Dependencia de Alcohol
1.1 Durante la entrevista clínica indague específicamente por frecuencia y cantidad de consumo de alcohol en los últimos 30 días en todos los pacientes adultos que soliciten servicios de salud en atención primaria. En caso de antecedente positivo de consumo de alcohol, aplique el cuestionario AUDIT-C para identificar el consumo de riesgo (anexo 4).
1.2 En pacientes adultos con resultado positivo para consumo de riesgo en la prueba AUDIT-C (resultado > 4 puntos) aplique el cuestionario AUDIT(3) completo para identificar a los pacientes con consumo de riesgo o dependencia del alcohol (tabla 2).(véase anexo 5)
2.1 Identifique a los pacientes adultos con abuso o dependencia del alcohol que se encuentran en alto riesgo de desarrollar síndrome de abstinencia complicado para realizar observación cercana, informar sobre signos de alarma e instaurar manejo oportuno.
2.2 Los factores que deben considerarse en los pacientes mayores de 18 años con abuso o dependencia del alcohol, y que podrían indicar alto riesgo de desarrollar síndrome de abstinencia severo son:
2.3 Informe al paciente y a sus familiares y/o cuidadores, y advierta sobre la necesidad de consultar cuando se presenten signos y síntomas de alarma para el desarrollo de un síndrome de abstinencia: presencia de náuseas y vómito, temblor, sudoración, ansiedad, inquietud motora, alteraciones sensoperceptivas, cefalea y desorientación.
3.1 Tenga en cuenta que los pacientes con abuso o dependencia del alcohol están en riesgo de desarrollar encefalopatía de Wernicke. Identifique a los pacientes con abuso o dependencia del alcohol que se encuentran en alto riesgo de desarrollar encefalopatía de Wernicke para realizar observación cercana; informe sobre signos de alarma e instaure manejo oportuno.
3.2 Identifique a los pacientes con abuso o dependencia del alcohol en quienes hay sospecha o diagnóstico de desnutrición y otras enfermedades que conlleven a deficiencia en los niveles de tiamina, tales como: dieta inadecuada, enfermedades crónicas o cirugía bariátrica (cuadro 1).
3.3 Una vez identificados los pacientes con abuso o dependencia del alcohol que se encuentran en alto riesgo de desarrollar encefalopatía de Wernicke, adminístreles 200 mg de tiamina vía intramuscular diariamente, hasta completar 1 g(cincodías). En caso de que persista el factor de riesgo, considere la continuación del manejo con tiamina por vía oral (300-900 mg/día), hasta que la condición esté controlada.
4.1. Identifique a los pacientes con síndrome de abstinencia que se encuentran en alto riesgo de desarrollar delirium tremens para realizar observación cercana, informar sobre signos de alarma e instaurar manejo oportuno.
4.2 Los pacientes con síndrome de abstinencia con mayor riesgo de desarrollar delirium tremens son aquellos que presentan: historia previa de delirium tremens o convulsiones, presencia de convulsiones en el cuadro de abstinencia y frecuencia cardiaca al ingreso mayor de 100 latidos por minuto.
4.3 Informe al paciente y a sus familiares y/o cuidadores, y advierta sobre la necesidad de consultar cuando se presenten signos y síntomas de alarma para el desarrollo de un síndrome de abstinencia (que en sus casos más graves puede progresar a Delirium Tremens): presencia de náuseas y vómito, temblor, sudoración, ansiedad, inquietud motora, alteraciones sensoperceptivas, cefalea y desorientación.
5.1 Durante la entrevista clínica, indague con el paciente y/o familiares o cuidadores sobre el patrón de consumo de alcohol (frecuencia y cantidad) y su cronicidad con el fin de tener herramientas para las decisiones sobre el manejo posterior (ver recomendaciones siguientes).
5.2 En pacientes que ingresan al servicio de urgencias con intoxicación aguda por alcohol, determine el grado de intoxicación mediante la realización de un examen clínico completo (examen mental y físico). Tenga en cuenta que el examen clínico en pacientes con consumo crónico de alcohol puede no correlacionarse de manera confiable con los niveles de alcoholemia.
5.2.1 No se recomienda la realización de alcoholemia de manera rutinaria (tabla 3).
5.3 En pacientes que ingresen al servicio de urgencias con sospecha de intoxicación aguda por alcohol en el marco de casos ocupacionales o legales (heridos, abusos, maltratos, violencia de cualquier índole), solicite el nivel de alcoholemia para registro y manejo del caso.
5.4 El examen mental del paciente con intoxicación aguda por alcohol debe incluir la evaluación de apariencia, porte y actitud; orientación, atención, afecto, lenguaje, pensamiento, juicio y raciocinio; actividad motora, sensopercepción, memoria, introspección y prospección (véase anexo 8 de examen mental).
5.5 El examen físico del paciente con intoxicación aguda por alcohol debe incluir la evaluación de la presentación personal, presencia de aliento alcohólico o de olores inusuales, signos vitales, talla y peso, estado nutricional (índice de masa corporal[IMC]: peso/talla2), reflejos osteotendinosos, examen de piel y mucosas, examen de los ojos (pupilas, movimiento oculares), presencia de disartria, coordinación motora fina y gruesa, equilibrio y marcha, y signos de focalización neurológica. Busque activamente la presencia de estigmas alcohólicos y signos de desnutrición, dado que son considerados factores de riesgo para complicaciones como síndrome de abstinencia y encefalopatía de Wernicke (ver cuadros 3 y 4).
6.1 En personas mayores de 18 años con intoxicación aguda por alcohol que puedan ser manejados con hidratación por vía oral se recomienda administrar suero oral.
6.1.1 No se recomiendan agua pura, bebidas gaseosas, estimulantes, hidratantes comerciales ni bebidas energizantes.
6.2 En personas mayores de 18 años con intoxicación aguda por alcohol que presenten fiebre (temperatura mayor a 38°C), deshidratación moderada o severa, intolerancia a la vía oral, o signos compatibles con embriaguez grado dos en adelante se recomienda realizar hidratación por vía parenteral con cristaloides isotónicos.
6.3 En personas mayores de 18 años con intoxicación aguda por alcohol que ameriten observación hospitalaria (ver Algoritmo de manejo del paciente con intoxicación aguda por alcohol, anexo 2) se recomienda monitorizar el estado clínico cada cuatro horas, tomar signos vitales (presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura), realizar examen físico completo y calcular el gasto urinario(cantidad de orina eliminada por unidad de tiempo. En un adulto normal es de 0,5 a 1ml x kg x hora). No se requiere sonda vesical (control de líquidos).
6.4 En pacientes que presenten estupor, signos de focalización neurológica o compromiso hemodinámico inicie hidratación vía parenteral con cristaloides isotónicos y considere remisión a una institución de mayor nivel de complejidad.
6.5 En pacientes mayores de 18 años con intoxicación aguda por alcohol no se recomienda la toma rutinaria de electrolitos.
6.5.1 Considere solicitar niveles de sodio y potasio en pacientes con deshidratación severa o múltiples episodios de emesis, y niveles de magnesio en pacientes con antecedente de arritmia cardiaca o consumo crónico de alcohol. La reposición de electrolitos solo debe considerarse cuando se confirme una alteración a través de exámenes de laboratorio.
6.6 En personas mayores de 18 años con intoxicación aguda por alcohol no se recomienda el lavado gástrico.
6.7 No se recomienda administrar carbón activado de manera rutinaria, excepto en pacientes en los que se sospeche o se conozca intoxicación medicamentosa asociada.
6.8 En personas mayores de 18 años con intoxicación aguda por alcohol se recomienda el uso de medicamentos como analgésicos, antieméticos y protectores de la mucosa gástrica solo cuando los síntomas lo ameriten.
6.9 En personas mayores de 18 años con intoxicación aguda por alcohol no se recomienda el uso de diuréticos.
6.10 Adicional a las medidas de soporte (observación, hidratación y tratamiento sintomático) no se recomienda en el paciente con intoxicación aguda el uso de neurolépticos de manera rutinaria.
6.11 No se recomienda la solicitud de rutina de neuroimágenes en pacientes con intoxicación aguda por alcohol
6.12 Considere la necesidad de tomar una TAC (tomografía axial computarizada) cerebral en pacientes con un cuadro de intoxicación aguda por alcohol ante la presencia de examen neurológico con signos de focalización o antecedente de trauma; en dichos casos, considere la remisión del paciente para manejo en una institución de mayor complejidad.
7.1 No se recomienda el uso rutinario de vitamina B12 ni ácido fólico en pacientes adultos con abuso o dependencia del alcohol sin que se haya documentado la presencia de anemia megaloblástica o se documenten niveles bajos de vitamina B12 y ácido fólico en sangre.
8.1 En personas mayores de 18 años con síndrome de abstinencia alcohólica, utilice la escala CIWA-Ar (11) (anexo 7) como herramienta de ayuda al juicio clínico para clasificar la severidad de la abstinencia a partir de los síntomas e identificar la necesidad de iniciar tratamiento farmacológico (tabla 4).
8.2 Considere tratamiento ambulatorio si:
Nota: Entre los factores de riesgo descritos para la aparición de delirium tremens están: antecedente de convulsiones o delirium tremens, presencia de convulsiones en el síndrome de abstinencia y frecuencia cardiaca mayor de 100 latidos/minuto al ingreso del paciente.
8.3 En caso de no contar con la información suficiente para tomar la decisión sobre el manejo intrahospitalario o ambulatorio (antecedentes, enfermedades concomitantes, red de apoyo, etc.), se recomienda mantener al paciente en observación hasta completar los datos de la historia clínica.
8.4 Considere manejo farmacológico con benzodiacepinas (ambulatorio o intrahospitalario) en pacientescon puntajes mayores de 8 en la escala CIWA-Ar (abstinencia moderada o severa) o con factores de riesgo para desarrollo de delirium tremens (tabla 5).
8.5 En pacientes adultos con síndrome de abstinencia alcohólica administre benzodiacepinas para el control de síntomas y la prevención de complicaciones, como convulsiones alcohólicas. Utilice clonazepam, lorazepam o diazepam en las dosis sugeridas (dosis habituales), según el puntaje en la escala de CIWA-Ar (tabla 6).
8.6 Ante la ausencia de evidencia sobre diferencias en la efectividad y seguridad entrebenzodiacepinas para el control de síntomas del síndrome de abstinencia, se sugiere utilizar la benzodiacepina que se encuentre disponible, que se considere más conveniente o que tenga el menor costo localmente entre las siguientes opciones: lorazepam, clonazepam o diazepam. No se recomienda utilizar el tratamiento con benzodiacepinas por más de ocho días.Con un puntaje de CIWA-Ar mayor de 15 se recomienda iniciar tratamiento con dosis máxima (tabla 6). En pacientes con insuficiencia hepática y pacientes ancianos se recomienda usar benzodiacepinas de vida media corta o intermedia como lorazepam.
8.7 No se recomienda la utilización de medicamentos adicionales al manejo con benzodiacepinas de manera rutinaria en pacientes con síndrome de abtinencia alcohólica sin comorbilidad asociada
8.8 Se recomienda la discontinuación gradual del tratamiento con benzodiacepinas en el síndrome de abstinencia. Considere una reducción entre el 20% y el 30% de la dosis cada día, excepto en pacientes con compromiso más severo, en los que debe hacerse una discontinuación más lenta (entre el 10% y el 20% de la dosis por día).
8.9 Se recomienda en pacientes con manejo intrahospitalario para el síndrome de abstinencia, realizar mediciones con la escala CIWA-Ar cada ocho horas (tres veces), para verificar que el puntaje se mantenga en el mismo nivel o disminuya.
8.10 Se recomienda remitir para manejo en una institución de alta complejidad de atención a cualquier paciente con síndrome de abstinencia en el que en evaluaciones sucesivas se documente un aumento en el puntaje de la escala CIWA-Ar, se presenten convulsiones, se sospeche o se diagnostique delirium tremens, encefalopatía de Wernicke, síndrome de Korsakoff, alucinosis alcohólica u otras comorbilidades físicas o mentales que comprometan el estado hemodinámico, neurológico o mental del paciente.
8.11 Para manejo ambulatorio, informe al paciente y cuidadores los siguientes signos de alarma para presentar síndrome de abstinencia complicado: temblor, sudoración, diarrea, náuseas constantes y vómitos, intolerancia a la vía oral, alteraciones del estado de conciencia o inconciencia, convulsiones, alteraciones sensoperceptivas (alucinaciones) o dolor de cabeza. En estos casos, recomiende la consulta inmediata.
8.12 Se debe asegurar que todo paciente con síndrome de abstinencia manejado ambulatoriamente pueda ser valorado entre el tercer y el séptimo día posterior al alta del servicio de urgencias.
8.13 Todos los pacientes que ingresen al sistema hospitalario (en servicio de urgencias o en hospitalización) por un síndrome de abstinencia de cualquier grado de severidad deben ser evaluados con la herramienta AUDIT una vez lo permita el estado clínico, para determinar el patrón de consumo, abuso o dependencia, y manejar el caso adecuadamente (véanse recomendaciones del Aspecto 4).
8.14 En la fase inicial de tratamiento de pacientes mayores de 18 años con abuso o dependencia del alcohol y síndrome de abstinencia, se recomienda la administración de tiamina por vía intramuscular en dosis de 200mg (2cc) diarios durante cinco días.
8.15 En pacientes con sospecha o diagnóstico de encefalopatía de Wernicke se debe realizar remisión a un nivel de mayor complejidad.Mientras se hace efectivo el traslado, se recomienda la administración de tiamina por vía intravenosa en dosis de 300 mg cada ocho horas (mezclar en buretrol 3 cc de tiamina en 100 cc de solución salina normal, y pasar en una hora).
8.16 No se recomienda la solicitud de rutina de neuroimágenes en pacientes con síndrome de abstinencia por alcohol.
8.17 Considere la necesidad de tomar una resonancia nuclear magnética cerebral(RNM cerebral) en un paciente adulto con síndrome de abstinencia alcohólica ante la presencia de encefalopatía de Wernicke o síndrome de Korsakoff, un puntaje en la escala CIWA-Ar mayor a 15 sin cambios o aumento en evaluaciones sucesivas a pesar de manejo adecuado, presencia de convulsión, o examen neurológico anormal. En estos casos, el paciente debe ser manejado en una institución hospitalaria de alta complejidad.
9.1En pacientes adultos en los que se documente consumo de riesgo o dependencia del alcohol, se recomienda la intervención breve o entrevista motivacional en cualquier nivel de atención como parte del manejo inicial. La intervención debe contener elementos fundamentales de entrevista motivacional.
Administre esta intervención a todos los pacientes que, por medio del cuestionario AUDIThayan sido identificados como pacientes con consumo de riesgo o con dependencia del alcohol (véase anexo 6, entrevista breve motivacional).
9.2 Se recomienda como primera línea de elección para el tratamiento del abuso o dependencia del alcohol, las intervenciones no farmacológicas o de características psicoterapéuticas, para generar cambios en el patrón de consumo y prevenir recaídas.
9.3 Una vez sea identificado un paciente con dependencia del alcohol (puntajeAUDIT ≥20), garantice la remisión a especialista para el manejo con una de las siguientes terapias no farmacológicas: terapia con enfoque cognitivo-conductual individual o grupal, terapias relacionadas con redes de apoyo y entorno, terapia de pareja, terapia de familia, técnicas motivacionales o programa de 12 pasos (modelo de autoayuda que constituye los principios y prácticas utilizados en AA (alcohólico anónimos) y NA (narcóticos anónimos) para vivir en sobriedad).
9.4 Informe a los pacientes con consumo de riesgo (puntaje AUDIT en hombres de 8 a 19 y en mujeres de 6 a 19) sobre la existencia de terapias con enfoque psicoterapéutico individuales o grupales que pueden ser efectivas para lograr un cambio en el patrón de consumo y/o abstinencia, y concerte con él la posibilidad de remisión para manejo por especialista.
10.1 Se deben considerar las siguientes intervenciones farmacológicas para prevenir recaídas en pacientes con dependencia del alcohol después de lograr abstinencia. Una vez sea identificado un paciente con dependencia del alcohol, en cualquier escenario de atención, garantice la remisión a especialista para manejo:
Para las personas con dependencia del alcohol, puede considerarse la administración de naltrexona o acamprosato por vía oral, en combinación con terapias psicoterapéuticas o psicosociales (terapias individuales, grupales o de pareja) enfocadas específicamente en los problemas relacionados con el consumo de alcohol.
Como segunda línea de tratamiento farmacológico, puede considerarse el uso de disulfiram en pacientes con contraindicaciones para el manejo con naltrexona o acamprosato.
10.2 No se recomienda el uso de gamma-hidroxibutirato(GHB) para el manejo de pacientes con abuso o dependencia del alcohol.
10.3 No se recomienda el uso de benzodiacepinas para el tratamiento de la dependencia del alcohol más allá de su uso para la asistencia de la abstinencia programada o no programada. No se recomienda el uso de antidepresivos ni anticonvulsivantes para el manejo de pacientes con dependencia del alcohol sin comorbilidades.