico de sepsis neonatal temprana.

Nota

Esta recomendación no afecta el uso eventual de la PCR para monitorización de recién nacidos con tratamiento antibiótico según criterio clínico experto.

Pregunta 12. ¿En RN con sospecha de infección neonatal, atendidos en sitios donde esté disponible, la procalcitonina tiene alta sensibilidad para detectar infección neonatal?

Existe evidencia de que la procalcitonina tiene adecuada sensibilidad diagnóstica para la detección de sepsis neonatal temprana pero la información es heterogénea y es imposible identificar puntos de corte útiles.

Recomendación debil en contra

12-A. Se recomienda NO utilizar rutinariamiente la medición de PCT para la evaluación inicial del recién nacido con sospecha de sepsis neonatal temprana.Aunque los resultados de investigación sugieren que puede tener una buena habilidad discriminativa, no hay suficiente información sobre puntos de corte y sus razones de posibilidades (LR por sus siglas en inglés).

Pregunta 13. ¿En RN con sospecha de infección neonatal, las escalas sumativas de reportes de laboratorio de PCR y hallazgos del cuadro hemático tienen buenas características operativas para detectar infección neonatal?

No hay evidencia que permita estimar la validez, confiabilidad, utilidad y extrapolabilidad de las escalas sumativas.

Recomendación fuerte en contra

13-A. Se recomienda NO utilizar ninguna de las escalas sumativas actualmente reportadas en la literatura. Adicionalmente y de acuerdo con los mismos principios lógicos, se recomienda fuertemente no utilizar escalas no publicadas (locales) y no validadas, de cualquier otro origen.

Pregunta 14 . ¿En RN, hijos de madres con ruptura de membranas entre 12 y 18 h, los resultados del CH o de la PCR son útiles como parte del proceso de descarte de sepsis neonatal temprana?

No hay evidencia acerca la utilidad del hemograma y PCR en RN, hijos de madres con ruptura de membranas entre 12 y 18 h para descartar la sepsis neonatal temprana.

14-A. No hay evidencia suficiente para recomendar el uso del hemograma y PCR en RN con antecedente de ruptura prematura de membranas de 12 a 18 h, dado que los estudios clínicos evaluados incluyen únicamente ruptura de membranas mayor de 18 h.

Recomendación fuerte a favor

14-B. Se recomienda observación clínica al lado de la madre en RN a término con antecedente de RPM de 12 a 18 h y quienes no tienen signos clínicos sugestivos de infección durante el examen físico.

Recomendación fuerte a favor

14-C. En RN prematuros se recomienda hospitalizar y observar.

Recomendación fuerte en contra

14-D. En estos casos y antes de realizarse la observación clínica, no se recomienda la iniciación de antibióticos o la toma de exámenes de laboratorio.

Tópico 3. Pruebas diagnósticas confirmatorias

Pregunta 15. ¿En RN con sospecha de infección neonatal temprana, cuáles son los factores de riesgo asociados a una probabilidad de meningitis lo suficientemente alta para que se justifique una punción lumbar?

No existe evidencia directa sobre cuáles son los factores asociados a un mayor riesgo de meningitis en sepsis neonatal temprana.

Recomendación fuerte en contra

15-A. En RN a término o prematuros con sospecha de infección neonatal temprana (sólo dada por factores de riesgo) y quienes lucen aparentemente sanos no se debe realizar punción lumbar.

Recomendación fuerte a favor

15-B. En RN con clínica de sepsis o hemocultivos positivos, se recomienda practicar una punción lumbar para descartar meningitis.

Recomendación fuerte a favor

15-C. En RN con clínica de sepsis e inestabilidad hemodinámica, se recomienda que la punción lumbar se difiera hasta que el estado clínico lo permita; sin embargo se debe iniciar tempranamente cubrimiento antibiótico que incluya al sistema nervioso.

Pregunta 16. ¿En RN con sospecha de infección neonatal temprana, cuáles son los factores de riesgo asociados a una probabilidad de neumonía lo suficientemente alta para que se justifique tomar una radiografía de tórax?

No existe evidencia directa sobre cuáles son los factores asociados a un mayor riesgo de neumonía en sepsis neonatal temprana.

Recomendación fuerte en contra

16-A. Se recomienda no tomar radiografías de tórax de manera rutinaria en RN con sospecha de sepsis neonatal temprana si no presentan síntomas respiratorios.

Recomendación fuerte a favor

16-B. Se recomienda tomar radiografías de tórax, a criterio médico, en aquellos pacientes que presenten signos o síntomas respiratorios (taquipnea (FR > 60 por minuto persistente), retracciones intercostales, subcostales, supraclaviculares; cianosis; desaturación evidente en oximetría; hallazgos auscultatorios (estertores, etc.).

Pregunta 17. ¿La toma rutinaria de urocultivo debe formar parte del estudio confirmatorio de sepsis neonatal temprana?

La evidencia muestra que la incidencia de infección urinaria como parte del cuadro de sepsis neonatal temprana es extremadamente baja. Un resultado negativo de urocultivo no ayuda a confirmar o descartar sepsis temprana (baja sensibilidad). En las infrecuentes ocasiones en que es positivo, sirve para confirmar el diagnóstico.

Recomendación fuerte en contra

17- A. Se recomienda NO tomar urocultivo de rutina como parte del estudio del RN con sospecha de sepsis neonatal temprana.

Tópico 4. Tratamiento para sepsis neonatal temprana

Pregunta 18. ¿En RN con criterios para iniciar tratamiento para sepsis neonatal temprana, cuáles esquemas antibióticos son adecuados en términos de efectividad y seguridad?

Hay evidencia que el uso del esquema de ampicilina más aminoglucósido como primera línea tiene un perfil de efectividad y seguridad adecuado y no es diferente del uso de penicilina y aminoglicósido.

Recomendación fuerte a favor

18-A. En RN pretermino y a término, se recomienda como esquema antibiótico inicial para infección neonatal temprana: ampicilina y gentamicina. Se sugiere monitorizar las tasas de fracaso terapéutico y los perfiles de sensibilidad a los antibióticos en los gérmenes identificados en cada institución, para guiar de forma más precisa la escogencia de esquemas antibióticos de primera línea.

Pregunta 19. ¿En RN con sospecha de infección neonatal con resultado de hemocultivos negativos, cuál es la duración óptima del tratamiento antibiótico?

No existe evidencia directa que apoye la decisión sobre la duración óptima del tratamiento antibiótico en RN con sospecha de sepsis neonatal temprana y resultado de hemocultivos negativos. Una guía generada por una entidad de elevada credibilidad (NICE) propone, a partir de un consenso de expertos, que para el Reino Unido la duración del tratamiento debe ser de 5 a 7 días.

Recomendación fuerte a favor

19-A. En RN con sospecha de infección, con hemocultivos negativos y con evolución clínica favorable, se recomienda suspender el tratamiento antibiótico entre las 48 y 72 h.

Recomendación fuerte a favor

19-B. En RN con sospecha de infección, con hemocultivos negativos y clínica sospechosa de infección (o sin evolución clínica favorable), se recomienda continuar el tratamiento antibiótico por 5 a 7 días.

Recomendación fuerte a favor

19-C. En caso de pobre respuesta o fracaso terapéutico, debe pasar a segunda línea de antibiótico, consideración que debe ser consultada con un experto local (servicio de infectología) y que escapa del alcance de la presente guía.

Pregunta 20. ¿En RN con sospecha de infección neonatal con resultado de hemocultivos positivos, cuál es la duración óptima del tratamiento antibiótico?

No existe evidencia directa que apoye la decisión sobre la duración óptima del tratamiento antibiótico en RN con sospecha de sepsis neonatal temprana y resultado de hemocultivos positivos. Una guía generada por una entidad de elevada credibilidad (NICE) propone, a partir de un consenso de expertos que, para el Reino Unido la duración del tratamiento debe ser de 7 días.

Recomendación fuerte a favor

20-A. En RN con hemocultivos positivos y con evolución clínica favorable, se recomienda completar 7 días de tratamiento antibiótico.

Recomendación fuerte a favor

20-B. En caso de pobre respuesta o fracaso terapéutico, debe pasar a segunda línea de antibiótico, consideración que debe ser consultada con un experto local (servicio de infectología) y que escapa del alcance de la presente guía.