Guías de Práctica Clínica GPC
InfoGuía de Práctica Clínica para el diagnóstico, atención integral y seguimiento de niños y niñas con diagnóstico de Asma
El diagnóstico de asma en niños se basa en el reconocimiento de un patrón de síntomas y signos característicos, en ausencia de un diagnóstico alternativo. Se recomienda utilizar el cuadro clínico para el diagnóstico.
Cuadro clínico que aumenta la probabilidad de asma
La presencia de más de uno de los siguientes síntomas y signos: tos, sibilancias, dificultad respiratoria y opresión torácica, en especial si los síntomas:
Índice predictor de asma
Criterio primario
Tres o más episodios de sibilancias en el último año
Criterios secundarios
I Criterios mayores
II Criterios menores
Índice predictor de asma positivo
Tres o más episodios de sibilancias de más de un día de duración en el último año con alteración del sueño, más, al menos, un criterio mayor o dos criterios menores.
Para el diagnóstico es importante utilizar un cuestionario de los síntomas actuales y su relación con el ejercicio y su frecuencia en las noches.
La espirometría o las de hiperreacción bronquial le aportan poco a la historia clínica para hacer el diagnóstico en niños.
Se recomienda focalizar el diagnóstico inicial en niños con sospecha de asma en el cuadro clínico
Se recomienda utilizar el índice predictor de asma en preescolares con sibilancias recurrentes en nuestro medio, para predecir alta probabilidad de presentar asma en la edad escolar y
Se sugiere considerar la edad, el sexo, la intensidad de los episodios de sibilancias, la historia familiar o personal de atopia y el índice predictor de asma, como factores indicadores de la persistencia del asma a largo plazo
La historia clínica y el examen físico permiten clasificar la probabilidad de presentar asma en un paciente como:
En niños con probabilidad alta de tener asma se sugiere:
En niños con probabilidad baja de asma se sugiere remitir al especialista para establecer el diagnóstico y considerar estudios complementarios.
Corresponde en especial a niños menores de cuatro o cinco años, en los que en la primera consulta no hay suficientes elementos para hacer un diagnóstico de asma, y no existe ningún indicador que sugiera la presencia de un diagnóstico alternativo.
Conducta expectante y valoración clínica: en los niños con sibilancias leves e intermitentes y otros síntomas respiratorios desencadenados por infecciones virales del tracto respiratorio superior, se puede indicar un tratamiento sintomático y evaluar la respuesta clínica.
Prueba terapéutica y valoración clínica: la elección del tratamiento (por ejemplo, los broncodilatadores inhalados o los corticosteroides) depende de la intensidad y de la frecuencia de los síntomas.
En los mayores de 5 años, las pruebas de obstrucción de la vía aérea, hiperreacción e inflamación bronquial pueden ayudar a confirmar el diagnóstico. Sin embargo, un resultado normal, cuando el niño está asintomático, no excluye el diagnóstico.
En los niños con probabilidad intermedia que pueden realizar la espirometría y se detecta obstrucción de la vía aérea se sugiere:
Evaluar el cambio en el volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1) o el flujo espiratorio pico (FEP) después de la administración de un broncodilatador inhalado, la respuesta clínica a la prueba terapéutica indicada por un tiempo específico o ambas:
El diagnóstico de asma es probable cuando la reversibilidad es significativa o el tratamiento es benéfico; en este caso, se continúa la terapia buscando la dosis mínima efectiva.
Si no hay reversibilidad significativa o el tratamiento no aporta beneficio, se sugiere investigar otros diagnósticos.
En niños con probabilidad intermedia sin obstrucción de la vía aérea en la espirometría, se recomienda realizar pruebas de alergia, establecer reversibilidad al broncodilatador en la espirometría, prueba de metacolina o ejercicio cuando no hay reversibilidad al broncodilatador y remitir al especialista.
En Niños con probabilidad intermedia de asma que no pueden realizar la espirometría, se sugiere tratamiento de prueba por 1 a 2 meses, si el tratamiento es benéfico, se debe tratar como asma, y si no hay respuesta al tratamiento, se debe remitir al especialista.
Ante un cuadro clínico no conclusivo de asma se recomienda utilizar la suma de criterios clínicos, radiológicos y funcionales para hacer el diagnóstico definitivo y descartar o confirmar diagnósticos alternativos.
Se sugiere remitir al especialista ante la sospecha de un diagnóstico alternativo o falta de respuesta al tratamiento de prueba.
Sospecha clínica para considerar diagnósticos alternativos en niños con sibilancias.
Historia perinatal y familiar:
Síntomas presentes desde el nacimiento o período perinatal.
Diagnósticos alternativos:
Fibrosis quística, displasia bronco-pulmonar, discinesia ciliar, alteración congénita del desarrollo.
Historia perinatal y familiar:
Historia familiar de alguna enfermedad respiratoria inusual.
Diagnósticos alternativos:
Fibrosis quística, enfermedad neuromuscular.
Historia perinatal y familiar:
Enfermedad grave del tracto respiratorio superior.
Diagnósticos alternativos:
Inmunodeficiencia, discinesia ciliar.
Síntomas y signos:
Tos húmeda persistente.
Diagnósticos alternativos:
Fibrosis quística, bronquiectasias, bronquitis bacteriana prolongada, aspiración recurrente, inmunodeficiencia, discinesia ciliar.
Síntomas y signos:
Vómito excesivo.
Diagnósticos alternativos:
Enfermedad por reflujo gastroesofágico (con algún grado de aspiración).
Síntomas y signos:
Disfagia
Diagnósticos alternativos:
Problemas con la deglución (con algún grado de aspiración)
Síntomas y signos:
Disnea acompañada de mareo y hormigueo periférico
Diagnósticos alternativos:
Hiperventilación o ataques de pánico
Síntomas y signos:
Estridor inspiratorio
Diagnósticos alternativos:
Patología laríngea o traqueal
Síntomas y signos:
Voz o llanto anormal
Diagnósticos alternativos:
Patología laríngea
Síntomas y signos:
Signos torácicos focales
Diagnósticos alternativos:
Alteración congénita del desarrollo, enfermedad posinfecciosa, bronquiectasias, tuberculosis.
Síntomas y signos:
Hipocratismo digital
Diagnósticos alternativos:
Fibrosis quística, bronquiectasias.
Síntomas y signos:
Retraso pondo-estatural
Diagnósticos alternativos:
Fibrosis quística, inmunodeficiencia, enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Hallazgos complementarios:
Anormalidades radiológicas focales o persistentes
Diagnósticos alternativos:
Alteración congénita del desarrollo, fibrosis quística, enfermedad posinfecciosa, aspiración recurrente, cuerpo extraño, bronquiectasias, tuberculosis.
Hallazgos complementarios:
Obstrucción que compromete las vías aéreas mayores
Diagnósticos alternativos:
Laringo-traqueomalacia, anillos vasculares, aspiración de cuerpo extraño, disfunción de cuerdas vocales, adenomegalias, tumores.
Hallazgos complementarios:
Obstrucción que compromete las vías aéreas menores
Diagnósticos alternativos:
Bronquiolitis obliterante, enfermedad cardiaca, fibrosis quística, displasia broncopulmonar.
Se recomienda utilizar el flujo espiratorio pico (FEP) en pacientes que tienen asma moderada a grave con deficiente respuesta al tratamiento y en
pacientes con exacerbaciones graves de asma.
Se recomienda utilizar el FEP en pacientes con mala percepción de la obstrucción del flujo de aire.
No se sugiere utilizar FEP como instrumento diagnóstico inicial. Ni su utilización en forma rutinaria, en nuestro medio.
Se sugiere realizar espirometría en niños mayores de 5 años con probabilidad intermedia o baja de asma, antes y después de la administración de broncodilatadores, si está disponible en el medio.
Si esta prueba es normal y persiste la sospecha clínica, se debe practicar la prueba de broncomotricidad con metacolina o ejercicio según el cuadro clínico
Se sugiere practicar radiografía de tórax en niños con sospecha de asma en el momento del diagnóstico inicial si no existen radiografías anteriores, cuando se presentan signos clínicos sugestivos de otras enfermedades, y cuando la forma de presentación es grave.
Los eosinófilos en esputo no se recomiendan como prueba diagnóstica de rutina, por el momento, se debe reservar su uso solo como herramienta de investigación.
No se recomienda utilizar la concentración de óxido nítrico exhalado(FEno) para el diagnóstico de asma en niños.
Tiene valor para graduar la gravedad de la enfermedad y en el seguimiento.
En pacientes con asma persistente, se recomienda que el médico evalúe el papel de los alérgenos, principalmente, los intradomiciliarios de la siguiente forma: utilizando la historia clínica del paciente para identificar la exposición al alérgeno que puede empeorar el asma; aplicando pruebas cutáneas o pruebas in vitro para identificar de forma confiable la sensibilidad a los alérgenos inhalados perennes de los ambientes interiores a los que está expuesto el paciente; determinando el significado de las pruebas positivas en el contexto de la historia del paciente, o utilizando la historia clínica para evaluar la sensibilidad a alérgenos estacionales y perennes.
Se sugiere utilizar el tratamiento de prueba como instrumento diagnóstico en todo niño con: probabilidad alta de asma y en aquellos con probabilidad intermedia que no puedan realizar pruebas de función pulmonar.
La mejor forma de hacerle seguimiento a los pacientes con asma en la atención primaria es mediante revisiones clínicas rutinarias realizadas, al menos, una vez al año.
Se recomienda realizar espirometría en niños mayores de 5 años con sospecha de asma con la siguiente frecuencia:
En niños, no se recomienda la monitorización rutinaria del Flujo espiratorio pico (FEP)
Se sugiere supervisar regularmente la calidad de vida de los niños asmáticos y de sus padres o cuidadores, idealmente mediante el uso de cuestionarios validados en nuestro medio.
En el seguimiento del niño asmático se recomienda hacer un seguimiento estricto de la frecuencia, gravedad y causa de las exacerbaciones.
Seguimiento de la farmacoterapia para medir cumplimiento y potenciales efectos secundarios
Se recomienda evaluar en cada visita:
Supervisión de la comunicación paciente-proveedor y satisfacción del paciente
Se sugiere que los proveedores de la atención en salud deben determinar de forma rutinaria la efectividad de la relación médico-paciente y el control de la enfermedad.
Seguimiento con biomarcadores
Para las condiciones actuales del país y ante la falta de disponibilidad universal del examen, no se recomienda el seguimiento rutinario de biomarcadores inflamatorios, como los eosinófilos en esputo y el FEno, para el asma. Los datos o información científica pueden apoyar su uso, si la disponibilidad lo permite.
No se sugiere evitar aeroalergenos durante la gestación y/o los primeros 6 meses de vida como una estrategia para prevenir el asma en la niñez.
No se recomienda evitar alérgenos alimentarios durante la gestación y la lactancia, como estrategia para prevenir el asma en la niñez.
Se recomienda promover la lactancia materna por los múltiples beneficios que brinda.
En relación con el asma, se recomienda promoverla debido a que puede tener un efecto protector que se presenta en los primeros años de vida.
No se sugiere el uso de leches de fórmulas infantiles modificadas como estrategia preventiva para evitar el desarrollo de asma.
No se sugiere hacer modificaciones en los esquemas rutinarios de la interrupción de la lactancia practicados en el país, como estrategia preventiva del asma.
No se recomienda la ingestión de aceite de pescado como suplencia nutricional de ácidos grasos poliin-saturados omega 3 durante el embarazo como medida preventiva para evitar el desarrollo de asma.
No se sugiere la ingesta de otro tipo de nutrientes durante la gestación y/o los primeros 6 meses de vida como una estrategia para prevenir el asma en la niñez.
No se recomienda el uso de probióticos en la dieta de mujeres embarazadas como medida preventiva para evitar el desarrollo de asma.
Se sugiere realizar las siguientes intervenciones en familias de niños asmáticos que tengan evidencia de alergia al polvo casero y quieran realizar medidas intentar para controlarlo:
Se recomienda realizar las siguientes intervenciones en pacientes asmáticos:
Se recomienda informar a los padres de niños asmáticos acerca de las consecuencias del tabaquismo para ellos mismos y para sus hijos, incluyendo la relación entre cigarrillo materno y sibilancias en el lactante y su asociación con asma persistente.
Ofrecer un adecuado apoyo para que dejen de fumar.
Informar que ningún niño, asmático o no, debe fumar o exponerse a ambientes con humo de cigarrillo. Indagar por la exposición a humo de cigarrillo o tabaquismo en el paciente asmático e invitar a quienes fumen o convivan con niños a adherirse a programas antitabaquismo.
Se recomienda no practicar ejercicio en el exterior cuando hay altos niveles de contaminación ambiental
No exponerse a estufas de gas, humo de madera quemada o leña y olores fuertes en lugares que no son ventilados.
Se recomienda la inmunoterapia subcutánea para aquellos pacientes con sensibilidad específica IgE mediada a alérgenos (pruebas cutáneas, RAST), cuyos síntomas se presenten durante todo el año o durante la mayor parte de éste y en quienes es difícil controlarlos con el tratamiento farmacológico porque el medicamento no es eficaz, o porque se requieren múltiples medicamentos o porque el paciente no acepta el uso de medicación.
Se recomienda considerar la inmunoterapia en pacientes asmáticos cuando un alérgeno clínicamente significativo no se pueda evitar.
Se recomienda discutir plenamente con los pacientes el potencial de reacciones alérgicas graves a la terapia.
No se recomienda administrar inmunoterapia sublingual para el tratamiento del asma en la práctica habitual.
No se sugiere administrar inmunoterapia para profilaxis primaria de asma.
No se sugiere hacer cambios en la dieta del paciente con asma. Los niños con asma deben recibir una dieta balanceada semejante a la que ingieren los niños sin asma.
No se recomienda el uso de probióticos para el manejo del asma.
Se recomienda la reducción de peso en pacientes obesos con asma, para mejorar su estado general de salud y mejorar el nivel de control de su enfermedad.
Se recomienda:
No se recomienda la homeopatía como parte del tratamiento del asma.
No se recomienda el uso rutinario de acupuntura en niños con diagnóstico de asma.
No se recomiendan las hierbas y plantas chinas para el tratamiento del asma
Se recomienda considerar la técnica Buteyko para ayudar a los pacientes a controlar los síntomas de asma.
No se recomienda el uso de hipnosis o de terapias de relajación en forma rutinaria para el manejo del asma en niños.
La relajación muscular puede beneficiar la función muscular.
Se recomienda intentar alcanzar el control del asma a largo plazo con la menor cantidad de medicación y con mínimo riesgo de efectos secundarios.
Enfoque del escalonamiento terapeutico
Buscar un equilibrio entre los objetivos del manejo de la enfermedad y los potenciales efectos secundarios derivados de la administración de medicamentos necesarios para obtener el control total del asma.
Enfoque del escalonamiento terapeutico
Antes de iniciar un nuevo medicamento el médico debe estar seguro de que el paciente tiene buena adherencia al tratamiento, adecuada técnica inhalatoria y eliminar factores precipitantes.
Se recomienda administrar un agonista beta-2 de acción corta como terapia de rescate para mejorar los síntomas agudos de asma.en > 12 años
Se recomienda administrar un agonista beta-2 de acción corta como terapia de rescate para mejorar los síntomas agudos de asma.en niños de 5 a 12 años
Se recomienda administrar un agonista beta-2 de acción corta como terapia de rescate para mejorar los síntomas agudos de asma.en < 5 años
Frecuencia de las dosis de los agonistas beta-2 de acción corta
Se sugiere en aquellos niños que requieren beta-2 de acción corta en forma regular, revisar el tratamiento y administrar terapia de control.`
Se recomienda administrar terapia de control en niños de 0 a 4 años cuando:
Se recomienda administrar terapia de control en niños de 5 a 12 años cuando presentan asma persistente, independiente del grado de gravedad.
Selección del tratamiento de control
Se recomienda usar los corticosteroides inhalados como medicamentos de control de primera línea para alcanzar los objetivos del tratamiento del asma en pacientes pediátricos de todas las edades.
Se recomienda el uso de los corticosteroides inhalados en niños de todas las edades, incluyendo los menores de 5 años, cuando:
Se recomienda el uso de corticoesteroides inhalados en niños de 5 a 12 años que han presentado una crisis de asma en el último año.
Se recomienda el uso de corticoesteroides inhalados en niños mayores de 12 años que han presentado una crisis de asma en el último año.
Corticosteroides inhalados
Ante la evidencia de una eficacia comparativa similar entre los diferentes corticoesteroides inhalados, un perfil de seguridad aceptable del dipropionato de beclometasona, y un costo por año de vida ajustado por calidad (AVAC) adicional muy elevado al elegir el propionato de fluticasona en lugar del dipropionato de beclometasona, se recomienda utilizar este último como esteroide inhalado de elección para el tratamiento de los pacientes pediátricos con asma persistente.
Se sugiere iniciar el tratamiento con corticosteroides inhalados a la dosis apropiada para el nivel de gravedad de la enfermedad.
Se sigiere una dosis de inicio de 200 µg/día de beclometasona para la mayoría de niños.
Dosificacion de corticosteroides inhalados en niños
Dipropionato de beclometasona
Dosis bajas (µg):
100-200
Dosis intermedias (µg):
>200 a 400
Dosis altas (µg)
>400
Budesonida
Dosis bajas (µg):
100-200
Dosis intermedias (µg):
>200 a 400
Dosis altas (µg)
>400
Fluticasona
Dosis bajas (µg):
100-200
Dosis intermedias (µg):
>200 a 500
Dosis altas (µg)
>500
Ciclesonida
Dosis bajas (µg):
80-160
Dosis intermedias (µg):
>160 a 320
Dosis altas (µg)
>320
Mometasona
Dosis bajas (µg):
100-200
Dosis intermedias (µg):
>200 a 400
Dosis altas (µg)
>400
Se recomienda iniciar la administración de todos los corticosteroides inhalados dos veces al día, excepto la ciclesonida, la cual se puede administrar una sola vez al día, y la budesonida, la cual se puede administrar una o dos veces al día de acuerdo a la gravedad de su enfermedad y al grado de cumplimiento del tratamiento.
Se recomienda considerar continuar la administración de corticosteroides inhalados una vez al día, a la dosis total, en pacientes que logran un buen control de la enfermedad o que tienen asma leve.
Recomendaciones que deben hacerse a los pacientes que requieren tratamiento con dosis altas de esteroides inhalados
Efectos secundarios derivados del uso de corticoesteroides inhalados
Se sugiere realizar control de crecimiento (percentil de peso y talla) al menos una vez al año en niños con asma que reciben corticosteroides inhalados a dosis altas.
Se sugiere utilizar las dosis de corticosteroides inhalados más bajas con las que se mantenga un adecuado control del asma
A los niños a quienes se les administran dosis iguales o mayores de 800 µg al día de beclometasona o su equivalente, se sugiere:
Se recomienda utilizar los antileucotrienos como tratamiento alternativo para el asma leve persistente.
Se recomienda considerar los antileucotrienos para el tratamiento de preescolares con episodios episódicos de sibilancias por virus.
Se sugiere administrar antileucotrienos como terapia alternativa de control en niños menores de 5 años que no pueden recibir corticosteroides inhalados, independiente de la positividad o no del índice predictivo de asma.
No se sugiere utilizar los agonistas beta-2 agonistas de acción prolongada como monoterapia para el control del asma persistente. Cuando se decide utilizarlos porque el tratamiento con corticoesteroides inhalados no ha controlado adecuadamente el asma, se deben utilizar siempre en combinación con estos.
Se sugiere considerar el uso de beta-2 agonistas de acción prolongada exclusivamente en aquellos niños mayores de 5 años que ya estén en tratamiento con corticosteroides inhalados a dosis moderadas y que no hayan obtenido un buen nivel de control del asma.
Se sugiere utilizar siempre la combinación de corticosteroide y beta-2 agonista de acción prolongada inhalados en un solo dispositivo para garantizar que el beta-2 agonista de acción prolongada no se administre sin el corticosteroide inhalado y para mejorar el cumplimiento del tratamiento con inhaladores.
En mayores de 5 años, se recomienda aumentar la dosis de esteroides inhalados a dosis intermedias en pacientes con un control inadecuado de asma con tratamiento con dosis bajas de estos medicamentos, antes de adicionar un segundo medicamento controlador (agonista beta-2 de acción prolongada o antileucotrieno).
Las recomendaciones para cada una de las siguientes tres situaciones que se pueden presentar son las siguientes:
Se recomienda continuar con la misma dosis de esteroides inhalados en los pacientes que presentan buena respuesta y adecuado control del asma.
Se recomienda adicionar un segundo medicamento controlador en los pacientes que se beneficien con el aumento de la dosis de corticoesteroodes inhalados, pero aún persisten con una inadecuado control del asma. El segundo medicamento controlador de elección en mayores de 5 años y en adultos son los beta-2 agonistas de acción prolongada.
Se sugiere considerar pruebas secuenciales de terapia adicional como antileucotrienos o teofilina en pacientes que persisten con control inadecuado.
En menores de 5 años, se recomienda administrar antileucotrienos como segundo medicamento controlador en pacientes menores de 5 años con inadecuado control de asma con el adecado uso de corticoesteroodes a dosis intermedias.
Se sugiere hacer un tratamiento de prueba con un medicamento adicional en niños mayores de 5 años con control inadecuado del asma con dosis intermedias de corticosteroides inhalados más un beta-2 agonista de acción prolongada, pero suspender este medicamento adicional si no es efectivo (o disminuir la dosis del corticoesteroide inhalado a la dosis previa en caso en que haya aumentado su dosis).
Se sugiere remitir al médico especialista (neumólogo pediatra) a los niños que alcancen este nivel.
Se sugiere realizar una prueba terapéutica con esteroides inhalados a dosis altas antes de pasar al siguiente escalón de tratamiento en niños de todas las edades que alcancen este nivel y que estén bajo cuidado de un médico especialista (neumólogo pediatra)
Se sugiere administrar un corticosteroide sistémico en tabletas o jarabe a la dosis más baja posible para alcanzar el control, en forma regular a largo plazo en niños sin un adecudo control del asma con dosis altas de corticosteroides inhalados asociado a un beta-2 agonista de acción prolongada, antileucotrienos o teofilina.
Se recomienda considerar la administración de omalizumab como terapia adicional a la terapia combinada en niños mayores de 6 años y adultos que tienen alergia (pruebas cutáneas positivas e IgE elevada) y asma severa persistente sin un adecuado control de su enfermedad con la combinación de dosis altas de corticosteroides inhalados y beta-2 agonistas adrenérgicos de acción prolongada.
Se sugiere administrar el omalizumab sólo en centros especializados con experiencia en la evaluación y el manejo de pacientes con asma severa y de difícil manejo.
Se sugiere valorar regularmente a los pacientes con asma persistente que están en tratamiento continuo con medicamentos co a terapia con estos medicamentos.
Se sugiere considerar la severidad del asma, el tiempo de administración de medicamentos controladores, el beneficio logrado con la administración de estos medicamentos, y las preferencias de pacientes, padres y cuidadores, al momento de decidir que medicamento controlador empezar a disminuir primero, así como la velocidad de su descenso.
Se sugiere administrar a los pacientes con asma persistente la dosis de corticoesteroides inhalados más baja posible con la cual se mantenga un adecuado control de su enfermedad.
Se sugiere individualizar la tasa y la velocidad de reducción de la dosis de corticoesteroides inhalados según la respuesta de cada paciente, pero en general, en pacientes con un adecuado control del asma se sugiere considerar disminuir del 25 al 50 % de la dosis cada 3 meses
Asma leve
Se sugiere hacer una reducción más rápida de los medicamtos controladores en pacientes con asma leve con un claro patrón estacional de aumento de sus síntomas.
Se recomienda en pacientes con asma leve persistente con adecuado control de su enfermedad con dosis bajas de corticoesteroides inhalados, a los que se decida suspenderles la administración continua de estos medicamentos, indicarles el uso de beta-2 de acción corta inhalado junto con dosis intermitentes de estos corticoesteroides inhalados como terapia de rescate cada vez que se exacerben los síntomas de asma, en lugar de indicarles sólo la administración de beta-2 de acción corta.
Terapia combinada
Se recomienda que en pacientes con asma persistente con adecuado control de su enfermedad con terapia corticoesteroides inhalados y beta-2 agonistas de acción prolongada, a los que se les planee hacer una reducción escalonada del tratamiento, primero disminuir la dosis de esteroides inhalados antes de suspender la administración del beta-2 agonista de acción prolongada.
Asma grave
Definida como asma con una o más de las siguientes características: episodio previo de asma casi fatal, hospitalización por asma en el año previo, necesidad de 3 o más clases de medicamentos para tratar el asma, necesidad frecuente de broncodilatadores, consultas repetidas a urgencias por asma en el año previo.
Se recomienda que el personal de salud que atiende pacientes asmáticos, esté alerta del mayor riesgo de morir por asma que tienen los pacientes con asma grave persistente y con uno o más de los factores mencionados en el parrafo anterior.
Asma que amenaza la vida
Asma aguda grave
Exacerbación moderada del asma
Se sugiere que el personal de salud que atiende pacientes pediátricos con crisis o exacerbaciones de asma, determine la gravedad de estas exacerbaciones mediante la valoración de la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, el grado de dificultad respiratoria, la presencia desibilancias y el estado de conciencia del paciente.
Se sugiere que a todos los pacientes pediátricos con crisis o exacerbaciones de asma, se les realicen mediciones seriadas de pulsooximetría.
Se recomienda que a los pacientes con niveles de SaO2 <90% posterior a un tratamiento inicial con broncodilat2adores se les administre un tratamiento hospitalari más intensivo, debido a que corresponden a un grupo de pacientes con una exacerbación de mayor gravedad que los que tienen SaO2 >= 90%.
Se sugiere utilizar el flujo espiratorio pico (FEP) para valorar el grado de respuesta al tratamiento de una crisis o exacerbación de asma en pacientes pediátricos que estén familiarizados con su medición, especialmente en aquellos que tengan registro revio de su mejor valor personal.
No se sugiere solicitar radiografía de tórax de rutina a todos los pacientes con crisis o exacerbaciones de asma, sino sólo en los casos en que haya enfisema subcutáneo, signos persistentes de alteración unilateral (neumotórax, atelectasia, consolidación), o asma que amenace la vida y que no esté respondiendo adecuadamente al tratamiento.
No se sugiere realizar medición rutinaria de gases arteriales en todos los pacientes con crisis o exacerbaciones de asma, sino sólo en pacientes con asma que amenace la vida y que no están respondiendo adecuadamente al tratamiento.
Se recomienda que a los niños con crisis de asma con mediciones de SpO2<90 % a nivel del mar (ó <88 % a la altura de Bogotá), reciban aporte de oxígeno para obtener mediciones de SpO2 superiores a estos valores.
Beta-2 agonistas inhalados de acción corta
Se recomienda utilizar los beta-2 agonistas inhalados de acción corta como medicamentos de primera línea para el tratamiento de las crisis o exacerbaciones de asma en todos los pacientes pediátricos.
Se recomienda administrar los beta-2 agonistas de acción corta en inhalador de dosis medida (IDM) acoplado a una cámara espaciadora a pacientes pediátricos con crisis o exacerbaciones de asma leves y moderadas.
Dosis
Se recomienda individualizar y ajustar la dosis de los beta-2 agonistas de acción corta para el tratamiento de las crisis o exacerbaciones de asma en pacientes pediátricos de acuerdo a la intensidad de estas crisis o exacerbaciones y de acuerdo a la respuesta del paciente.
Se sugiere cambiar la forma de administración de los beta-2 agonistas de acción corta en pacientes pediátricos con crisis o exacerbaciones de asma de inhalador de dosis medida (IDM) con cámara espaciadora a nebulizador, si con el primer método de administración requieren tratamiento cada hora por un período mayor a 4 a 6 horas
Se sugiere suspender la administración de beta-2 agonistas de acción prolongada en pacientes pediátricos que los están recibiendo de manera continua para el tratamiento crónico del asma, si requieren la administración de beta-2 agonistas de acción corta más frecuentemente que cada 4 horas para el tratamiento de una crisis o exacerbación de la enfermedad.
Bromuro de ipratropio
Se recomienda adicionar bromuro de ipratropio a las siguientes nebulizaciones de beta-2 agonistas de acción corta en los pacientes pediátricos con asma aguda grave que no presentan una adecuada respuesta a las nebulizaciones iniciales de beta-2 agonistas de acción corta.
Se sugiere administrar bromuro de ipratropio (250 µg mezclados con 5 mg de salbutamol en el mismo nebulizador) cada 20 a 30 minutos durante las primeras dos horas en pacientes pediátricos con crisis o exacerbaciones asmática graves, y posteriormente, según la respuesta del paciente, continuar su administración cada 4 a 6 horas, o suspenderlo.
Corticosteroides sistémicos
Se sugiere administrar prednisolona oral a dosis de 10 mg (en menores de 2 años), de 20 mg (en niños de 2 a 5 años) y de 30 a 40 mg (en niños mayores de 5 años) en las fases tempranas del tratamiento de las crisis o exacerba ciones de asma, durante 3 a 5 días.
Se sugiere administrar los corticoesteroides sistémicos por vía oral a todos los pacientes pediátricos con crisis o exacerbaciones de asma, indicando la vía parenteral en lugar de la oral unicamente en pacientes seriamente afectados o que presentan intolerancia a la vía oral.
Corticosteroides inhalados
No se sugiere reemplazar la vía oral por la inhalada a altas dosis cuando se administran corticoesteroides para tratar crisis o exacerbaciones de asma en pacientes pediátricos.
Se sugiere iniciar tratamiento con corticoesteroides inhalados como parte del manejo crónico de su enfermedad en pacientes pediátricos con asma persistente que no están siendo tratados con medicamentos controladores y que presentan crisis o exacerbaciones de su enfermedad.
No se sugiere aumentar las dosis de corticoesteroides inhalados para tratar las crisis o exacerbaciones de asma en pacientes pediátricos asmáticos que los están recibiendo como parte del manejo crónico de su enfermedadad, aunque se debe sugerir continuar su administración a las dosis adecuadas.
Antileucotrienos
No se sugiere el uso rutinario de antileucotrienos para el tratamiento de las crisis asmáticas leves en pacientes pediátricos.
No se recomienda el uso de montelukast oral para el tratamiento de crisis o exacerbaciones de asma moderadas a graves en pacientes pediátricos.
Salbutamol intravenoso
Se recomienda considerar la administración de un bolo intravenoso único de salbutamol de 15 µg/kg durante 10 minutos en los pacientes con crisis graves de asma que no presenten una adecuada respuesta a la terapia inicial en nebulizaciones.
Aminofilina intravenosa
No se recomienda la administración de aminofilina para el tratamiento de crisis o exacerbaciones de asma leves a moderadas.
Se recomienda considerar la administración de aminofilina (dosis de carga 5 mg/kg en 20 minutos, seguida de infusión continua de 1 mg/kg por hora) en pacientes con asma aguda grave o asma que amenaza la vida que no han respondido a dosis máximas de broncodilatadores y corticosteroides.
Sulfato de magnesio
Se sugiere considerar la administración de sulfato de magnesio (40 mg/kg, máximo 2 g, en infusión lenta) en pacientes con asma aguda grave que no han respondido a otros tratamientos convencionales.
No se sugiere el uso rutinario de helio, DNAsa, mucolíticos, sulfato de magnesio en nebulizaciones ni antibióticos para el tratamiento de las crisis o exacerbaciones del asma en niños.
Se sugiere dar de alta a pacientes pediátricos hospitalizados por una crisis o exacerbación de asma cuando se encuentren clínicamente estables con la administración de beta-2 agonistas de acción corta cada 3-4 horas, el FEP o el VEF sea mayor del 75 % del mejor valor personal o del pred1icho, y la SaO2 mayor del 90% (>=88% a la altura de Bogota).
Se sugiere al momento de dar de alta a pacientes pediátricos después de una crisis o exacerbación de asma, verificar los siguientes aspectos:
Broncodilatadores agonistas β-2
Se recomienda utilizar beta-2 agonistas de acción rápida en inhalador de dosis medida (IDM) acoplados a una cámara espaciadora, para tratar las crisis o exacerbaciones de asma leves a moderadas en niños menores de 2 años.
Corticosteroides sistémicos
Se recomienda el inicio precoz de esteroides sistémicos junto con beta-2 agonistas de acción corta para el tratamiento de las crisis o exacerbaciones de asma en pacientes pediátricos menores de 2 años
Bromuro de ipratropio
Se recomienda el uso de bromuro de ipratropio en combinación con beta-2 agonistas de acción corta en las fases iniciales de las crisis o exacerbaciones asmáticas graves.
Para la administración de la terapia inhalada en los pacientes pediátricos asmáticos, se sugiere:
Clasificación
Se recomienda clasificar a los niños preescolares con sibilancias recurrentes en uno de estos dos grupos:
Fenotipo e índice de predicción de asma
Para predecir la persistencia de las sibilancias en niños preescolares con sibilancias recurrentes, se recomienda utilizar el índice predictor de asma.
Se recomienda determinar el índice predictor de asma en todo niño menor de tres años con sibilancias recurrentes y clasificarlo como positivo o negativo (ver sección de diagnostico).
Preescolares con episodios de sibilancias por virus
Corticosteroides inhalados
El tratamiento permanente con dosis bajas e intermedias de corticosteroides inhalados es inefectivo en niños con episodios de sibilancias por virus y, por lo tanto, no se recomienda.
El tratamiento con dosis altas de corticosteroides inhalados en niños con episodios de sibilancias por virus tiene beneficios que no son suficientes para contrabalancear los efectos secundarios, por lo cual no se recomienda su uso rutinario durante los episodios agudos.
Corticosteroides orales
No se recomienda el uso rutinario de corticosteroides orales, iniciados por el médico o tempranamente por los padres en casa, para el tratamiento de los episodios agudos en niños con episodios de sibilancias por virus
Montelukast
Se recomienda el uso del montelukast como una opción terapéutica para el manejo de niños con episodios de sibilancias por virus, utilizado ya sea de manera continua o intermitente.
Preescolares con episodios de sibilancias por múltiples desencadenantes
Terapia de mantenimiento con costicosteroides inhalados
En preescolares con episodios de sibilancias por múltiples desencadenantes se recomienda el uso continuo de dosis bajas o intermedias de corticosteroides inhalados.
Montelukast
En preescolares con episodios de sibilancias por múltiples desencadenantes, se recomienda el uso de montelukast como una opción terapéutica, para mejorar los síntomas y reducir la necesidad de broncodilatadores y corticosteroides sistémicos.
Como parte de la evaluación clínica, se sugiere siempre indagar sobre la exposición al humo de cigarrillo y la presencia de tabaquismo.
En este contexto, se sugiere motivar a los adolescentes, padres y cuidadores a dejar de fumar, y ofrecer asesoría para suspender su uso.
Se sugiere que los profesionales de la salud pregunten sobre el uso de medicina complementaria y alternativa.
Se sugiere discutir con los adolescentes asmáticos las opciones laborales y carreras profesionales que se relacionan con síntomas respiratorios.
Con el objetivo de mejorar el cumplimiento del tratamiento, se sugiere tener en cuenta la preferencia de los adolescentes relacionada con el uso de dispositivos inhalatorios.
Se sugiere implementar destrategias para la integración del entorno escolar del adolescente asmático con los servicios de atención primaria en salud.
Se recomienda promover el apoyo médico en el ámbito escolar con el objeto de mejorar la atención.
Se recomienda el diseño e implementación de sesiones de educación individual y grupal por parte de los profesionales de la salud.
Definición y evaluación
Situación clínica en la que ya hay un diagnóstico previo de asma y en la que los síntomas de asma y las exacerbaciones persisten a pesar de tener tratamiento para el asma con dosis altas.
Se recomienda evaluar sistemáticamente a los pacientes con asma difícil para confirmar el diagnostico de asma, identificar los mecanismos de los síntomas persistentes y evaluar el cumplimiento del tratamiento.
Se recomienda que la evaluación de este tipo de pacientes sea realizada por un grupo multidisciplinario con experiencia en valorar y manejar asma de difícil manejo.
Cumplimiento deficiente del tratamiento
Ante un paciente de difícil manejo, se recomienda considerar un deficiente cumplimiento del tratamiento como posible mecanismo de la falta de mejoría.
Factores psicológicos
Se recomienda que los profesionales de la salud identifiquen la presencia de morbilidad psicológica en niños con asma de difícil manejo.
En niños con asma de difícil manejo, se recomienda realizar una evaluación psicológica del niño y de su familia.
Respiración disfuncional
Se recomienda descartar la respiración disfuncional como diagnóstico alternativo en la evaluación del asma difícil.
Alergia
Se recomienda realizar pruebas cutáneas de alergia a aquellos pacientes con asma de difícil manejo.
Objetivos de la educación en asma
Se recomienda que todos los pacientes con asma participen en los programas educativos de automanejo que se focalicenn en las necesidades del paciente y que se refuercen con un plan de acción personalizado por escrito.
Se recomienda estructurar un plan de acción escrito en conjunto con el paciente como parte de la educación.
Se recomienda que los programas de educación en asma fomenten el cumplimiento del tratamiento en los pacientes.
Se recomienda que los médicos enseñen a los pacientes y a sus familias aspectos básicos sobre el asma (especialmente, el papel de la inflamación), las habilidades para usar los medicamentos y las técnicas de autocontrol.
Recurso humano: grupos interdisciplinarios
Se recomienda que los pacientes sean educados en múltiples puntos de atención por profesionales de la salud y educadores de la salud que puedan interactuar con ellos.
Estrategias de comunicación
Se recomienda que los médicos tengan la posibilidad de participar en programas destinados a mejorar sus habilidades de comunicación con los pacientes, ya que esto favorecerá el desarrollo de las actividades educativas y mejorará la comprensión de las instrucciones y recomendaciones.
Consultas de seguimiento
Se recomienda que los médicos le asignen citas de seguimiento y control a sus pacientes de manera continua según el control del asma y en estas citas de seguimiento se promueva la comunicación abierta con el paciente y la familia.
La educación para el automanejo del asma debe involucrar al niño, a sus familiares cercanos o cuidadores y a todos los miembros del equipo de salud.
Recomendaciones generales
Se recomienda la educación en asma para lograr que los pacientes desarrollen habilidades necesarias para controlar el asma y lograr el automanejo de la enfermedad.
Se recomienda que las intervenciones en educación del asma se adapten, en lo posible, a los conocimientos y creencias subyacentes sobre la enfermedad del individuo.
Se recomienda que la educación se realice con estrategias basadas en la repetición y el refuerzo, y que comience en el momento del diagnóstico y continúe con el tratamiento y seguimiento.
Se recomienda introducir los mensajes educativos clave y negociar las acciones con los pacientes para llegar a acuerdos sobre los objetivos del tratamiento, medicamentos, cuidados y resultados posibles de obtener para alcanzar el control del asma.
Se recomienda que la educación para el automanejo del asma involucre al niño, a sus familiares cercanos o cuidadores y a todos los miembros del equipo de salud.