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Asfixia Perinatal

Recién nacido con asfixia perinatal
Tópico 1. Sospecha y diagnóstico de Asfixia Perinatal

¿De qué manera se clasifica al recién nacido de acuerdo con el riesgo de presentar asfixia perinatal (AP)?

Se identificó un estudio (Martínez-Biarge, 2012) de cohorte histórica que examinó exposiciones anteparto y eventos intraparto y su asociación con factores de riesgo para asfixia perinatal moderada a severa capaz de producir encefalopatía hipóxico-isquémica o muerte. El estudio clasificó a los recién nacidos en 3 grupos: a) recién nacidos a término que presentaron “eventos centinela” intraparto: abrupcio de placenta, prolapso de cordón, ruptura uterina o embolia de líquido amniótico, en quienes la mortalidad neonatal es del 6% y la incidencia de encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) es 10%, b) los que presentan estado fetal no tranquilizador (non-reassuring fetal status, anteriormente conocido como “fetal distress” o sufrimiento fetal), con mortalidad neonatal del 0.3% e incidencia de EHI del 2.5% y c) los recién nacidos sin eventos centinela y con un estado fetal tranquilizador, en quienes en la muestra examinada no se documentó mortalidad neonatal ni EHI.

De acuerdo al riesgo de presentar AP, cuál de las siguientes estrategias de manejo post-natal es la de mayor utilidad (identificación y tratamiento oportuno del niño asfixiado la intervención innecesaria en los niños sin AP minimizando los falsos positivos para asfixia y por tanto la intervención innecesaria y la iatrogenia): a) Observación clínica (24 horas) al lado de la madre, b) hospitalización para observación clínica (24 horas, separación de la madre), c) tomar gases arteriales de cordón umbilical y decidir según pH arterial (>=7 salida, <7 hospitalización y manejo inicial de AP), d) Gases arteriales de cordón y en caso de pH>=7, medición de lactato en sangre de cordón para descartar acidosis sin academia, y si lactato está elevado, hospitalizar y dar manejo inicial de AP, e) medición de lactato en sangre de cordón, si el lactato está elevado, hospitalizar y dar manejo inicial de AP y f) hospitalizar e iniciar manejo de AP en todo recién nacido a término con sospecha de AP.

Se utilizó un modelo formal de decisiones (árbol de decisiones) que evaluó la utilidad de las 6 alternativas de manejo en recién nacidos con sospecha de AP. Los recién nacidos sin factores de riesgo y con una adaptación neonatal espontánea (transición inmediata a la vida extrauterina normal), los recién nacidos con exposición a un evento centinela intraparto y los recién nacidos con necesidad de reanimación vigorosa (apoyo ventilatorio por más de 60 segundos, masaje cardiaco, necesidad de administración de medicamentos durante la reanimación) se excluyeron, dado que en el primer caso el riesgo de AP es mínimo y en los otros casos el riesgo de AP es lo suficientemente elevado como para iniciar manejo. El análisis de decisiones contempló a los sujetos con riesgos entre estas dos situaciones: a) niños con estado fetal no tranquilizador, pero con adaptación espontánea y b) niños sin evidencia de factores de riesgo ante o intraparto pero con transición neonatal inmediata inadecuada que requiere reanimación no vigorosa o que presentan APGAR menor de 7 a los 5 minutos.

Se hicieron revisiones sistemáticas de la literatura para estimar las características operativas para identificación de niños con AP moderada a severa de la observación clínica, los gases de cordón, el lactato de cordón y se estimó la proporción de incidencia de morbilidad, mortalidad y secuelas en los casos de AP moderada y severa tanto con identificación y manejo oportuno como con identificación tardía. Los expertos de contenido asignaron preferencias (0 a 100) a los diferentes desenlaces y se estimó la utilidad (preferencia ponderada por la probabilidad de ocurrencia) de cada alternativa en situaciones de riesgo moderado y alto de AP.

El análisis de decisiones identificó como la alternativa con mayor utilidad para los recién nacidos a la alternativa c: tomar gases arteriales de cordón umbilical y decidir según pH arterial (>=7 salida, < 7 hospitalización y manejo inicial de AP).

Calidad de la evidencia: No aplica. La decisión es robusta (no cambia) cuando se examina el efecto de la incertidumbre en las estimaciones de riesgo y habilidad discriminativa de pH en sangre de cordón y de niveles sanguíneos de acido láctico (análisis de sensibilidad).

Recomendación fuerte a favor

1.A. En los recién nacidos a término con sospecha de AP dada por estado fetal no tranquilizador o por transición inadecuada a la vida extrauterina (necesidad de reanimación no vigorosa o Apgar <7 a los 5 minutos) se recomienda medir el pH en sangre arterial de cordón umbilical. Si el pH es >=7, el recién nacido debe mantenerse al lado de su madre y estará sujeto a los criterios de egreso hospitalario habituales. Si el pH es <7 el niño debe hospitalizarse e iniciar manejo de AP (ver recomendaciones específicas más adelante). Esta recomendación busca identificar oportunamente a la mayoría de los recién nacidos con AP que se benefician de un manejo temprano y minimizar la hospitalización innecesaria, la separación de la madre, y los riesgos nosocomiales en niños sin AP.

Recomendación fuerte en contra

1.B. En los recién nacidos a término con sospecha de AP dada por estado fetal no tranquilizador o por transición inadecuada a la vida extrauterina (necesidad de reanimación no vigorosa o Apgar <7 a los 5 minutos) se recomienda NO medir rutinariamente niveles de ácido láctico en sangre arterial de cordón umbilical solos o en conjunto con el examen de gases arteriales en sangre de cordón, ya que su uso no tiene mayor utilidad (verdaderos positivos para AP oportunamente identificados minimizando la proporción de falsos positivos) que la medición del pH en sangre arterial de cordón umbilical, el costo del examen es mayor y su disponibilidad es menor que la de la gasimetría arterial.

Punto de buena práctica clínica

2. Se debe tener y usar un protocolo estandarizado para la toma, manejo y procesamiento de la muestra de sangre de cordón umbilical.

A continuación se anexa la siguiente descripción de los principales aspectos técnicos para toma de gases del cordón umbilical, que puede usarse como guía para desarrollar e implementar protocolos de toma de muestra de gases arteriales ante la sospecha de AP en el recién nacido.

Las muestras se deben tomar de la arteria umbilical del segmento entre las dos pinzas del lado al recién nacido que refleja su estado ácido básico. Es importante realizar el aislamiento de los vasos umbilicales mediante el triple pinzamiento del cordón para poder interpretar adecuadamente los hallazgos en las muestras sanguíneas.

Es bien sabido que existen dificultades para la identificación de las arterias en el cordón doblemente pinzado y es por este motivo que se sugiere tomar las 2 muestras para asegurar el análisis de la sangre arterial que tiene grandes diferencias en valores (0.02 a 0.49 para el pH) con respecto a la sangre venosa del cordón umbilical.

Se ha observado que los valores de pH, bicarbonato calculado, base exceso, PaO2 y PCO2 se mantienen estables hasta los 60 minutos en el segmento de cordón umbilical pinzado y cortado. Posterior a este tiempo las variaciones son importantes y no se recomienda tomar las muestras.

Las muestras pueden ser mantenidas a temperatura ambiente por 1 hora sin alterar los resultados

La recomendación para preheparinizar la jeringa para la toma de los gases es tomar una pequeña cantidad de heparina en la jeringa, halar el émbolo y agitar la jeringa “lavarla” para posteriormente oprimir nuevamente el émbolo hasta vaciar nuevamente la jeringa

¿En recién nacidos con sospecha de asfixia perinatal, cuál es la habilidad discriminativa de la ecografía transfontanelar, para el diagnóstico de compromiso neurológico por asfixia perinatal en la primera semana de vida?

La mayoría de los estudios identificados es anterior a la década del 2000. Sólo un estudio (Babcock, 1983) ofrece suficiente información como para calcular características operativas de la ultrasonografía obtenida antes y después de la primera semana de vida, para detectar encefalopatía hipóxico-isquémica capaz de producir secuelas detectables a los 4 meses de edad (parálisis cerebral o retraso del desarrollo psicomotor). La sensibilidad de la ecografía transfontanelar temprana es 46% y la especificidad 100%, pero estos estimados son basados en una muestra muy pequeña (27 neonatos).

Recomendación debil en contra

3.A. En recién nacidos a término con sospecha de asfixia perinatal sugerimos NO realizar la toma de ecografía transfontanelar en la primera semana de vida para el diagnóstico de compromiso neurológico por asfixia

Punto de buena práctica clínica

3.B. En los pacientes con AP moderada a severa, candidatos a terapia con hipotermia se debe realizar una ecografía transfontanelar como parte de la evaluación previa, ya que la presencia de hemorragias intracranenanas puede ser una contraindicación para hipotermia (ver recomendaciones sobre tratamiento, más adelante).

¿En los recién nacidos con sospecha de compromiso cardiovascular secundario a asfixia perinatal, cuál es la habilidad discriminativa de la troponina T comparada con el ecocardiograma para el diagnóstico de lesión cardíaca?

Hay estudios observacionales que muestran que en promedio, la troponina T es más elevada en recién nacidos con evidencia de AP que en los no afectados, pero no permiten calcular las características operativas. Tampoco se logró identificar valores asociados a riesgo o a presentación de disfunción miocárdica secundaria a AP. Adicionalmente, sin importar si hay valores de troponina T elevados, el manejo de la disfunción miocárdica sólo se realiza si hay evidencia clínica.

Recomendación fuerte en contra

4. En recién nacidos a término con sospecha de compromiso cardiaco secundario a asfixia perinatal se recomienda NO realizar mediciones de troponina T para el diagnóstico de lesión miocárdica por asfixia porque no hay estudios que permitan estimar su habilidad discriminativa y adicionalmente el manejo del niño se decide independientemente de los resultados de la medición de troponina T.

¿En los recién nacidos con sospecha de compromiso cardiovascular secundario a asfixia perinatal, cuál es la habilidad discriminativa de la CKMB comparada con el ecocardiograma para el diagnóstico de lesión cardíaca?

De forma similar a la pregunta anterior, hay estudios observacionales que comparan niveles de CPK-MB en niños con y sin AP pero no permiten calcular habilidad discriminativa. Se identificó un estudio de casos de AP y controles a término sanos (Rajakumar, 2008) que reporta sensibilidades y especificidades comparativas entre Troponina T y CPK-MB según el cual la troponina tiene mayor sensibilidad (97.3% v. 75.7%) y especificidad (82.6% vs. 56.5) que CPK-MB. Este estudio tiene un claro sesgo de espectro (“casos y controles”), no reporta información sobre puntos de corte de las enzimas cardíacas, ni sobre los datos que permitan verificar los cálculos de las características operativas y sus IC95%. Adicionalmente, el manejo de la disfunción miocárdica en niño con AP sólo se realiza si hay evidencia clínica, independientemente de los resultados de enzimas cardíacas.

Recomendación fuerte en contra

5. En recién nacidos a término con sospecha de compromiso cardiaco secundario a asfixia perinatal se recomienda NO realizar mediciones de CPK-MB para el diagnóstico de lesión miocárdica por AP porque no hay estudios que permitan estimar su habilidad discriminativa y adicionalmente el manejo del niño se decide independientemente de los resultados de la medición de enzimas cardíacas.

¿Cómo debe ser el seguimiento para vigilancia y detección oportuna de complicaciones agudas de AP, principalmente falla multisistémica secundaria, en los recién nacidos a término con sospecha de AP, definidos como a) Recién nacidos con factores de riesgo prenatales para asfixia perinatal pero con adaptación neonatal espontánea y b) Recién nacidos sin factores de riesgo prenatales pero con trastorno adaptativo que requiere reanimación no vigorosa, para disminuir mortalidad y secuelas y evitar hospitalización prolongada y tratamientos innecesarios?

No se encontró evidencia empírica de buena calidad que evaluara de forma no sesgada la utilidad de la tamización o la monitorización con estudios paraclínicos de recién nacidos a término con sospecha de AP. De los 619 artículos identificados se preseleccionaron 33 que parecían ser relevantes; sin embargo todos los estudios evaluados se excluyeron ya que las pruebas paraclínicas realizadas se tomaron en pacientes con asfixia documentada (no con sospecha) o en pacientes con otras comorbilidades como prematuridad, y no evaluaban los desenlaces considerados como críticos o importantes. Los expertos opinan que estos niños deben ser vigilados clínicamente para detectar oportunamente alteraciones que requieran estudio adicional e intervenciones específicas (ej. asegurar perfusión renal óptima y evaluar función renal en caso de oliguria), pero no deben ser separados de sus madres ni sometidos a procedimientos invasivos (ej. Tomas de muestras de sangre) sin indicación específica.

Recomendación fuerte a favor

6.A. Se recomienda realizar observación clínica postparto por 24 horas, preferiblemente al lado de la madre, a los recién nacidos con factores de riesgo prenatales para asfixia perinatal o en recién nacidos sin factores riesgo preparto pero con trastorno adaptativo y sin evidencia clínica obvia de asfixia neonatal (incluye pH de sangre de cordón sin evidencia de acidosis).

Recomendación fuerte a favor

6.B. La observación clínica debe incluir Monitorización de signos vitales, manifestaciones clínicas sistémicas o neurológicas de trastorno de adaptación (vigilar adecuada diuresis, tolerancia a vía oral, patrón respiratorio, color y manifestaciones clínicas sugestivas de trastornos metabólicos).

Recomendación fuerte a favor

6.C. Solo se debe tomar exámenes paraclínicos si hay alteraciones en los parámetros clínicos anteriormente descritos.

Tópico 2. Manejo general del recién nacido con Asfixia Perinatal

¿Cuál es la efectividad de la hiperventilación con ventilación mecánica como parte del manejo de encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) en el manejo de los recién nacidos con asfixia perinatal, para disminuir la mortalidad en las primeras 72 horas de vida?

La búsqueda de evidencia sólo identificó una revisión narrativa (Levene 1993), sobre las distintas estrategias de manejo tanto históricas como actuales en el recién nacido con diagnóstico de asfixia perinatal. El autor sugiere el uso de la hiperventilación en el recién nacido asfixiado basándose en raciocinio fisiopatológico: En pacientes con trauma cerebral la hiperventilación ha sido empleada como estrategia de manejo para disminuir la presión intracraneal. La hiperventilación disminuye los niveles de PaCO2 induciendo vasoconstricción cerebral con la consecuente baja en el volumen sanguíneo cerebral y presión intracraneana, pero la vasoconstricción cerebral puede disminuir la perfusión en áreas isquémicas.

Sin embargo, Levene reconoce que no existen experimentos clínicos controlados y por tanto el beneficio es incierto. Adicionalmente, hay reportes de que en recién nacidos a término hiperventilados para el manejo de la hipertensión pulmonar, se presenta pérdida de la audición. En recién nacidos pretérmino se ha evidenciado asociación con leucomalaciaperiventricular cuando los valores de PaCo2 se mantienen por debajo de 25 mmHg.

En resumen, no hay evidencia de que el uso de hiperventilación en RN con diagnóstico de asfixia perinatal disminuya la mortalidad durante las primeras 72 horas de vida y por el contrario, podría causar más daño que beneficio.

Recomendación fuerte en contra

7. En recién nacidos con asfixia perinatal, se recomienda NO emplear la hiperventilación como estrategia ventilatoria para el manejo de la EHI, ya que no hay evidencia de que disminuya la mortalidad o las secuelas y si hay información que sugiere que aumenta riesgo de hipoacusia y de leucomalaciaperiventricular.

¿Cuál es la efectividad del uso profiláctico de los antagonistas de opioides (naloxona) añadido a las medidas de soporte generales (líquidos endovenosos, nada vía oral, oxígeno según necesidad), en comparación con el uso de solamente medidas de soporte generales, en el manejo de los recién nacidos con asfixia perinatal, para disminuir la mortalidad y las secuelas graves (parálisis cerebral)?

No hay evidencia de que el uso profiláctico de Naloxona en recién nacidos con diagnóstico de asfixia perinatal modifique la mortalidad y la parálisis cerebral a los 18 meses de vida.

Recomendación fuerte en contra

8. En el manejo de recién nacidos con asfixia perinatal, se recomienda NO administrar profilácticamente Naloxona para disminuir mortalidad y secuelas graves como la parálisis cerebral.

¿Cuál es la efectividad del uso profiláctico de anticonvulsivantes (Fenobarbital, Carbamazepina, Ácido Valpróico) añadido a las medidas de soporte generales (líquidos endovenosos, nada vía oral, oxígeno según necesidad), en comparación con el uso de solamente medidas de soporte generales, en el manejo de los recién nacidos con asfixia perinatal, para disminuir la mortalidad y las secuelas graves (parálisis cerebral)?

La evidencia encontrada (de moderada calidad) muestra que el uso PROFILÁCTICO de anticonvulsivantes (la mayoría de estudios se refieren a fenobarbital o a fenitoina) en recién nacidos con diagnóstico de asfixia perinatal no tiene efecto protector contra el riesgo de secuelas neurológicas, principalmente parálisis cerebral, ni disminuye la mortalidad.

Recomendación fuerte en contra

9. Se recomienda NO administrar anticonvulsivantes profilácticamente como parte del manejo de recién nacidos con asfixia perinatal ya que hay evidencia de que no disminuye ni la mortalidad ni el riesgo de parálisis cerebral.

Nota: Esta recomendación no se refiere al uso TERAPÉUTICO de anticonvulsivantes en recién nacidos con asfixia perinatal ante la presencia de crisis convulsivas.

¿Cuál es la efectividad del uso profiláctico de Alopurinol añadido a las medidas de soporte generales (líquidos endovenosos, nada vía oral, oxígeno según necesidad), en comparación con el uso de solamente medidas de soporte generales, en el manejo de los recién nacidos con asfixia perinatal, para disminuir la mortalidad y las secuelas graves (parálisis cerebral)?

La evidencia disponible es insuficiente para determinar si la administración de Alopurinol resulta beneficiosa en la prevención de parálisis cerebral en recién nacidos asfícticos.

Recomendación debil en contra

10. Se recomienda NO administrar alopurinol profilácticamente como parte del manejo de recién nacidos con asfixia perinatal ya que no hay evidencia de que afecte la mortalidad o el riesgo de parálisis cerebral.

¿Cuál es la efectividad del uso profiláctico de vitamina E añadido a las medidas de soporte generales (líquidos endovenosos, nada vía oral, oxígeno según necesidad), en comparación con el uso de solamente medidas de soporte generales, en el manejo de los recién nacidos con asfixia perinatal, para disminuir la mortalidad y las secuelas graves (parálisis cerebral)?

No se encontró evidencia comparativa que evaluara el efecto del uso profiláctico de vitamina E en recién nacidos con diagnóstico de asfixia perinatal sobre la mortalidad o las secuelas neurológicas, especialmente parálisis cerebral a los 18 meses de vida.

Recomendación fuerte en contra

11. Se recomienda NO administrar vitamina E profilácticamente como parte del manejo de recién nacidos con asfixia perinatal ya que no hay evidencia de que afecte la mortalidad o el riesgo de parálisis cerebral y la seguridad de la administración profiláctica de vitamina E en niños con AP no ha sido evaluada.

¿Cuál es la efectividad del uso profiláctico de manitol añadido a las medidas de soporte generales (líquidos endovenosos, nada vía oral, oxígeno según necesidad), en comparación con el uso de solamente medidas de soporte generales, en el manejo de los recién nacidos con asfixia perinatal, para disminuir la mortalidad en las primeras 72 horas de vida?

No se encontró evidencia comparativa que evaluara el efecto del uso profiláctico de manitol en recién nacidos con diagnóstico de asfixia perinatal sobre la mortalidad en las primeras 72 horas de vida. Tampoco hay información sobre seguridad y efectos adversos.

Recomendación fuerte en contra

12. Se recomienda NO administrar manitol profilácticamente como parte del manejo de recién nacidos con asfixia perinatal ya que no hay evidencia de que afecte la mortalidad temprana (72 horas); y la seguridad de la administración profiláctica de manitol en niños con AP no ha sido evaluada.

Tópico 3. Manejo específico del recién nacido a término con encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) secundaria a asfixia perinatal (AP)

¿Cuál es la efectividad de la hipotermia en la prevención de mortalidad y déficit motor en recién nacidos con asfixia perinatal a los 18 meses?

Hay un meta-análisis que incluye información de los 3 experimentos multicéntricos más recientes y sólidos metodológicamente, que muestra que los recién nacidos a término o cercanos al término, con asfixia perinatal moderada a severa y encefalopatía hipóxico-isquémica, que reciben tratamiento oportuno con hipotermia tienen una reducción importante en el riesgo del desenlace combinado mortalidad- déficit neurológico importante acumulado hasta los 18 meses. El efecto es modesto, pero es la única de las intervenciones evaluadas y actualmente disponibles que tiene algún efecto sobre mortalidad o secuelas en niños con AP moderada y severa. La disponibilidad de hipotermia en centros de atención neonatal en Colombia es muy limitada, y la ventana de oportunidad para inciar un tratamiento efectivo y seguro es muy estrecha, por tanto la factibilidad en el corto y mediano plazo de ofrecer hipotermia de manera oportuna a los RN con AP en Colombia es pobre, sin tener en cuenta que además afecta el gasto en salud. Hay una evaluación económica formal (ver sección 2 del documento extenso de la GAI) que sugiere que el uso de terapéutico de hipotermia en RN asfícticos a término en hospitales colombianos sería costo-efectivo (cuando se implementen los equipos para ofrecer la intervención).

Recomendación debil a favor

13.A. En recién nacidos a término con asfixia perinatal moderada o severa, se recomienda el uso de hipotermia para evitar la mortalidad y discapacidad motora a los 18 meses de vida.

Recomendación debil a favor

13.B. La institución que ofrezca tratamiento con hipotermia para AP moderada a severa, debe contar con equipos adecuados (incluyendo sistemas de monitorización), personal debidamente entrenado, y protocolos escritos rigurosos que garanticen la correcta evaluación de la elegibilidad del recién nacido asfíctico para la administración del tratamiento y la iniciación de su aplicación dentro de la ventana de tiempo en la que se ha demostrado efectividad de la intervención.

Punto de buena práctica clínica

13.C. Cualquier institución de salud sin importar el nivel de complejidad debe tener un protocolo apropiado de reanimación neonatal y personal debidamente entrenado para llevarlo acabo.